肺心病顽固性水肿

e****n

男性患者,68岁患者因反复咳嗽、咯痰、喘15+年,伴心累、气紧10年,再发加重2天入院。
1.老年男性.
2.起病急,病程长,病情重.

3.临床特点:
入院前15+年，患者因受凉出现咳嗽、咳痰、喘息，痰多不易咳出，咯白色泡沫痰，晨起量多。每年达3个月以上，院外治疗诊断为"慢性支气管炎"病情常反复,一直未正规治疗,于入院前10年,患者受凉后在上述症状基础上伴心累、气紧,一般体力活动后心累、气紧更明显。夜间常端坐呼吸。上月曾因“肺气肿,肺心病”在我院治疗,经抗炎,解痉平喘等对症支持治疗后好转出院.于入院前2天，患者再次受凉后在上述症状基础上复发加重伴阵发性意识障碍，咳嗽、咳痰、痰多不易咳出，为黄色粘稠痰，晨起量多。平卧时也感呼吸困难。无潮热、盗汗、咯血、胸痛，遂入我院进一步治疗。患病以来，精神、食欲欠佳，大小便正常，睡眠欠佳。

4.入院查体：T：36.5℃  P：116次/分 R：37次/分 BP：126/74mmHg   
呈慢性痛苦病容,扶入房,半卧位.口唇干绀、眼球充血,颈静脉充盈,肝-颈静脉回流征(+),桶状胸,双侧呼吸动度及语颤减弱。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音及满肺散在哮鸣音，呼气相延长。心律120次/分,律齐,P2>A2，心音低钝、遥远，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢重度凹陷性水肿。其余无特殊。
   
5.辅助检查：
血RT：WBC15.1*109/L N79.2% HGB101g/L，随机血糖:16.8MMOL/L，尿常规：未见明显异常。心电图:窦性心动过速

初步诊断：
1.慢性支气管炎发伴肺部感染2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病4.呼吸衰竭.5.心力衰竭.呼吸衰竭6.心功能不全（III级）7.肺性脑病.8.窦性心动过速。

诊断依据：
患者因反复咳嗽、咯痰、喘15+年,伴心累、气紧10年,再发加重3天入院。每年达3个月以上。PE：呈急性痛苦病容,扶入房,半卧位.口唇干绀，双侧扁桃体无肿大，唇干绀,咽充血(++),颈静脉充盈,肝-颈静脉回流征(+),桶状胸,双侧呼吸动度及语颤减弱。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音及满肺散在哮鸣音，呼气相延长。心律116次/分,律齐,P2>A2，心音低钝、遥远，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢凹陷性水肿。其余无特殊。血RT：WBC15.1*109/L N79.2% HGB101g/L，随机血糖:16.8MMOL/L 尿常规：未见明显异常。  心电图:窦性心动过速。故诊断。

还有个问题就是一个慢性支气管炎的患者  用了氢化可的松后舌头裂开？这么处理啊？

患者入院后予以 抗感染、强心、利尿等治疗（主要用药有：头孢美唑、氨茶碱、甲强龙、**、血塞通、速尿、多巴胺、酚妥拉明、等。
三日后患者查体：p:120次每分，肺部体征 明显缓解、双下肢水肿加重、是我感觉略好转、（用利尿剂后尿多）、但是查血常规：wBC23.1*109/L  随加左氧氟沙星液0.2bid、***0.125 bid   第五天查血常规：WBC18.0*109/L 停甲强龙、多巴胺、酚妥拉明、**.

今天为第七天现在患者肺部体征与前日相比进一步好转，但是心律还是120次每分、双下肢水肿仍然存在（速尿20mg每天用  1--3日  4日没有用：因为第4天水肿缓解、第五天到今天又开始水肿，又用了速尿20mg每天 ） 。

请各位大侠指点：接下来该怎么办？怎样控制好心律、怎样消除水肿？

e****n

患者昨日晚上将氧气拔掉~拒绝吸氧！今日10am突然出现 头晕、呼吸困难、端坐呼吸 pe：p：187次/分，r：38次/分，bp：85/50  双飞满布湿鸣，双下肢重度凹陷型水肿。予以多巴胺升压等对症处理后~  ~··  血压仍然不升~~~最好转入上级医疗机构~~  ！！入ICU治疗~~~~~

t**8

病人转院了吗？
没有的话完善检查，肝功、肾功、电解质、血气分析，血糖再查

t****0

如果肾功能允许，家用ACEI,因为单纯利尿会激活RAS致水肿反复发生。

p****y

没查动脉血气分析吗？**就直接用了？
病人心律这么快，还用氨茶碱？
心衰水肿的病人，肯定要严格监测入出量，入量一定不能大于出量
随机血糖:16.8MMOL/L，没有再监测了吗？
甲强龙的使用肯定对血常规有影响
痰培养查了吗？
利尿剂是怎么使用的？
感觉这个病人的处理问题多多啊

m****a

中医上十枣汤吧！西医的对症支持治疗还需要中医的平衡疗法结合起来
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此消息发自android版爱爱医

评**览

调整抗生素，查血气，查痰，上呼吸机，不好治疗了。

三*风

血糖一定要复查，如果肺部感染没有控制，心衰很难纠正，
输液量一定要精确啊。

庞*的

抗生素肯定不敏感，患者心律那么快，酚妥拉明因慎用，因为可以加快心律

d****i

不知对于一个肺心病右心衰的病人一直使用甲强龙干什么，且血糖异常，做过干预吗，糖化血红蛋白侧没？电解质没查，如正常可加大利尿剂量，液体量不够用还用血塞通干什么？血气没查，一开始就要上无创呼吸机，问题很大啊兄弟

小****4

治疗乱啊 插尿管 绝对要记出入量，

s****n

确实问题很多：
    1、抗生素，至少得头孢三代（加酶抑制剂）+喹诺酮类或者氨基苷类，完善痰培养
    2、心动过速+顽固性心衰，用西地兰并利尿，限制液体入量，记录出入量，入量<出量
    3、完善血气检测，起码看下呼吸衰竭及酸碱失衡的程度，排除禁忌症后，权衡利弊可试用无创呼吸机，若有变，及时改有创呼吸机
    4、心律快，可用副作用小的多索茶碱哦，我觉得肺部有喘鸣，甲强龙可以用
    5、再查空腹血糖、糖化血红蛋白，若有糖尿病，可胰岛素控制，因为血糖控制不好，感染就控制不下来
    6、检测生命体征，主要是意识、呼吸、血压
         大家觉得我这个方案还可以吧，有不对的请批评指正

h****8

强心治疗没有到位!常规要查血气分析(呼衰、心衰应该是有的)。
心律过快用氨茶碱是十分危险的。

R****s

患者老年男性慢支炎病史15年余，长期反复住院，长期运用抗生素。结合现在病史。
目前诊断应该是：1、心力衰竭 心功III级2、呼吸衰竭（2型）3、慢性阻塞性肺病急性发作4、慢性肺源性心脏病5、.肺性脑病6、.窦性心动过速
对云患者急性期治疗重点：
1、控制心衰（强心、利尿、控制水、钠摄入）。
2、改善缺氧及二氧化碳潴留（吸氧低流量，或者呼吸机，没有 呼吸抑制的情况可暂不用**）。
3、控制感染（应该在痰培养出来之前予以三代头孢及奎罗同类，若是我就用头胞哌酮舒巴坦+左克了）。
4、解除支气管痉挛（运用多索茶碱更好），改善肺部血流。
5、维持血流动力学稳定。


若病人没有转院进一步检查：1、胸片2、心电图、心脏彩超3、肝肾功、电解质4、血气分析等。

m****9

是呀！需完善相关辅助检查，评估患者病情程度。

x****0

呵呵，
1，心功能三级是左心功能不全的诊断，你的诊断不合适，右心功能只评价代偿或失代偿。
2，肺心病的治疗原则是控制原发病，你的利尿剂和洋地黄用的都值得商榷。因为你没有左心功能的评价（心脏彩超，射血分数）。相反利尿剂会加重原发病的严重程度。
3，如果没有估计错，患者转院前已经肺性脑病了。
说的直白，见笑了。

x****0

1慢性阻塞性肺病急性加重期
2慢性肺源性心脏病
      2型呼吸衰竭？
      肺性脑病？
      心功能失代偿期
这样诊断更明了。

h****g

回复 1# edison


        该患者诊断没有什么异议，但还要看有没有糖尿病，这是你说的唇舌干燥的可能原因，随机血糖16，要做空腹加餐后2小时血糖、糖化血红蛋白；同时做肾功能检查，看是否有肾功障碍；目前对水肿的消除，建议用药：1、双噻+安体舒通，每日各一片；2、速尿间歇使用，可隔日或每周用一次静脉推注；3、每天静脉推注654-2 10mg；4、如心律过快，可加用比索洛尔每日1片；5、注意补钾；6、针对肺部感染，最好能做细菌培养，针对性地使用抗生素。7、强的松在水肿明显不消退时，暂时停用。根据病情变化，再做调整。（解释一下：在肾功能正常情况下，长期的利尿剂可能导致病人不敏感，用速尿后也起色不大，这时交替使用利尿剂，同时使用654-2，可减轻组织间积液，增加利尿剂的效果；比索洛尔在肺功能差时，谨慎使用，会收到较好的减慢心律、改善心功能的效果。）

h****g

唉，我以为是今年10月的事，所以发此贴，原来是去年的病例了，不知该患者现在还好吗？

与****5

洋地黄，机械通气，查血气，记出入量，控制感染

e****n

该病人已经牺牲了············