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系统性红斑狼疮(SLE)的诊治研究进展一直是风湿科医生关注的重点之一。此次美国风湿病年会中,美国约翰.霍普金斯医学院的Petri教授对此进行了综述,摘要如下: SLE的诊断 2009年,SLICC对ACR的SLE分类标准进行了修订。新标准包括11条临床表现和6条免疫学指标,另外包括肾脏活检。Petri教授提出了对于该分类标准中的一些解读: 1. 亚急性狼疮比较少见,但此类患者的皮疹光敏性非常明显。 2. 近年来癫痫发作和精神病样表现较以往少见,其它神经病变更加常见,故SLICC的分类标准中神经系统表现增加了多发性单神经炎、脊髓炎、周围神经病变以及脑炎等。 3. 抗双链DNA抗体的检测包括免疫荧光法和ELISA法,后者因方便、价廉在美国应用很广。但实践发现其特异性不理想,因此免疫学标准中对于此方法的结果要求大于正常值上限的2倍。 4. 部分患者可以只出现直接Coomb’s试验阳性而不伴有溶血性贫血,因此新标准中在溶血性贫血之外单独增加了“直接Coomb’s试验阳性而不伴溶血性贫血”这一条。 SLE的发病机制 1. 易感基因:GWAS研究已经发现了与本病相关的几乎所有基因,其中主要包括HLA-DR/DQ、STAT4、IRF5 等。 2. 免疫紊乱:主要集中在免疫复合物的发生发展、免疫信号传递的异常以及TLR/IFN1途经 的异常三方面。 3. 环境触发因素:目前已经认识到的包括紫外线、药物(尤其是紫锥菊和复方新诺明)、吸烟(可能抵消羟氯喹的治疗作用)、感染(尤其是EB病毒和巨细胞病毒等)、环境污染物包括硅、水银和杀虫剂等。 SLE的临床表现 1. 男性患者更易出现肾脏受累以及心血管疾病:男:女=2-3:1。 2. 不同的自身抗体相对应的临床表现略有不同。Sm抗体阳性的患者,更易出现蛋白尿、肾病综合征,较少出现血液系统受累;dsDNA抗体合并Ro/La抗体阳性的患者,容易出现干燥综合征的表现;dsDNA抗体合并acl/β2GP1抗体阳性的患者,容易出现血栓,较少出现蝶形红斑或者盘状红斑。 3. SLE临床表现形式: 包括慢性活动型和复发-缓解型,前者远比医生想象的要多见。研究发现只有3.4%的患者处在缓解的阶段,而平均缓解的时间仅4.9年。 SLE的治疗 1. 激素的副作用以及对患者健康的影响非常大:长期服用激素的患者,50%的器官受累是由于激素造成;每天6毫克的强地松长期服用就可以将患者罹患心血管病的风险增加5倍。因此Petri教授强烈建议尽量减少激素的剂量和应用时间。 2. 羟氯喹对于SLE的益处非常多,因此应该作为基础用药,并且监测患者的血药浓度,以利于医生了解患者服药情况并调整剂量。 3. 建议应用尿液“蛋白/肌酐”比值来监测狼疮肾炎病情变化。 4. 狼疮肾炎的治疗: (1) 应用ACEI/ARB来充分控制血压、阻止肾脏纤维化的发展。(2) 在霉酚酸酯等药物基础上加用羟氯喹来控制病情。(3) 最新研究显示,霉酚酸酯在狼疮肾炎的维持治疗方面效果优于硫唑嘌呤。 5. 对中重度SLE的治疗:(1) 利妥昔单抗:对中枢神经系统狼疮、血液系统受累的SLE以及灾难性抗磷脂综合征有一定疗效。(2) 贝利木单抗:美国食品药品管理局去年批准的治疗SLE新药。已经进行的三期临床试验发现其安全性较好,未增加感染的风险。 6. 对SLE血栓的预防:羟氯喹能将合并抗磷脂综合征的SLE患者的血栓风险降低53%,而阿司匹林没有此效果。 中枢神经系统狼疮 1.狼疮脊髓炎: Petri教授提出,狼疮脊髓炎其实是纵贯性脊髓炎,累及多个脊髓阶段,而非横贯性脊髓炎。包括灰质型和白质型。灰质型的特点:有发热、尿潴留等前驱症状,需要大剂量激素治疗。白质型的特点:临床有痉挛、反射亢进等表现,与抗磷脂抗体以及NMO抗体有关,利妥昔单抗联合激素治疗有一定疗效。 2. 认知障碍:Petri教授指出,认知障碍在SLE患者中的比例相当大,并且对患者的就业等造成严重影响。其发病机制目前认为与能通过血脑屏障的抗神经组织抗体有关,但具体的抗体不清。在动物模型证实的抗NR2抗体并不在人类SLE的认知障碍中起作用。 SLE与心血管疾病 SLE患者心血管疾病的风险是健康对照的2.66倍,然而有关他汀预防SLE患者早期动脉粥样硬化发展的“LAPS”研究结果却是失败的。研究发现阿托伐他汀并未能阻止冠脉钙化、颈动脉内膜中层厚度以及颈动脉斑块的发展,并且未能降低超敏CRP。有关Omega3的研究发现,其对血管内皮并无显著保护作用,并且增高低密度脂蛋白,因此美国食品药品管理局已经对Omega3的使用提出了警告。 展望 在酶酚酸酯的基础上联合抗B细胞、抗干扰素或者抗白介素6的治疗是可能的发展方向之一。发展羟氯喹的检测试剂盒有重要的临床价值。对SLE患者的心血管风险、疲劳以及认知障碍的进一步认识和如何干预是未来研究的重点。 |
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