[基层培训第38期]性早熟

别**料

性早熟
    性早熟是指女孩在8岁、男孩在9岁以前呈现第二性征。本病女孩较多见，男女之比约为1：4。近年研究显示儿童青春发育时间有提前趋势，但我国目前仍沿用以往的标准。性早熟可分为中枢性、外周性及部分特性早熟，本章主要叙述中枢特性早熟（亦称真特性早熟）。
【诊断程序】
步骤一第二性征提早发育→重要疑诊线索
女孩在8岁前**发育，乳晕和**长大，**发育，色素加深，**分泌物增多，**生长等。男孩在9岁前睾丸长大，阴囊皮肤皱褶增加，色素加深，**和**生长，**勃起次数增多等。
步骤二能不能不是真特性早熟引起的上述表现→排除线索
性早熟可分为中枢特性早熟（真特性早熟）、外周特性早熟（假特性早熟）、部分特性早熟等，在临床工作中，要注意相互鉴别：
外周特性早熟：亦称假特性早熟。是非受控于下丘脑-垂体-性腺轴功能的性早熟，有第二性征发育和性激素水平升高，但下丘脑-垂体-性腺轴不成熟，无性腺的发育。多见于误服含雌激素的药物、食物或接触含雌激素的化妆品。女孩常有不规则**流血，且与**发育不相称，**、乳晕着色加深。
部分特性早熟：为中枢特性早熟的变异，包括单纯性**早发育、单纯性**早现、单纯性早初潮等。单纯性**早发育是女孩不完全特性早熟的表现。起病年龄小，常<2岁，乳腺仅轻度发育，且常呈现周期性变化。不伴有生长加速和骨骼发育提前，不伴有**出血。
McCune-Albright综合症：多为女性，是由于Gs基因缺陷所致。患儿除性早熟征象外，尚伴有皮肤咖啡色素斑和骨纤维发育不良，偶见卵巢囊肿。少数患儿可能同时伴有甲状腺功能亢进或Cushing综合症。常先有**流血，而后才有**发育等其他性征出现。
原发性甲状腺功能减低伴性早熟：多见于女孩，临床除甲低症状外，可同时出现性早熟的表现，如女孩出现**增大、泌乳和**流血等。但患儿不出现或极少出现**或腋毛发育。甲低症状缓解或控制后性早熟症状也随即消失。
性腺肿瘤：卵巢颗粒-泡膜细胞瘤、黄体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。
肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。
外源性：如含雌激素的药物、食物、化妆品等。
步骤三确诊的重要依据
提前出现的性征发育与正常青春发育程序相似，女孩首先表现为**发育，乳腺组织增生，乳核形成，继之**及乳晕增大，然后**进一步明显增大，**、乳晕着色；皮下脂肪增多，出现女性体型；约在**发育后一年长出**，腋毛更迟，初潮后出现；大小**增大，色素沉着，**出现白色分泌物；子宫逐渐长大，并可有成熟性排卵月经。男孩首先表现为睾丸增大（≥4ml容积），阴囊皮肤皱褶增加，皮下脂肪减少。此外，由于过早发育引起患儿近期蹿长，骨骼生长加速，骨龄提前，可造成终身高滞后。
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确诊的其它证据   
    ①GnRH**试验，当LH峰值>12U/L（女），或>25U/L（男）；或LH/FSH峰值>0.6～1.0，可以认为其性腺轴功能已经启动；②盆腔B超显示女孩卵巢内可见4个以上直径≥4mm的卵泡；③骨龄测定：骨龄超过实际年龄；④CT或MRI检查排除颅内肿瘤和肾上腺疾病。
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确诊中枢特性早熟
步骤四病因诊断
        真特性早熟，由于下丘脑-垂体-性腺轴功能过早启动，GnRH脉冲分泌增强，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢和睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。
特发特性早熟：又称体质特性早熟，是由于下丘脑对性激素的负反馈的敏感性下降、促性腺素释放激素过早增加分泌所致。女性多见，约占女孩中枢特性早熟的80%以上。
继发特性早熟：多见于中枢神经系统异常，包括：①肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿；②中枢神经系统感染；③获得性损伤：外伤、术后、放疗或化疗；④先天发育异常：脑积水，视中隔发育不全等。
其他疾病：少数未经治疗的原发性甲状腺功能减低症患者可伴发中枢特性早熟。
【治疗程序】
病因治疗：肿瘤引起者应手术摘除或进行化疗、放疗；甲低所致者予甲状腺制剂纠正甲状腺功能；先天性肾上腺皮质增生症患者可采用肾上腺皮质激素治疗。
药物治疗：**释放激素类似物（GnRHa）。目前常用的缓释剂主要有曲普瑞林和亮丙瑞林，每次80～100μg/kg，或通常应用每次3.75mg，每四周肌内注射1次。目前建议GnRHa应用至患者骨龄达11～12岁。
【临床经验与注意事项】
1．女孩单独出现**流血时，应注意排除**感染、异物或肿瘤等。对男孩出现性发育征象而睾丸容积仍与其年龄相称者，应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤。单侧睾丸增大者需除外性腺肿瘤。
2．外周特性早熟的性发育过程与中枢特性早熟的发育规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小，睾丸容积增大提示中枢特性早熟；如果睾丸未见增大，但男性化进行性发展，则提示外周特性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。
3．颅内肿瘤所致的性早熟患儿在病程早期常仅有性早熟表现，后期始见颅压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。
4．性早熟的诊断包括3个步骤，首先要确定是否为性早熟；其次是判断性早熟属于中枢性或外周性；第三是寻找病因。特发特性早熟的诊断过程主要是排除其他原因所致的性早熟，特别是与中枢神经系统、肾上腺、性腺、肝脏的肿瘤鉴别。
5．近年对开始GnRHa治疗较晚或其预测成年期身高显著低于其遗传靶身高者，或在应用GnRHa后生长速率明显减慢者，可同时应用重组人生长激素以改善终身高。
6．GnRHa治疗特发特性早熟常见的副作用主要为注射部位局部反应如红斑、硬化、水疱、无菌性水肿以及首次应用可能出现**分泌物增多或**出血等。

s***子

考核完后，再认真温习一遍知识，很有意义。

立*江

谢谢你，学习了。对我在门诊遇到的病人邦助很大。

k****1

我见过7岁女孩一侧**轻微发育的，医生说也可能是和奶粉造成的！