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[病例讨论] 这个病例疑点重重,好象很难得出明确的结论 (转载疑难病例)

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发表于 2012-5-29 20:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 jinc123456 于 2012-5-29 20:54 编辑

病历
患者女性20岁,75公斤,因外伤急诊入院,诊断为左上肢肱骨下端骨折,拟在臂丛神经阻滞下行切开复位内固定术。患者平素体健,各项术前检查无特殊。23:00入室,患者较紧张,血压120/80mmHg,心律90bpm,脉氧98%。
麻醉经过,0.375%布比卡因30ml,肌间沟刺入针头寻找异感后回抽注射器无异常,注入20ml,患者对异感表述不清。再进针少许找异感,根据患者主述定位,回抽无异常后注入余下10ml,患者在几次注药即刻均述手臂及手指有阻滞后的麻木感。注药完毕后在进针部皮肤稍作**积压以利于药物在神经鞘内的扩散。随后用**法判断阻滞范围,符合肌间沟臂丛阻滞的区域。患者此过程中逐渐述胸闷及头晕不适,前胸脖颈左右上臂**处出现明显的红色荨麻疹,但肌间沟穿刺处不明显。脉氧渐降低到80%许,循环波动明显,血压很快上升到立刻198/127mmHg,心律130bpm许,大声呼唤、嘱其加强呼吸,但胸腹呈不协调呼吸或反常呼吸状,随人工辅助呼吸,面罩吸入纯氧,脉氧很快上升到100%(期间嘱护士静注**10mg)。但患者意识逐渐极度淡漠至消失,呼吸停止,麻醉开始后约10分钟时患者瞳孔渐扩大到约4mm,持续辅助呼吸,血压及脉搏逐渐平稳。麻醉后约30分钟患者意识开始恢复,能够随医嘱做睁眼动作,但仍然无呼吸,双上肢完全不能活动,下肢亦然。(期间嘱间断给予盐酸多沙普仑20mg共3次,但效果不甚明显)。此时准备在纤支镜下进行经鼻插管,待准备完毕后察觉患者意识似明显好转,呼吸有所恢复,右上肢能做握手动作,随观察。约50分钟时患者意识基本恢复,胸腹呼吸动度佳,右上肢能抬离床面,呼吸空气脉氧保持在90%左右,约60分钟时双下肢活动基本恢复,吸空气脉氧保持97%,即通知手术医生可以开始消毒,手术历时约2小时,余无特殊。由上述可以看出:1、患者肌间沟臂丛麻醉已起麻醉效果:患者右上肢和双下肢能动,而左上肢不能动,手术满意进行。2、根据患者的临床表现和体征可以得出患者发生了局麻药的毒性反应,理由:头晕、胸闷,呼吸抑制、低氧血症,中枢神经抑制、意识逐渐消失、呼吸停止,循环出现交感神经兴奋的表现、血压升高、心律加快,局麻药的部分吸收(通过局部正常或破损血管吸收)、随着局麻药的再分布和代谢、患者意识和呼吸逐渐恢复。  麻醉考虑:臂丛阻滞并发症全脊麻。依据1患者意识消失,1小时后基本恢复;2循环剧烈波动,呼吸严重抑制至停止;3双侧瞳孔扩大;4全身随意肌麻痹。患者不是全脊麻,理由:1、112.5mg布比卡因即使少量(肯定大于15mg)进入蛛网膜下腔,其麻醉作用的恢复也在4-6小时之后,最短也在2小时后,绝不会在1小时内恢复感觉、运动功能;循环的剧烈波动是局麻药入血引起的心血管兴奋表现;2、呼吸、意识、瞳孔等的变化是局麻药入血引起的大脑皮层及皮层下抑制的结果,而非全脊麻独有的临床征象。局麻药的毒性反应一般总是先出现中枢神经的抑制,后出现心血管功能的抑制。补充:患者脉氧降低至80%的时间,最多不到1-2分钟,迅速辅助呼吸纯氧后立刻改善,潮末二氧化碳浓度全程基本正常。约1小时后患者呈现良好的单侧臂丛阻滞效果,其余肢体等等情况皆为正常。此患者全程都很安静,完全没有任何躁动抽搐等情况,患者出现的是呼吸抑制引起的低氧血症,只要采取呼吸辅助措施,就会立刻改善缺氧;局麻药小剂量镇静,中剂量催眠,大剂量惊厥,这只能说明入血的局麻药对该患者来说血药浓度低,只起了镇静的药效;发生局麻药毒性反应,不是所有的患者都会出现烦躁,这与患者的个体耐受和术前镇静药的使用等因素有关。当时重在管理病人安全,瞳孔对光发射和压眶等深浅反射均未查,全程声音无嘶哑。最后呼吸空气下历时2小时左右完成手术。荨麻疹出现时数码相机不在身边,准确地说这不是荨麻疹,而是神经阻滞区扩张的血管和局部组织被**后的局部“水肿”表现,术后不经任何处理即可完全消失。因此未能留下图片。大家讨论时请注意两点,全脊麻有不同的程度和不同的表现,教材上面说的全脊麻是具有所有临床表现的典型全脊麻。工作中遇到的全脊麻有不同类型,这次病例比较罕见,但不是我看到的第一次全脊麻。
  再次补充:上肢活动初步恢复和约10-20分钟下肢活动恢复。瞳孔也是逐步恢复至正常大小。潮末二氧化碳因辅助呼吸时氧流量开的比较大,气体采样管抽取的二氧化碳比较少,故较实际值偏低,但肯定没有二氧化碳蓄积。

  (再次补充,患者意识消失前曾主诉胸闷不适,呼吸费力,随后意识逐渐淡漠至消失。
非常典型的局麻药毒性反应。 。


讨论

somnolent老师的回贴:

4、“患者意识逐渐极度淡漠至消失,呼吸停止,麻醉开始后约10分钟时患者瞳孔渐扩大到约4mm,”---------CO2蓄积的结果。5、不考虑硬膜下麻醉,大家可以想象一下,一根尖尖的穿刺针,刺破硬脊膜后,不损伤蛛网膜,还要把麻药注入硬膜下腔,这种可能性有多大?



以CO2蓄积解释不通,因23:20(sorry,笔误为23:10,特予订正)开始有EtCO2,数值是不高的,何况病人无自主呼吸,手控面罩换气通顺,没有CO2蓄积的问题。如果对光没有反射,更无法用此来解释。

硬膜下腔,一开始大家都不信,硬膜下腔的发现,radiologist扮演关键性的角色,当初是他们在做椎内摄影时,看见影像 不是呈现myelogram, 也不是epidurogram,才注意到subdural这个潜在性的腔室。请注意他们是使用针头needle注射,而不是导管catheter,您说,神奇吧!

我仍然认为此患者是肌间沟臂丛阻滞+超高位硬膜外阻滞,是不是肌间沟臂丛阻滞+异常广泛的高位硬膜外阻滞还需要进一步论证!



请教所谓‘超’高位,与‘异常广泛’的机理是甚么?若认定两者都是硬膜外阻滞,硬膜外阻滞会超过第一颈椎,达到脑室吗?根据解剖学,硬膜外腔止于枕大孔formen magnum,理论上不会进入脑室,也就是不会有意识消失,与影响瞳孔缩放。而所谓‘异常广泛’,若是在硬膜外阻滞,在临床上是否就是暗示硬膜下扩散呢?

文献上报告肌间沟阻滞,并发硬膜报告,不是没有案例可寻,Subdural anesthesia as a complication of an interscalene brachial plexus block. Case report.Reg Anesth. 1994 Sep-Oct;19(5):357-9. ,

至于起始的异常血压与心跳表现,

2、“血压很快上升到立刻198/127mmHg,心律130bpm许”可以用药物由臂丛向颈丛扩展,阻滞了压力感受器反射来解释(与颈丛阻滞的心血管反应同),因为肌间沟与颈丛所在间隙是相通的。



同意 xq_zhong888先生的理论,不过个人也注意到,事发的过程,注药完毕,数分钟后,先有胸闷,头晕的症状,再有血氧下降80%,胸腹呈不协调呼吸或反常呼吸状,意识逐渐极度淡漠至消失,呼吸停止。约有10分钟(23:10~23:20)的时间,所以,血压变高心跳变快,也参杂了呼吸窘迫与意识丧失的因素在内。

6、是硬膜下阻滞?
如考虑是硬膜下阻滞,所需局麻药量很少,但起效时间往往需数十分钟(本例在10min以内),且应是阶段性阻滞(本例未提供这方面的息),故也不支持。



个人承认,这两点是硬膜下阻滞臆断的缺陷,起效时间还可以辩驳,1.文献上,从3~20分钟都有报导,虽然起效太快,有人质疑是spinal anesthesia, 而非subdural block,但导管确实在硬下腔,也是不争的事实,这些观点的辩证,可参考Total spinal or massive subdural block? Anaesth Intensive Care. 1982 Feb;10(1):92-3.及Total Spinal Block via a Subdural Catheter. Regional Anesthesia and Pain Medicine Volume 31, Issue 2, March 2006, Pages 181-182

2. 大部分的硬膜下阻滞报告都是由下而上(lumbar epidural),较少是由上而下(cervical epidural,interscalene),后者的临床征候,显然快过前者,在10分钟内起效,也是合理的。

但没有阶段阻滞,这点就难自圆其说。当初是在全脊麻疹断有缺陷时,勉强加入硬膜下阻滞的考虑。是不是没有阶段阻滞,楼主应该补充说明,在病人恢复意识且能服从指令时,下肢是否真的不能动,深肌腱反射是否无法引出,知觉下界阻滞是否达到S5,如果以上全是,那应该屏弃硬膜下的诊断。

以下的疑点若能圆满解释,则能支持全脊麻的诊断。

1. 局麻药物注入蜘蛛网膜下腔,比渗入还具有说服力,相信颈丛阻滞与蜘蛛网膜下扩散应该是同时发生。 如果是这样,颈丛阻滞造成自主神经调节障碍,交感神经兴奋, 与全脊麻的交感神经抑制,两者相互抵销, 血压还会升高与心跳还会加快吗?
2. 上肢与下肢恢复的间隔只有10分钟?多少的量的局麻入蜘蛛网膜下腔,可造成全身瘫痪,却可于60分钟内完全恢复?





五花马谈一点个人看法,供参考 :



一、患者从23:10开始有CO2监测,数值是1,23:15得到的数值是0,直到23:20才得到一个20的监测数值。我认为前两次的数据并不是采集的呼末气体而是空气。也就是说至少在23:20以前没有监测CO2。患者自始至终没有插管,在23:20以后的CO2数据可能是依靠面罩采集的样本,这样的结果可能不会太准确,可能会受到空气的影响数值偏低。我注意到监测数据波动非常明显,比如23:20是20,23:21是12,所以我认为楼主监护上的数据并不可靠。
二、实习时听老师讲过高位硬膜外阻滞用于上肢或乳腺手术,穿刺点多选在胸4~5上下,但从没有见过,颈部的硬外更没有见过。我觉得这个病人如果是合并了硬外阻滞,就是“超高”了。这个词纯属自创,或许称为“颈部硬膜外阻滞”更为合适。现代麻醉学3在硬外并发症中将“异常广泛的脊神经阻滞”的常见原因分为两种情况:1、异常的硬膜外间隙广泛阻滞。2、硬膜下间隙阻滞。这两种情况发生时局麻药存在于不同的间隙内,所以我认为文中提到的“异常广泛”如果是在硬膜外的话,就不是暗示**在硬膜下扩散。
三、我以前一直以为硬膜下腔是麻醉医师发现的,拜读了您的帖子才明白了。硬膜下腔可以容纳穿刺针头和导管,这一点已经没有争议。但是我想这指的是硬外穿刺针或腰麻针,而不是普通的注射器针头。这几种针的针头斜面角度和锐利程度有很大的区别;我觉得这种普通针头刺入硬膜下腔而不损伤蛛网膜的可能性不大。
四、我们知道硬膜外阻滞时,局麻药经过多种途径发挥作用,其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式。在做较低位的硬外麻醉时,由于穿刺位置低,再加上透过硬膜进入脑脊液的局麻药毕竟有限,所以我想脑室中可能没有局麻药的成分。但是具体到本例患者,如果药物直接从颈部硬膜透入,脑室中是否会有**呢?患者对光反射消失是否是受此影响?我没有看到过这方面的资料,期待您的指导!
五、患者的四肢均不能活动,这需要一个非常广的平面,仅仅10ML**在硬膜外腔发挥作用,恐怕难以做到。单就此点而论,似乎用药物注入蛛网膜下腔或硬膜下腔阻滞解释更为合理。


一、不是全脊麻。理由1、血压不降反升;2、恢复时间不符和布比的特点;3“0.375%布比卡因30ml,注药完毕后在进针部皮肤稍作**积压以利于药物在神经鞘内的扩散。随后用**法判断阻滞范围,符合肌间沟臂丛阻滞的区域。患者此过程中逐渐述胸闷及头晕不适”--------如果是全脊麻,注药点在颈部,恐怕等不到拔出穿刺针就有症状了。所以,发作时间不符和。
二、不是局麻药中毒。理由:1、回抽无异常发现;2、无心脏毒性的表现(心律失常);3、有明显的阻滞平面。4、没有抽搐。
三、分析整个麻醉的过程:1“0.375%布比卡因30ml,肌间沟刺入针头寻找异感后回抽注射器无异常,注入20ml”-----------位置偏差不大,阻滞臂丛的同时是不是顺便把左迷走神经也阻滞掉了,以至交感占优势,血压、心律上升。2进针少许找异感,根据患者主述定位,回抽无异常后注入余下10ml”------------------就是进的这少许,导致了以后的一系列表现。此时针头可能进入了硬膜外腔,肌间沟穿刺进入的应该是C5~6C6~7间隙吧?注入10ml0.375%布比,会阻滞多广的平面呢?至少会使呼吸肌松弛无力,通气不足。膈神经保持了部分功能,所以出现反常呼吸。3、入室血压126/79,心律97;阻滞左迷走后血压心律上升,约30分钟后恢复至入室水平,是局麻药作用渐渐减弱,和机体代偿的结果;4患者意识逐渐极度淡漠至消失,呼吸停止,麻醉开始后约10分钟时患者瞳孔渐扩大到约4mm”---------CO2蓄积的结果。5、不考虑硬膜下麻醉,大家可以想象一下,一根尖尖的穿刺针,刺破硬脊膜后,不损伤蛛网膜,还要把麻药注入硬膜下腔,这种可能性有多大?6、荨麻疹用一元论不好解释,是否患者是过敏体质?是否患有皮肤划痕症?需详问病史才能找到答案。
再次陈述除外局麻药中毒的理由:
一、局麻药中毒的根本原因是血中局麻药含量过高。临床表现主要有两方面:1、中枢神经系统症状:舌或唇麻木、头晕、耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态,甚至一过性意识丧失,血压升高、脉搏增快;此为前驱症状。是中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状。继而出现面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、惊厥。随着血药浓度进一步升高,出现昏迷、呼吸停止,血压下降转入抑制状态,直至死亡。2、心脏毒性:局麻药是Ib类抗心律失常药,作用于钠离子通道,抑制心肌的传导和收缩,临床可见PQ间期和QRS波延长、窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞,甚至是室颤。3、现代麻醉学第三版指出(P1101):大脑比心脏对局麻药更敏感~~~心血管毒性作用往往出现在局麻药血药浓度快速升高时,而血药浓度缓慢升高时,有可能因首先出现神经系统毒性而停止使用局麻药~~~P626)一般局麻药中枢神经系统表现多先于心脏毒性,而布比卡因则与此相反,它与利多卡因所不同的有以下五点:~~~~(恕不一一列出)。
二、再次分析此患者,1、麻醉后的第一个主诉是胸闷及头晕不适,楼主没有提及发现监护有心电的异常表现,我认为可以判断此主诉并非心脏抑制所致。如用呼吸肌乏力--->通气不足--->脑缺氧解释较为合理。2、反常呼吸:没有那种局麻药中毒会引发反常呼吸,而且用局麻药中毒机理难以解释。我认为仍是呼吸肌乏力所致。3、局麻药中毒的先兴奋后抑制,指的是中枢神经系统,早期的血压升高心律增快是继发于中枢兴奋的表现。本患者自始至终没有中枢兴奋的表现,中枢抑制倒很明显。我认为中枢抑制是脑缺痒和二氧化碳蓄积所致。4、患者始终没有出现心律失常,即使在通气不足二氧化碳蓄积的情况下也没有出现,这与布比中毒的表现高度不一致。我觉得仅此一条就几乎可以除外布比中毒了。
三、我仍然认为此患者是肌间沟臂丛阻滞+超高位硬膜外阻滞,是不是肌间沟臂丛阻滞+异常广泛的高位硬膜外阻滞还需要进一步论证!




xq_zhong888简单说几点看法
1、本例臂丛阻滞是成功的,因为约1小时后患者呈现良好的单侧臂丛阻滞效果,其余肢体等等情况皆为正常因此一定有相当剂量(根据经验容量应在20ml以上)的局麻药是在臂丛区域。

2血压很快上升到立刻198/127mmHg,心律130bpm可以用药物由臂丛向颈丛扩展,阻滞了压力感受器反射来解释(与颈丛阻滞的心血管反应同),因为肌间沟与颈丛所在间隙是相通的。

3、如用局麻药中毒反应解释,则本例的表现很不典型。典型表现应有明显的CNS兴奋过程(多语、恐惧、肌肉震颤、甚至抽搐),而本例不具备这方面的表现。

4、从双上肢完全不能活动,下肢亦然的描述来分析,支持本例发生了广泛椎管内阻滞事件,而很难用双侧膈神经麻痹来解释。

5、是广泛硬膜外阻滞?
如果要使颈、胸、腰段硬膜外全都被阻滞(上下肢都麻痹),还要使一侧颈丛被阻滞,这30ml局麻药量好像太少了,起效也应该比10min更长。故广泛硬膜外阻滞可不予考虑。

6、是硬膜下阻滞?
如考虑是硬膜下阻滞,所需局麻药量很少,但起效时间往往需数十分钟(本例在10min以内),且应是阶段性阻滞(本例未提供这方面的息),故也不支持。

7、是全脊麻?
局麻药进入蛛网膜下腔可以解释本例迅速出现的呼吸抑制、意识消失和四肢麻痹。如进入的局麻药很小,则恢复过程可能不典型,即比普通的布比卡因脊麻恢复得更早。
根据再进针少许找异感,根据患者主述定位,回抽无异常后注入余下10ml,患者在几次注药即刻均述手臂及手指有阻滞后的麻木感。注药完毕后在进针部皮肤稍作**积压以利于药物在神经鞘内的扩散的描述,推测在**之下促进了少量局麻药进入了蛛网膜下腔。
早年吴纪利等报道:有些病人脊神经根根硬膜可以离开椎间孔一段距离,臂丛阻滞时反复探异感,注药时压力过大,即使注药针不直接进入椎管内,局麻药也可能经过被刺破的根硬膜进入椎管内(硬膜外或蛛网膜下腔)。本例有可能是这种情况。

8、其它:
全脊麻和/CO2蓄积都可解释双侧瞳孔轻度扩大。
前胸脖颈左右上臂**处出现明显的红色荨麻疹,是不是试阻滞效果时的**点处有红色荨麻疹?如果是在**点处,则可见于病人有过敏体质(皮肤划痕症)时。

综上所述,个人支持楼主肌间沟臂丛阻滞并发全脊麻的诊断。

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yang20060808 + 1 感谢分享!

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发表于 2012-5-29 20:53 | 显示全部楼层
我对上述观点作了一个小统计:共有约32人表明观点,观点争论焦点在于:局麻药到底跑到哪里了?
观点1 血管 观点2 硬膜外 观点3 硬膜下 观点4 蛛网膜下腔 观点5 其他
14例(44%) 4例(13%) 1例 (3%) 5例(16%) 11例(34%)
讨论:多数人支持血管内,大家都见过中毒反应吗?轻度什么样?中度什么样?重度什么样?理由两个:1 血压升高 心律增快 2 意识消失 。但是血管内解释不了上下肢体麻痹,呼吸紊乱(膈肌瘫痪后胸式呼吸代偿所致),椎管内给药(观点2 3 4)可以解释,但是意识消失椎管内解释不了。观点5 认为既不是血管也不是椎管,可能有其他的机制。
其实,如果中毒可以解释骨骼肌**话,那显然是“群众的眼睛亮“了,但是肯定不能解释,所以,我完全反对血管内的观点。
如果椎管内可以解释意识消失的话,那椎管内的支持率肯定会最高了。问题:椎管内麻醉药能不能引起意识的变化?通过什么机制?中外文献有没有报道?
观点5 的人是“骑墙派”(比喻,中性词),他们用上面任何一个观点都不能解释所有的临床表现 ,选择了等待资料充分些。
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