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[心律失常] 心房颤动卒中抗凝治疗现状与进展

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发表于 2012-9-9 08:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 wwrryy 于 2012-9-9 08:29 编辑

心房颤动卒中抗凝治疗现状与进展

北京安贞医院
马长生,宁曼

目前我国心房颤动(房颤)患者的人数已超过1000万人。并且随着人口老龄化的加速,房颤患者数还将急剧增大。国外资料显示,房颤患者发生脑卒中的风险是正常人的5~6倍,每年达5%,而发生过脑卒中的患者,每年脑卒中再发的风险为12%。北京地区520例非瓣膜病房颤患者的随访调查发现,不抗凝的情况下年缺血性脑卒中发生率为5.3%。我国两项大规模回顾性研究显示,住院房颤患者脑卒中患病率分别高达24.8%和17.5%,80岁以上人群的患病率高达32.86%。10%的房颤卒中为致死性,45%的患者会留有后遗症。伴房颤的卒中患者1年的死亡率较不伴房颤者约高50% ,而且伴房颤的卒中患者在急性期、3个月、6个月、12个月的致残率也均高于后者。
    1 指南要求
    包括AFASAK(Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study)、BAATAF(Boston Area Antieoagulation Trial for Atrial Fibrillation)和CAFA(Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study)等多项大型随机对照研究的Meta分析结果显示,与非抗凝组比较,华法林能使卒中减少62%,使血栓减少67%。因此早在1993年,美国胸科医师协会(ACCP)指南要求,卒中高危患者(如房颤)必须接受华法林治疗。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南的建议是:无危险因素房颤患者接受阿司匹林81~325mg;1个中危因素阿司匹林81~325 mg或华法林;1个高危或>1个中危因素华法林。其中高危因素包括:卒中史、短暂性脑缺血发作(TIA)、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣;中危因素包括:年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室射血分数(LVEF)≤35% 、糖尿病;低危因素包括:女性、年龄65~74岁、冠心病。
    CHADS,积分相对简单,便于记记,但其不足是并未包括所有已知的卒中危险因素。因此,2010年ESC房颤新指南提出了新的评分系统CHA2DS2VASC积分:年龄i>75岁和卒中史各为2分,心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、年龄65~74岁、女性各为1分。一项研究(Eruo Heart Survey for AF)对1084例房颤患者的血栓风险分别通过新的评分系统(CHA2DS2VASC)和CHADS2积分进行评估后发现,前者具有更高的血栓栓塞预测价值。新指南建议CHA,DS,VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药(OAC);CHA2DS2VASC积分为1分者,服OAC或阿司匹林均可,但推荐OAC;CHA2DS2VASC积分0分者,可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。同2006年房颤指南相比,新指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林的指征。而阿司匹林在房颤抗栓治疗中的地位在该指南中进一步被削弱。然而,应用CHA2DS2VASC评分系统预测房颤患者血栓风险目前仅来自一项研究,故其预测效能还需要更多更大样本的研究加以验证。
新指南建议应用HAS-BLED出血风险积分[高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动(INR不稳定/过高或较少处于治疗范围)、老年(如年龄>65岁)、药物(如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药)或嗜酒]评价房颤患者的出血风险,积分≥3分时提示“高危”]。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎。
    2 药物研究进展
    RE-LY试验结果显示,达比加群(一种口服直接凝血酶抑制剂)110 mg bid抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg bid抗栓效果优于华法林,两者出血风险类似。2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会投票以9:0的优势建议FDA批准达比加群用于房颤患者卒中的预防。Rocket研究的结果显示,利伐沙班在降低房颤患者卒中和体循环栓塞方面不劣于华法林,利伐沙班导致的出血较华法林增多,但是其中致命性出血少于华法林。其他Xa因子抑制剂如阿哌沙班等也颇具前景,AVERROES(Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes)研究表明,对于不能服用或不能耐受华法林的房颤患者,阿哌沙班预防卒中和外周栓塞显著优于阿司匹林,试验提前终止。这些新型抗凝药物都有可能在将来取代华法林,但是受经济和政策等各种因素影响,未来5~10年华法林仍将是我国房颤患者抗凝治疗的主要药物。
    3 华法林抗凝治疗现状
由于出血风险等原因,即使在美国、加拿大和英国等发达国家,华法林的应用率也不足40%(分别为38.1%、23.8%和24.1%)。我国部分地区的回顾性调查显示住院房颤患者的华法林使用率为6.6%。胡大一教授等的研究显示中国房颤患者的华法林应用率仅为1.7%。因此,我国有抗凝适应证患者的华法林应用严重不足。
另外,华法林的抗凝强度也缺乏共识。日本非瓣膜病房颤(NVAF)脑卒中二级预防研究显示,INR在1.5~2.1之间是安全有效的,另一项Et本研究证实NVAF患者INR在1.6~2.6之间安全有效;香港研究发现NVAF的INR 1.5~3.0安全有效;胡大一教授牵头的房颤抗凝研究显示,中国人NVAF INR2.0~3.0安全有效;也有研究显示,亚裔房颤患者应用华法林更容易发生颅内出血(亚裔人危害比4.06,拉美裔危害比2.06,黑人危害比2.04) 。
房颤治疗指南的抗凝建议没有得到我国循证医学资料的支持,国际上指南建议的规范治疗也远未很好地领会和贯彻。重视房颤治疗的临床和科研并增加投入,有助于大幅度提高我国房颤抗凝治疗的水平。

发表于 2012-9-12 11:09 | 显示全部楼层
深感楼主悟性之高而非常!吾喜之赞之悦之! ! ! ! !
发表于 2012-9-15 20:45 | 显示全部楼层
认真学习和拜读了,感谢楼主分享!请继续支持我们!!!
头像被屏蔽
发表于 2013-1-24 13:23 | 显示全部楼层
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发表于 2013-1-26 10:36 | 显示全部楼层
学习了!
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