上海一院刘少稳：2012ESC房颤抗凝治疗的新画卷

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随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。心房颤动（房颤，AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达60％）和致死率（高达20％）也随之升高。因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。早在2010年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下：

    1 肯定了以CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具

    近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中***预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女特性别因素也是房颤卒发生的***危险因素之一。因此， 2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女特性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。

    2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者（如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。

    值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐）

    2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐

    华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。

    2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B 类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。

    对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。 对于出血风险较高或中度肾功能不全（CrCl 30–49 mL/min）的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）用于重度肾功能不全的患者 （CrCl <30 mL/min）。

    当服用利伐沙班或阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群150 mg BID治疗，因利伐沙班或阿哌沙班未在其临床研究中显示可以显著地降低了缺血性卒中的发生率。

    低剂量利伐沙班对ACS患者有某些益处但是其益处未体现在用于预防房颤患者卒中的剂量 （20 mg OD）。阿哌沙班 5 mg BID与ASA/氯吡格雷合用并未减少CV事件，反之，增加了大出血事件的风险。

    3 达比加群成为唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物

    复律是阵发性和持续性房颤患者节律控制的重要手段，然而接受复律的房颤患者血栓栓塞事件的风险增高。研究已经证实，充分的抗凝治疗可明显降低复律导致的血栓栓塞风险，目前最常用的方法是在复律前3周以及复律后至少4周内使用华法林。然而华法林的局限性同样影响到了复律治疗的使用。

    新指南指出，对于房颤持续时间≥48小时或发作时间未明，推荐在心脏复律（电复律、药物复律）之前接受口服抗凝治疗（如：华法林INR 2.0–3.0或达比加群）≥3周，成功的心脏复律后进行抗凝治疗≥4周（I B类推荐）。具有卒中危险因素或房颤复发可能的患者，在心脏复律后应考虑终身进行口服抗凝治疗（经剂量调整的华法林或新型口服抗凝药物）以维持窦性心律（I B类推荐）。

    4 房颤消融前后抗凝的新型抗凝药物的选择

    目前尚无新型口服抗凝药物用于消融的获益风险比数据。但有限的试验数据仍提示，达比加群用于消融后较华法林有更低栓塞和出血的风险。

    新型抗凝药物具有方便、安全和有效等优点，在新指南中充分肯定了其在房颤卒中预防的地位，因此应考虑给大部分患者推荐使用新型抗凝药物。并且，新指南对于新型抗凝药物临床应用做了更具体的推荐。新型口服抗凝药物必将会担起重任，为房颤的抗凝治疗打开一幅崭新的画卷！（上海市第一人民医院 作者：刘少稳）

踏**痕

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