强直性脊柱炎患者行双侧髋关节置换术后疼痛怎么办？

叶*科

患者男，37岁，因腰背部强直伴双髋关节疼痛活动受限20余年入院，入院诊断为：1、强直性脊柱炎2、双股骨头坏死，入院查体：颈部及腰部强直，广泛性压痛，无活动度，左髋关节强直无活动度，右髋关节的活动度为10度，双下肢及款周肌肉明显萎缩，不能行走，入院后，积极术前准备，择期行双侧髋关节置换术，术后左髋伤口甲级愈合，右髋伤口由于渗液时间长，术后半月时伤口仍有淡黄色液体渗出，于是在局麻下行清创缝合术，术后伤口愈合良好，已下地行走，此病人本计划用生物型关节，但是术中发现患者骨质疏松相当明显，故左侧假体柄及右侧关节加用骨水泥固定，由于器械商事先没有准备骨水泥关节，不知道生物型关节加用骨水泥有没有问题？由于此患者是我们当地一义工组织及[根据相关法规进行屏蔽]出面做的善事，我们医院还要承担大部分费用，因此手术是聘请泸州医学院一教授来做的，术后20余天患者在家属的搀扶下可以逐渐下地行走，行走时感髋部疼痛，可忍受，但是患者病情易出现反复，近段时间来感行走后疼痛不能忍受，有时没有下床活动也感髋部疼痛，左髋轻微，右髋疼痛较甚，夜间甚至要注射***才能入睡，目前积极采取治疗强直性脊柱炎，但是病情时好时坏，找不到更好的解决办法，由于患者疼痛不能解决，也不愿意出院，现已经在医院住院三个多月了，院领导指示要想尽一切办法尽快让其出院，请各位老师帮忙分析一下：1、患者目前疼痛的主要原因？2、应该采取什么样的治疗来缓解疼痛？3、手术存不存在问题？4、生物型关节用骨水泥固定是否妥当？5、下一步的治疗方案？6、如何让其尽快出院？现附上术后复查的片子，请各位鉴定。谢谢！

m****8

几个小问题，共同探讨。
1右侧臼生物型臼用骨水泥固定，不应该这样做，很遗憾这点不能明确，两种固定理念的不同，材料就不一样，不可替代。
2左侧臼磨的不到位，髋关节力矩臂拉长，髋关节中心外移外展肌力臂缩短，关节接触力增加，聚乙烯磨损增加
3右侧股骨距保留过多，柄也小，打入过深
4，左侧外展角和前倾角都不是很理想，现在主张外展角40，联合前倾角20假体稳定
5，两次偏心距都不是很好，，术中是不是松解不够，大转子都有上移
如此难度的病历，还是有点嚼头。个人考虑关节周围松解不够，关节有点紧，是否切除内收肌，牵引，给予抗炎镇痛药对症治疗吧！

叶*科

“左侧臼磨的不到位左侧外展角和前倾角都不是很理想，现在主张外展角40，联合前倾角20假体稳定”因为当时在术前没有估计到患者的骨质会如此疏松，这应该是术前估计不足吧，由于骨质疏松，所以在挫臼的时候就没有过多的挫，怕打穿，应该是将软骨刚好挫完有渗血就没有再挫了 ，左髋感觉是前倾角小了点，但是外展角应该还可以吧？mini98指的是小了还是大了？另外请教一下偏心距怎么确定？还有在术中的时候怎样做才能更好的掌握前倾角及外展角？

m****8

偏心距（offset）是指股骨头中心点到股骨的垂直距离，本例都小了offset不足可能影响假体稳定性，增加磨损。

z****8

看片子有些不足，
   1双侧颈干角都偏小了，有轻度髂内翻，总轴力线不占中。外展肌臂力张力过大，
   2双侧的CE角也小，小于30度了
   3不知道双下肢是不是等长？看片子骨盆右高左低，左侧假体就不该在往粗隆下放了。看片子左侧粗隆留的太高了，相对左下肢就更短了吧？右侧关节受力增加
   4网友说的对髋部松解做的如何？内收肌必须切断，不知道切没切断？
   5双侧偏心距也偏小，以后髋关节不一定稳，下蹲时候有可能出现后脱位的可能，
个人愚见，

c****2

不知道大家为什么说此患者偏心距小了？根据？没看到术前片，是不能定偏心距是大是小的。此患者主要问题是髋臼问题（1、右侧髋臼骨水泥压配不好，在加上有渗出，我怀疑右侧髋有低毒性感染，臼杯有松动；2、双侧髋臼假体外翻角均过大，如果是陶瓷没什么问题，如果是聚乙烯只能用5年左右，对此年轻患者是很不利的，所以此手术做了，到不于不做）！生物型是否能用骨水泥，可以说髋臼侧用没问题的，但是股骨侧不能用。

m****8

1，股骨侧柄小，打入有点过，头颈短，是不是会影响股骨头中心点到股骨垂直距离？

叶*科

回复 5# z13704202088


    由于患者术前就有骨盆倾斜，所以术后双下肢基本等长，术中切断了内收肌，请教术中如何确定偏心距及颈干角？外展角及前倾角在术中如果没有专业器械辅助，您又是怎样确定的？有没有什么好的方法来确保正确的外展角、前倾角、颈干角以及偏心距？

叶*科

回复 6# cgc850102


    但是从最近几个月复查的片子上来看，看不出髋臼明显的松动，不知道斑竹髋臼松动及低毒性感染的诊断依据是什么？何为低毒性感染？如果低毒性感染诊断成立，又将进行如何治疗？怎样进行防范？

y****7

非常清晰，感谢分享