心律失常讨论

云**子 · 发表于 2012-10-15 10:23

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男性患者,83岁,体检心电图,自述有晕厥病史.

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云**子 · 发表于 2012-10-15 10:28

加一张10MV的

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云**子 · 发表于 2012-10-15 10:56

本帖最后由云的影子于 2012-10-15 16:56 编辑

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还有一张

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S****n · 发表于 2012-10-16 17:34

本帖最后由 Shanyangchen 于 2012-10-16 17:37 编辑

这组图窦性心动过缓伴显著不齐，可能存在窦停，考虑病窦-快慢综合征可能，建议做24小时动态心电图。窦性下传的QRS符合快频率依赖性右束支阻滞的心电图特征。具体解释看标注图。

云**子 · 发表于 2012-10-16 19:42

本帖最后由云的影子于 2012-10-16 19:48 编辑

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感谢山羊老师的指导。
这份图我纠结了很长时间，觉得图有点意思，发出来希望各位版主，老师们多指教。
我自己来说说对这份图的看法和纠结的地方。
心电图工作站采集2分钟，见窦缓伴显著不齐，有长P-P，怀疑窦停，但是因为逸搏QRS的出现也可能干扰窦P的出现，所以窦停诊断我打了个问号。
QRS形态比较多样，其中窦下传QRS呈CRBBB形态，还有一种形态 QRS比窦下传QRS还宽，其宽度还受频率影响，频率越快QRS越宽倾向，其终末向量与窦下传QRS形态一样，但是初始向量在下壁和侧壁导联改变，胸前导联见比较明显的正向预计波，下壁导联见负向预计波，P-R缩短，考虑合并了间歇A型预计。
另外，就是窄QRS，均以逸搏形式发生，频率在 32-33，QRS窄CRBBB的小时首先考虑了快频率依赖的 RBBB，但是从其频率看很慢，也考虑了室逸搏的可能。才能够一下几点，是否可以支持逸搏QRS为室行可能性大。
1  初始向量在部分导联改变。
仔细看其侧壁导联，窦下传的QRS有小的Q波，但是逸搏的 QRS前面没有小的Q波。预计和LBBB可以改变QRS的初始向量，RBBB不会改变QRS的初始向量，所以初始向量的改变支持室的诊断。
2  部分窄QRS前有P，P-R短，部分却没有P，如果考虑交界逆P，R-P应是固定的。
3  还有个规律就是，逸搏窄QRS前有P波的，其终末就貌似都有大小不等的r波，而逸搏窄QRS前没有P波的，其终末就显得赶紧，所以又没有这些QRS形态的变化是不同程度的室融合引起？
4  慢的频率，32-33的频率对于交界性频率是属于过缓的交界逸搏了，从频率上也比较支持室的频率。
所以综合考虑，可不可以认为窄的逸搏QRS为室性起源，其QRS变窄是因为本身下传QRS有CRBBB，而室逸搏起源在束支阻滞的同侧，所以引起室逸搏QRS的伪正常化？
期待各位老师战友们的指导。谢谢！

f**y · 发表于 2012-10-17 10:59

本帖最后由 ffzy 于 2012-10-17 11:05 编辑

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如图（上条为楼主的图1，下条为楼主的图7）：红色箭头可见P波，考虑窦P，其中V1P波后部分倒置较深的不排除房性逸搏可能，第1、2个蓝色箭头可能有P波。红箭头所示P波处其PR短且不固定，经窦或房下传可能性极小，考虑房-室分离。

窦或房下传QRS呈右束支阻滞，频率越快QRS时限越宽，间歇性A型心室预激。凡标记箭头处QRS为“正常”或不同程度“不完右”形态，那么可能性如下：1、较慢的交接性逸搏搏动脱离了右束支不应期QRS正常，当右束支传导较左束支慢0.02S不到0.04S时呈不完右图形，2、起源于右室的室性逸搏与经交接区下传（窦或房下传或交接逸搏）的融合波，前已诉及此QRS经P波下传可能性极小，因此可能的情况则为交接逸搏与室性逸搏的不同程度融合波，即或频率趋同可能性存在，如此长的趋同未免也比较少见，而交接逸搏或伴不同程度右束支阻滞倒能一元而论。第1个蓝色箭头处QRS在V1呈QS型，因为P波与QRS波重叠所致，凡是P波相对远离QRS处（包括蓝色箭头2处预期的窦P发放处）的逸搏V1起始部分均为r波。逸搏QRS侧壁没有q波，我觉得可以考虑交接逸搏伴非时相性室内差异性传导。

窦性心动过缓伴不齐；房性早搏；

交接性逸搏心律；不完全干扰性房室脱节；

二度窦房阻滞？短暂窦性停搏？

快频率依赖右束支阻滞；

间歇性A型心室预激

请指正，谢谢！

S****n · 发表于 2012-10-17 17:25

本帖最后由 Shanyangchen 于 2012-10-17 18:05 编辑

回复 5# 云的影子

不错！楼上也分析得很好，我前面忽略了有预激波部分的观察。这幅图QRS除符合快频率依赖性束支阻滞外，确实有间歇性预激，你标志的这幅图右束支阻滞形态的QRS前有预激波与无预激波的P-J间期是一样的。至于预激如何分型及是否有双旁道值得考虑，这两幅图都表现出：右束支阻滞程度小的QRS前有预激者，但V1呈S波为主，V1-V3有明显S波，下壁II导联的delta波正向，而伴右束支阻滞程度大者，V1呈RR`型，V1-V3均无S波，整个胸导联均符合A型预激心电图特征，下壁3个导联明确负向delta波；其次，一般B性预激掩盖右束支阻滞，如果右束支阻滞程度小的伴预激，预激部位在哪里？敬请搞电生理的网友能给予解释，谢谢了！再次，这几幅图好像没有f波，交接逸搏后似乎没有逆行P波。

f**y · 发表于 2012-10-17 23:00

回复 7# Shanyangchen

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谢谢谢山羊老师！

典型心室预激心电图改变是房室旁路下传心室快于正路的表现。(1) 短PR间期：PR间期代表旁路下传心室的时间。(2)QRS波群增宽：QRS波群是激动经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波， QRS初始粗钝(δ波)，是旁路预激心室的表现。δ波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差；δ波的结束示正路下传引起心室快速除极的开始；影响最大向量和终末向量。δ波结束后QRS的“正常部分”是正路和旁路同时除极心室的结果，旁路前传不仅影响初始向量，同时也可以影响最大向量和终末向量。

因本例存在右束支阻滞，而旁道位于左室，简单说来，旁道预激左室，未影响右束支阻滞时的终末除极延缓，因此左侧旁道合并右束支阻滞时预激和束支阻滞心电图特征同时显现。心室预激在不合并束支阻滞时其QRS时限取决于经旁道和经正道下传的比例，经旁道下传多则QRS宽，经正道下传多则QRS窄，那么既然本例前已诉及预激和束支阻滞心电图得以同时显现，也存在预激程度的大小。

如果一定要人为划分δ波和终末粗顿S波的话，请参看上图，可见时限最宽QRS其δ波最大，终末S波最宽（频率越快右束支阻滞程度越重），而QRS较窄的其δ波也较小（预激程度较小），2者相加就出现了QRS时限的明显不同，当然也会出现QRS波形的不同。预激程度最大时下壁导联前部明显Q波（预激波负向），后部分为右束支传导延缓的r波，预激程度小时下壁导联预激可以称为波水平位（但实则为预激程度较小，融合波）。旁道的定位以体表心电图预激程度最大时做参考，V1预激波向上-----左室，下壁δ波负向----后，I、aVL直立----定位于左室此则提示位于间隔，考虑旁道为左后间隔可能，而左后间隔旁道未合并右束支阻滞时在V1导联可能呈错综的rSr’、rsr’、或R、Rs波，移行常在V2导联，因此本例V1-3QRS综合波群的形态或者也并存这种可能因素

f**y · 发表于 2012-10-17 23:16

回复 7# Shanyangchen

当右侧旁道合并右束支阻滞时，旁道快速下传使右束支阻滞时的心室终末除极部分提前激动，束支传导阻滞的心电图表现可被掩盖，仅表现为B型预激心电图特征，因此一般说来旁道与束支阻滞同侧常由间歇性预激的心电图得以揭示。但当旁道距离结间束较远，经旁路下传心室与经正路下传心室时间差别不大，旁道并未使右束支支配的区域完全提前除极，可以表现为B型预激合并右束支阻滞的图形。

Ebstein畸形可合并B型预激伴右束支阻滞。可间歇出现B型预激，也可能会出现B型预激与右束支并存，可能的解释为Ebstein畸形患者在房化的右室与功能性右室之间可能有一传导廷缓区，若房化的右室激动来自房室旁路，而功能性右室的激动来自房室束时，则B型预激可与RBBB图形并存，心室最后除极的部分仍有可能为右束支所支配的右室。其实归根结底还是旁道未能使右束支支配的区域完全提前除极，因而右束支终末传导延缓的心电图特征得以显现。

S****n · 发表于 2012-10-18 06:18

谢谢ffzy的解释，这样说来，这幅图是否可以说有双旁道？

x****8 · 发表于 2012-10-18 11:22

2交接性逸搏心律；不完全干扰性房室脱节；3二度窦房阻滞？短暂窦性停搏？4快频率依赖右束支阻滞；5间歇性A型心室预激

谈**生 · 发表于 2012-10-18 11:47

太难了这样的图我从来没看过啊

f**y · 发表于 2012-10-18 21:15

回复 10# Shanyangchen

左后间隔旁道可能，暂时没发现有支持双旁道的心电图表现

t*g · 发表于 2012-10-19 18:08

楼主的图楼上各位分析得很具体，我谈谈我的想法，与其想得太复杂，不如简单些。换一个思路看看。

病人符合病态窦房结综合症，我把我的想法及诊断在图上标注了，文字就不写了。仅供大家参考！

f**y · 发表于 2012-10-19 22:56

谢谢冬秋老师！
   其实老师的诊断和叙述我有些没看明白。交接逸搏伴室内差传指的R波是V5-6没q 波的？究竟有没有考虑间歇性预激？
   您所指的室早其QRS的确有点与众不同，长V1导联的这种波QRS时限是最宽，这个QRS前明确的顿挫或许可以解释为室早起始除极缓慢，不过我左看右看还是看到其前貌似有P波啊，如果是室早那么是房-室分离？既然考虑间歇性预激，既然前面有房早，既然QRS起始粗顿，我觉得最简单的说法莫过于把这个波考虑为房早（完全预激）。
   差传蝉联？快频率依赖右束支阻滞？这份图右束支图形间歇出现，基本上是在35次以上出现右束支阻滞，严格说来和一般意义的快频率依赖有些不同，该患者在35次以上即出现束支阻滞，应该可以考虑束支存在病理性传导延缓了，只是频率再慢的交接逸搏确实没有束支阻滞，说明右束支的传导也因为频率有所改善，和束支的不应期有关了，尤其是慢频率的右束支阻滞程度总体还是较快频率为轻。
   不管是差传按蝉联还是间歇性右束支阻滞（快频率依赖），其间歇出现的不同程度的心室预激还是可以考虑的吧

小***1 · 发表于 2012-10-20 09:20

本帖最后由 nikkive 于 2012-10-20 09:35 编辑

当右侧旁道合并右束支阻滞时，旁道快速下传使右束支阻滞时的心室终末除极部分提前激动，束支传导阻滞的心电图表现可被掩盖，仅表现为B型预激心电图特征，因此一般说来旁道与束支阻滞同侧常由间歇性预激的心电图得以揭示。但当旁道距离结间束较远，经旁路下传心室与经正路下传心室时间差别不大，旁道并未使右束支支配的区域完全提前除极，可以表现为B型预激合并右束支阻滞的图形。

Ebstein畸形可合并B型预激伴右束支阻滞。可间歇出现B型预激，也可能会出现B型预激与右束支并存，可能的解释为Ebstein畸形患者在房化的右室与功能性右室之间可能有一传导廷缓区，若房化的右室激动来自房室旁路，而功能性右室的激动来自房室束时，则B型预激可与RBBB图形并存，心室最后除极的部分仍有可能为右束支所支配的右室。其实归根结底还是旁道未能使右束支支配的区域完全提前除极，因而右束支终末传导延缓的心电图特征得以显现。

请不要抄袭9楼重复发帖————————————nikkive

我***蛋 · 发表于 2012-10-20 11:10

很专业啊，我看不懂，还没有学到哪里啊

t*g · 发表于 2012-10-21 17:24

谢谢冬秋老师！
   其实老师的诊断和叙述我有些没看明白。交接逸搏伴室内差传指的R波是V5-6没q 波的？究竟有没有考虑间歇性预激？
   您所指的室早其QRS的确有点与众不同，长V1导联的这种波QRS时限是最宽，这个QRS前明确的顿挫或许可以解释为室早起始除极缓慢，不过我左看右看还是看到其前貌似有P波啊，如果是室早那么是房-室分离？既然考虑间歇性预激，既然前面有房早，既然QRS起始粗顿，我觉得最简单的说法莫过于把这个波考虑为房早（完全预激）。
   差传蝉联？快频率依赖右束支阻滞？这份图右束支图形间歇出现，基本上是在35次以上出现右束支阻滞，严格说来和一般意义的快频率依赖有些不同，该患者在35次以上即出现束支阻滞，应该可以考虑束支存在病理性传导延缓了，只是频率再慢的交接逸搏确实没有束支阻滞，说明右束支的传导也因为频率有所改善，和束支的不应期有关了，尤其是慢频率的右束支阻滞程度总体还是较快频率为轻。
   不管是差传按蝉联还是间歇性右束支阻滞（快频率依赖），其间歇出现的不同程度的心室预激还是可以考虑的吧
ffzy 发表于 2012-10-19 22:56

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本例怀疑病人存在病窦，长间歇后出现窄的QRS波，形态不同于正常心动周期的rSr型，考虑过缓的交界性逸搏要比室早靠谱。
所指的唯一室早，其前没有见到相关P波，QRS波宽大畸形，代偿间歇完全，不同于多数的房性早搏伴室内差传的不完全代偿间歇。
快速的三个宽QRS波，第一个可见相关的P‘波，其后的两个频率越来越快，寻找相关的P’波困难，诊断房速相对合理，如果考虑窦性心律，窦性P波何在？
正常下传的QRS波前粗顿，像是预激波，考虑间歇性预激的可能。

l****g · 发表于 2012-10-23 17:07

关于这个病例，个人的几点看法。
1 窦房结功能：患者窦房结的功能明显下降，表现为节律发放的极度不稳，在患者清醒状态下，PP长短不一，多次出现1.5 秒以上的长PP，所以诊断窦停应该没有问题。
2 房室结功能：就目前的资料看，患者只要出现窦性P波，在房室结应激条件允许的情况下，均能出现下传的呈右束支阻滞图形的QRS波群，说明患者房室结的传导功能良好；在窦性激动无法出现时，能出现频率35bpm左右的窄QRS性逸搏心律，说明其自律性只是略有下降而已（正常人房室结的自律性频率40-60bpm，随着年龄的增长，自律性会逐渐下降，83的年龄，出现35bpm的交界区频率，个人觉得自律性下降并不显著）。
3 右束支的传导功能：患者窦性下传的QRS均呈现右束支阻滞图形，部分战友认为是快频率依赖性的束支阻滞，部分认为是差传，这两者的区别主要取决于右束支的不应期是否存在病理性的延长，该患者在1.6秒以后右束支仍未能脱离不应期，说明其肯定存在病理性的右束支不应期延长，所以个人觉得应该诊断右束支阻滞。
4 房室旁路的诊断：患者频率80bpm以上时，表现出起始向量粗顿的右束支阻滞图形（QRS更宽大畸形），且伴随PR间期的缩短，但PJ间期正常，所以诊断右束支阻滞合并出现间歇性的A型预激，A型预激左侧房室旁路表现的QRS起始向量改变与右束支阻滞时表现的终末向量改变，两者并不会相互掩盖，如果单纯用频率依赖性的右束支阻滞来解释，无法解释QRS起始向量的改变。至于根据体表心电图显性预激的图形，判断房室旁路的部位，根据V1、I、aVL及下壁导联的预激波方向，目前只能大致判断位于房室环左侧偏后部位，至于是否为间隔部的旁道，由于V1导联QRS图形受到右束支阻滞的干扰，仍存在较大变数。而且对于该患者来说，房室旁路仅间歇性表现出前传功能，并无逆传功能的表现，无法形成折返环而导致心动过速的发生，只要不发生房颤、房扑等快频率的房性心律失常，根本无需射频消融的治疗，所以判断旁路的部位对患者来说意义不大。
5 关于逸搏心律性质的判断：部分战友认为患者原本存在永久性右束支阻滞，而逸搏发生时QRS却时限变窄，从而考虑逸搏的部位是来源于右束支阻滞区远端；也有战友认为患者的逸搏位置为交界区，频率较慢时（35bpm）右束支能脱离不应期而出现窄QRS，右束支阻滞仅仅表现在频率增快时。个人觉得这两个解释都有充分的理由，要进一步区别，只能再进一步行动态心电图检查，看看窦性频率在35bpm或以下时是否也能出现顺利下传的窄QRS，如果可以，则说明患者右束支阻滞是频率依赖的，逸搏点位于交界区。
6 关于Trg斑竹说的这个“室早”，仔细看，其前面还是有P波的，由于病窦的患者窦房结频率不稳定，仅根据代偿完全来判断是室早，理由不够充分，个人还是倾向于房早伴旁道前传。

F****9 · 发表于 2018-2-2 20:50

第一次见这么复杂的图

[心电图分析] 心律失常讨论

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