硬膜外麻醉病人烦躁求解

P****8 · 发表于 2012-7-3 23:29

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本帖最后由 yang20060808 于 2012-7-9 22:21 编辑

硬膜外穿刺点T7-8,2%利多试探量3ml5分钟试皮平面T5，追加7ml15分钟后切皮无疼痛。（注100mg度冷丁是分2次给的，手术前5分钟给1／2开腹后再给了1／2，术中未用咪唑）

病人40岁胆道探查术，施持硬麻醉，手术开始前5分钟给度非合剂100mg+25mg病人入睡手术开始切皮病人无不适，开腹后出现鼓肠肢动静注丙泊酚60mg病人入睡。术中肌松好手术顺利80分钟后关腹时病人又鼓肠給50mg丙泊酚20分钟后术毕，病人出现烦动骂人，要小便，呼之不回答与医务人员对抗，没法又给**4mg后入睡，醒后还是躁动。本人认为是阻滞不完全在度非合剂作用下诱发的精神症状不知是吗?，请同仁们帮助分析原因及处理方法。谢过!!!-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

P****8 · 发表于 2012-7-4 11:52

有人帮分析下吗?-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

P****8 · 发表于 2012-7-4 13:01

后续!间断给咪唑安定病人23：00清醒对之前发生的无记忆。（17：20手术结束）-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

秋**限 · 发表于 2012-7-4 13:40

本帖最后由 yang20060808 于 2012-7-9 22:19 编辑

术中病人出现鼓肠和手脚乱动，说明硬膜外效果非常差（最大可能是麻醉平面不够，胆囊手术平面要求最少T6，你可能仅仅到了T8），对运动神经和感觉神经的阻滞均较差，手术能顺利做完，完全是在**和丙泊酚、**的作用下勉强完成的，由于你用这些药物的量较大（我从未试过一次性给100mg**！！），这些药物没有那么***出体外，病人处于将醒未醒之际，烦躁实在正常！！这时给少量**即可。由于**有逆行性遗忘作用，就是用药前大概30分钟内发生的事情没有印象，当然，入睡后的事情更没印象，故病人醒后对之前发生的无记忆再正常不过了。
希望你能把你做硬膜外穿刺点、置管方向、置管多少cm，用什么药物，浓度和量，分多少次给药，麻醉平面多少等等写详细点，不然不好分析！！你要人帮你分析，就要把过程写尽可能详细，病人出现的症状等等都要写详细，你这个病例中后面说的术中肌松好我非常怀疑，肌松好的病人不可能鼓肠，鼓肠就是对运动神经的阻滞不够，也就是肌松不好，病人乱动说明静脉复合麻醉深度不够或者病人疼痛，你这显然是疼痛引起！！

P****8 · 发表于 2012-7-5 08:54

硬膜外穿刺点T7-8,2%利多试探量3ml5分钟试皮平面T5，追加7ml15分钟后切皮无疼痛。（注100mg度冷丁是分2次给的，手术前5分钟给1／2开腹后再给了1／2，术中未用咪唑）
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P****8 · 发表于 2012-7-5 09:04

再次

秋**限 · 发表于 2012-7-5 12:28

T7-8间隙穿刺可以行胃大切了，我一般在这穿刺点硬膜外麻平面多在T4左右，你说的平面T5不可信，T5的平面是不可能再鼓肠了，除非手术时麻醉药效已经过了，不知道你用的是什么**？不会就是利多卡因吧？利多卡因我仅用于局麻，对硬膜外麻用利多卡因我就知道平面容易扩散和维持时间短，具体能维持多久没有经验！切皮不通至少说明了对感觉神经的阻滞还是可以的，要是真像你说的切皮不痛术中鼓肠，平面更像是在T8，不到T6。丙泊酚和**都有，不可能没有罗哌卡因吧？利多卡因硬膜外麻的时代已经过去了，该换药了！！

秋**限 · 发表于 2012-7-5 12:33

建议你椎管内麻醉的时候，术中静脉复合麻醉的用药量尽可能少点，只要你硬膜外麻醉的平面足够手术需要，为什么不追加硬膜外用药？如果你很多台手术都出现了像这台这样的情况，直接插管全麻吧，太危险了！！！！！要不高位硬膜外的手术麻醉就上送，别做了，死了一个人，也许你很多年的努力都无法弥补！！！

x****n · 发表于 2012-7-5 16:21

估计是麻面不够你又用静脉药引起的反应！！

麻**哥 · 发表于 2012-7-8 15:03

明显是麻醉阻滞不全.利多卡因如果不加肾的话30分钟左右就过了,如果照你说的平面够的话,那就是硬膜外用药出现了问题，还有胆囊手术一般打T9一10或T8一9就可以了,我觉得没必要打那么高.
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y****8 · 发表于 2012-7-9 22:32

1，支持楼主及楼上几位老师的考虑。
出现鼓肠，可能是阻滞平面不够或阻滞平面够了，但阻滞不全。而且单用利多的作用时间较短，容易出现在初始平面和深度都够，但一段时间后就慢慢消退了。建议在明确麻醉平面和无麻醉效果异常的情况下，硬膜外改用长效局麻药维持。
2，一边似醒非醒，一边又疼痛或其他不适，还有尿管胃管等，出现躁动也正常。即使椎管内麻醉效果满意，患者还可能说下肢麻木的难受，要躁动。
3，对于这类手术，更建议插管全麻，利于安全，患者也更舒适。或者硬外加全麻。

b****e · 发表于 2012-7-16 13:15

回复 1# Pengwei9198

4楼说的麻醉平面：楼主说了，试验量时就到T5，怎么会在T8呢，具体的平面也只有楼主才知道，或许他自己也不知道，从肌松来看到是可以的，只是感觉平面可能不是很够，但用了度非也没事，主要的烦躁应该是各种**引起的术后意识功能障碍，这是一个现在很流行的词，有很多因素会引起术后意思功能障碍，包括**物，手术**，病人自身因素，等等。

易* · 发表于 2012-7-17 14:05

穿刺点有那么高了，可能阻滞不全吧，用了全麻药苏醒时躁动也是有可能出现的。其实楼主即打了硬膜外又用了全麻药怎么能说是硬膜外麻醉病人烦躁呢，谁能保证就一定是硬膜外引起的？？我也支持说此手术全麻插管做，管理方便病人舒适。

h****n · 发表于 2012-10-27 16:02

鼓肠说明你阻滞不全，这个患者应该插导尿管了，这时使用镇静药经常会出现躁动的。

x****8 · 发表于 2012-10-28 00:46

应该不是打开腹腔就鼓肠肢动吧，胆道探查术，胆囊已经切除？对于胆道的探查持硬还是有些不足，我都常规给静脉辅助，**这药最近几年都没用了，另外硬外给药少了些，充分的局麻药量也是保证扩散的必要手段、最后的烦躁应是镇痛不全。
充分的镇痛才是第一位的，**可控性太差，不良反应多，咪唑又无镇痛效果

h****g · 发表于 2012-10-28 19:02

显然是**的作用!青壮年比较常见！即使麻醉效果好！也可以出现！无特殊治疗办法！持续镇静直到自然恢复！建议术中尽量不要符合**~

正**子 · 发表于 2012-10-28 22:16

以前胆囊手术都用连硬外L8-9，1.5%利多卡因，效果挺好的，但第一次总量要足，不然可以引起麻醉不完善，再追加也达不到效果且容易引起平面过广和局麻药中毒。麻醉效果不好时最好更改麻醉方式，小剂量的辅助药只能增加管理难度。

正**子 · 发表于 2012-10-28 22:17

以前胆囊手术都用连硬外L8-9，1.5%利多卡因，效果挺好的，但第一次总量要足，不然可以引起麻醉不完善，再追加也达不到效果且容易引起平面过广和局麻药中毒。麻醉效果不好时最好更改麻醉方式，小剂量的辅助药只能增加管理难度。

y****0 · 发表于 2012-10-29 10:56

同意各老师观点，胆囊手术持硬麻醉我们没有那么高，出现鼓肠給还是考虑药效已过
患者烦躁，说明患者不适，用利多卡因约30分钟过效，需连续追加，高位持硬麻醉现在少
做，危险太高，全麻最好

年***元 · 发表于 2012-10-30 09:52

显然是**的作用!青壮年比较常见！即使麻醉效果好！也可以出现！无特殊治疗办法！持续镇静直到自然恢复！建议术中尽量不要符合**

y****2 · 发表于 2012-10-30 22:44

美女。咪唑安定是顺行性遗忘

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k****u · 发表于 2012-10-31 00:06

回复 1# Pengwei9198

楼主你好！这个病例距离现在已经几个月了，楼上的几位老师都分析的狠精彩，我错过了...既然版主加了精，我也说说我的个人想法吧。楼主似乎对硬膜外阻滞局麻药的使用很保守（试验量3ml，首剂量7ml），对穿刺点的选择比较大胆（T7~8就平肩胛下角了... ）。选点的话我一般是做T9~10，最高也就T8~9（超过这个我基本都是全麻做），局麻药的用量的话，我一般是3~5ml试验量，试验量过5~10min之后没有腰麻症状或其他不适，首剂一般都是10ml或以上（推药一定要边推边回抽哦，不然会出大问题的），或者可以保守点、安全点，那就首剂7ml 5~10min之后再试试平面，不够再加5ml，只要是药在硬膜外的话，平面一般都可以满足手术了（年纪大的，我喜欢拿50~60岁作为分界点，当然也要考虑性别和体质问题！年纪大的我一般也会把首剂控制在7ml以下）。患者烦躁很明显就是麻醉平面不够引起的，如果患者的麻醉平面去到T5的话循环波动应该会比较大了。适量的麻醉辅助药对患者是安全可行的，但手术不能依赖辅助药来进行，这样的话麻醉医生要承担的风险实在太高了。度非合剂，我们这里早就不用了，度氟合剂偶尔有医生会用。非拉根个体差异会比较大，有些用了之后几乎没感觉，但有些人用完之后就会天旋地转很难受的，因为我就试过后者的感觉。烦躁也可能是这个原因引起的...对，椎管内麻醉效果不理想就改气管插管全麻做，这样的话安全很多，最起码麻醉医生不会很被动，别怕人家说，我的同事好几次都是插管全麻来关腹的，没问题的，安全才是我们想要的！个人愚见，欢迎斧正！

斯**醒 · 发表于 2012-10-31 19:15

逆行性遗忘？（顺）

L8-9? （T8-9）

改改错误，路过而已

l****6 · 发表于 2012-11-1 17:29

只有在硬膜外效果确切的情况下复合静脉药物才会锦上添花

z***t · 发表于 2013-8-31 22:23

这类手术首先建议全麻，其次烦躁的主要原因可能是镇痛不够充分。

m****1 · 发表于 2013-9-5 16:32

主要是尿管**

朱**2 · 发表于 2013-10-30 22:29

手术医生才难过

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