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[创伤] 转流性结肠造瘘在骨盆骨折合并会**损伤中的应用

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发表于 2012-10-4 15:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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会**损伤是骨盆骨折常见的合并症,文献报道合并会**损伤的骨盆骨折死亡率达5%~58%[3]。此
类损伤多为高能量创伤所致,不但骨盆损伤严重,而且伤口邻近直肠、肛管或伤及该部位,导致伤口严重等并发症危及患者生命。目前,对于累及直肠、肛管的会**损伤的处理观点较为一致,均建议行转流性结肠造瘘术[4-5],但对于未累及直肠、肛管的会**损伤是否需行转流性结肠造瘘术,目前尚无定论。Perry[6]认为,对于所有的会**(包括**及直肠)损伤均应行转流性结肠造瘘术。Faringer等[7]认为,伴有会**的损伤(Faringer I区)均需行结肠造瘘。Woods等[5]认为,造瘘能对伴有广泛软组织损伤的会**起到保护作用。彭书敏和贾伟481认为,位于直肠、**附近的伤口因距离**较近,极易造成粪便污染,且患者平卧时骶前间隙积存的液体如引流不畅可向上蔓延至腹膜后,引发感染。我们认为对于累及直肠、肛管的会**损伤或虽未累及直肠、肛管但软组织损伤广泛的会**损伤均应行转流性结肠造瘘术。

一、骨盆骨折合并会**损伤的早期急救及会嗲业丑也避堕略
    骨盆骨折合并会**损伤的急救应按照常规急救程序和损伤控制原则[10]进行。对于血流动力学稳定的患者按照常规程序进行处理。对于血流动力学不稳定的患者,首先判断骨盆骨折是否稳定,如为稳定性骨盆骨折,提示腹腔脏器出血,应急症行剖腹探查术;如为不稳定性骨盆骨折,提示为骨盆骨折引起的盆腔动脉出血,须即刻使用骨盆束缚带或“C”形钳临时稳定骨盆,并急诊行剖腹探查纱布填塞止血或血管造影栓塞术、暂时性腹主动脉阻断术等[11-12]。
    会**损伤的特点是伤口位置深、面积大、污染重,可累及肛周、直肠和骶前,从而引起严重的出血。因此,会**损伤的处理重点是止血和防止污染。在急诊室先予简单的包扎或纱布填塞止血,然后收入院行紧急手术处理,并应用大量生理盐水、双氧水及碘伏对会**进行彻底冲洗,清创,去除污染的坏死组织。如伤口条件允许可一期缝合,如伤口条件不允许可行封闭负压吸引或纱布填塞,术后均必须给予充分引流。
   二、行转流性结肠造瘘的注意事项及术后并发症
    在行转流性结肠造瘘时应注意:(1)将造瘘口远端肠腔内粪便清除赶紧,并用甲硝唑、庆大霉素加生理盐水反复冲洗远端肠管;(2)直肠周围间隙应彻底引流;(3)术后足量、联合应用抗生素预防感染;(4)直肠、肛管损伤愈合后,应定期扩肛,防止**狭窄。

    转流性结肠造瘘术后常见并发症包括造瘘口狭、坏死及肠管脱出等。本组1例患者在结肠造瘘术后因腹内压增高而致肠外露,遂立即行剖腹探查,将脱出的肠管部分切除。我们认为发生此类并发症的原因是术后未放置腹腔引流,造成腹内压增高。

三、转流性结肠造瘘的时机及临床意义

Jones等[13]认为,早期处理是转流性结肠造瘘术成功与否的关键,建议尽量于伤后48 h内完成。他
们报告9例伴会**损伤的不稳定性骨盆骨折,其中5例于伤后48 h内行结肠造瘘,仅有1例因发生感染而死亡;其余4例于48 h后行结肠造瘘,则有3例因发生感染而死亡。Richardson等[14]报告37例开放性骨盆骨折中,3例伴会**撕裂患者于受伤72 h后行结肠造瘘,均发生感染。本组早期行结肠造瘘的感染率显著低于非早期行结肠造瘘患者。因此,我们建议伤后48 h内行转流性结肠造瘘,以有效降低感染率及死亡率。
    我们认为,早期行转流性结肠造瘘具有重要的临床意义:(1)可防止肠道内粪便对会**伤口的污
染,降低感染率;(2)造瘘患者可正常进食,保证了机体良好的营养状态,有利于创口愈合;(3)便于换药
及护理,可降低医护人员的工作量。  
    四、骨盆骨折合并会**损伤的骨折处理策略
    骨盆骨折合并会**损伤多为高能量创伤所致。Collinge和Tometta[15]认为,合并会**损伤的骨盆骨折常意味着骨盆环的稳定性被破坏。另外,会**伤口使可能存在的盆腔血肿减压,相当于削弱了骨盆的填塞作用,更加剧了出血风险。因此,合并会**损伤骨盆骨折的急救处理重点为骨盆容积控制,这既可迅速有效恢复骨盆环稳定性,又可稳定盆腔压力而达到止血的效果。对于骨盆骨折合并会**损伤的骨折固定方式学术界仍存在争议。传统观点认为应单纯行外固定以避免感染;而我们认为,应在急诊使用骨盆束缚带或“C”形钳临时固定骨盆环,以迅速恢复骨盆稳定性及控制骨盆容积,达到止血的效果。最终固定方式,对于污染较重的此类损伤,应行外固定治疗;若污染较轻,患者行剖腹探查术时可根据病情行一期内固定治疗。
    总之,骨盆骨折合并会**损伤的早期急救重点为稳定血流动力学及早期骨盆固定,对于累及直肠、肛管的会**损伤或虽不累及直肠、肛管但软组织损伤广泛的会**损伤应行转流性结肠造瘘。伤后48 h内行转流性结肠造瘘,不但可有效降低感染率,而且对保持患者良好营养状态、节省医疗开支及降低医护人员工作量具有重要意义。

摘自:中华骨科杂志2011年11月第31卷第11期  Chin J Oflhop,November 2011,Vol. 31,No.11   董金磊  周东生  李连欣  王永会  王甫  辛茂源  王伟峰  车飞
发表于 2013-4-14 19:00 | 显示全部楼层
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