2012NSTE-ACS 的处理策略

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1 NSTE-ACS抗栓治疗策略
美国和欧洲的NSTE-ACS诊治指南均指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征（Ⅲ，A)。相反，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）是强适应证。这些药物通过作用于凝血过程中的不同环节，抑制血小板聚集和血栓形成，改善NSTE-ACS患者的临床疗效。在NSTE-ACS患者就诊后应尽快给予阿司匹林（负荷量150～300 mg)，且如能耐受，则长期持续治疗(75~100 mg)。对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量)。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂（但尽量不用奥美拉唑)，对其他有多个危险因素患者（幽门螺杆菌感染、>65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应用质子泵抑制剂也是合适的
1.1.1 中或高危及准备行早期冠脉介入治疗(PCI）的NSTE-ACS患者   入院后应尽快开始双重抗血小板治疗，除阿司匹林外，在PCI前加用氯氯吡格雷或静脉应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。对接受PCl治疗的NSTE-ACS患者，术后氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d维持治疗至少12个月。
1.1.2 早期保守治疗的NSTE-ACS患者 入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续3~12个月。假如反复发作心绞痛或心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常，则应行诊断性冠脉造影。造影前应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的。对准备早期介入治疗的患者，如选用比伐罗定抗凝治疗或术前至少6 h给予300 mg 或以上氯吡格雷时，则不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对出血风险低、冠脉旁路术可能性小、准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后也可给予普拉格雷60 mg。 对已接受阿司匹林和一种噻吩并吡啶类药物准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（肌钙蛋白增高、糖尿病、ST段明显压低)，同时出血风险较小时，应考虑上游静脉给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B)。对明确的NSTE-ACS并行PCI的患者，如出血风险较小时，则术前负荷量氯吡格雷600 mg，接着150 mg/d共6 d，然后75 m/d维持是合理的。
对不准备行PCI治疗的NSTE-ACS患者，不应使用阿昔单抗。对缺血事件低危(TIMI记分≤2)的NSTE-ACS患者，阿司匹林和氯毗格雷治疗时，不用上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。以往卒中或（和）短暂性脑缺血发作(TIA)的准备行PCI患者，用普拉格雷作双重抗血小板治疗可能有害。
早期保守治疗的NSTE-ACS患者，以后也不需要诊断性冠脉造影（复发性心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常）的患者，则应行负荷激发试验。如激发试验表明患者并非低危，则应行诊断性冠脉造影；如为低危，则嘱患者继续长期阿司匹林治疗，氯吡格雷至少1个月（最好至1年)，停用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，继续应用普通肝素48 h或低分子肝素或磺达肝癸钠8 d。假如出血并发症超过抗血栓疗效，则应考虑尽早停药。
1.1.3 冠脉造影后准备行冠状动脉旁路移植术的NSTE-ACS患者 可继续应用阿司匹林；术前停用氯吡格雷5d（I ，B）或普拉格雷7 d。冠状动脉旁路移植术(CABG)前4 h停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。但CABG前可继续应用普通肝素；12 ～24 h前停依诺肝素，必要时给予普通肝素；24 h 前停磺达肝癸钠，必要时给予普通肝素；术前3 h停比伐卢定，必要时给予普通肝素。
特别对高危患者，PCI前静脉应用GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂。但如准备选用比伐卢定或6 h前已接受至少300 mg氯吡格雷时，则不用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。如左室射血分数(LVEF）<0.40，应行冠脉造影：LVEF>O.40，则行激发试验。对无并发症的患者，PCI后应停用抗凝治疗。
1.1.4 血小板功能试验 NSTE-ACS(或PCI后）患者接受噻吩吡啶治疗时，可考虑作血小板功能试验以测定血小板抑制反应，因测定结果可能影响疗效；对NSTE-ACS患者（或PCI后）可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定。
1.1.5 氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用 在适当的临床情形下，氯吡格雷可与质子泵抑制剂联合应用，但需注意风险与获益的平衡。
1.2 抗凝治疗策略
1.2.1 指南推荐 NSTE-ACS患者接受抗凝治疗的目的是抑制凝血酶生成或降低凝血酶的活性，从而减少血栓相关事件的发生。新版指南推荐中涉及的药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。其他抗凝药物在NSTE-ACS治疗领域中的研究尚处于Ⅱ期或Ⅲ期临床试验阶段，因此，指南的推荐中未涉及这些药物，包括阿哌沙班、利伐沙班、奥米沙班和达比加群。抗凝治疗总体原则是所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物；抗凝药物的选择应当依据患者的缺血和出血风险，同时依据所选择抗凝药物的疗效-安全性特点。
ESC指南指出，磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性；当没有磺达肝癸钠时，推荐给予伊诺肝素1mg/kg，每日2次；如果两药均没有时，推荐给予普通肝素活化部分凝血活酶时间(aPTT)为50----70 s]或其他特定推荐剂量的低分子肝素。在实施PCI时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝癸钠的话，应当给予单次负荷剂量的普通肝素85 1U/kg，根据活化凝血时间(ACT)来调整，或在联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况下给予60 1U/kg普通肝素。对于拟行紧急或早期侵入治疗的患者，尤其是对出血风险高的患者，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被推荐作为普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂的替代治疗方案。在接受保守治疗的患者，抗凝药物应当用到直至出院。除非有抗凝治疗的适应证，侵入性操作后应当停用抗凝治疗。不推荐交叉应用肝素（普通肝素和低分子肝素)。
1.2.2 依据缺血/出血风险及疗效/安全性特特点选择抗凝药物     在OASIS-5研究中，20 078例NS 例NSTl 例NSTE-ACS患者被随机至磺达肝癸钠组(2.5 mg/d)或伊诺肝素组(1 mg/kg，每日2次）。结果显示，第9天时死亡、心肌梗死或顽固性心绞痛的发生率在伊诺肝素组为5.7%，磺达肝癸钠组为5.8％，符合非劣效性的标准。同时磺达肝癸钠组的严重出血风险较伊诺肝素组低一半。磺达肝癸钠组第30天时和第6个月时严重出血的发生率均显著低于伊诺肝素组。6个月时，死亡、心肌梗死著低于伊诺肝素组，0ASIS-5后续研究的结果显示，磺达肝癸钠2.5 mg/d时抑制因子Xa的活性和凝血酶生成较标准剂量的伊诺肝素低50%。这意味着，在接受了阿司匹林、氯吡格雷或联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂充分抗血小板治疗的患者，较低水平的抗凝就足以预防NSTE-ACS患者进一步发生缺血事件。
1.2.3 磺达肝癸钠应与普通肝素联用      接受PCI 的NSTE-ACS患者当初始应用磺达肝癸钠抗凝时，还应额外给予普通肝素（85 1U/kg，当联合应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时给予60 1U/kg)，同时根据ACT来调整剂量。FUTURA/OASIS-8研究提示，标准剂量普通肝素治疗的临床净获益优于低剂量普通肝素，同时导管内血栓形成的风险低于低剂量普通肝素。对于在PCI之前接受伊诺肝素治疗的患者，在PCI期间如果最后一次伊诺肝素皮下注射在8 h以内，无需在PCI期间再额外给予伊诺肝素，如果注射时间已经超过8 h，要额外给予0.3 mg/kg 伊诺肝素静脉注射。
1.2.4 紧急或早期侵入治疗 NSTE-ACS患者尤其是在出血风险高的患者，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被推荐作为普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代治疗方案。RE-PLACE-2研究显示，比伐卢定联合按需的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在预防PCI期间缺血事件上不劣于普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，但是严重出血并发症的发生率显著更低，第1、6和12个月时的终点无显著差异。ACUITY试验则是专门观察了比伐卢定用于NSTE-ACS患者的随机、开放式研究。研究纳入13 819例中、高危的拟实施侵入治疗的NSTE-ACS 患者，被随机至标准联合治疗组（普通肝素或低分子肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，n=4 603)；比伐卢定联合GP II b/Ⅲa 受体拮抗剂组(n = 4 604)或比伐卢定单药治疗组(n=4 612)。结果显示，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组与标准联合治疗组的疗效相似，前者同时显著降低严重出血并期转归上没有显著差异。期转归上没有显著差异。
抗血小板治疗基础上联合抗凝较单一疗更为有效。抗凝和双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。抗凝仅限于NSTE-ACS的急性期，而双重抗血小板治疗推荐应用12个月，无论患者接受PCl和植入支架与否。有相当一部分NSTE-ACS患者（6％～8％）由于不同情况，例如中、高度栓塞风险的房颤，植入心脏机械瓣膜或静脉血栓栓塞(VTE)，而有长期应用口服抗凝药物维生素K拮抗剂的指征。
1.3 恢复期和长期抗栓治疗
接受药物保守治疗但未行支架术的NSTE-I ACS患者，应长期阿司匹林(75~162 mg/d)，氯吡格雷(75 mg/d）至少1 个月，最好1 年。当存在阿司匹林反指征（过敏）或胃肠道不能耐受（尽管应用胃黏膜保护药物）时，应给予氯吡格雷75 mg/d。对出血高危患者，PCI后最初可用低剂量阿司匹林(75~162 mg)。 当患者有抗凝治疗指征时，加用华法林需维持INR 2.0～3.0。植入药物洗脱支架的患者，氯吡格雷或普拉格雷治疗可考虑延长至15个月。不主张用双嘧达莫作为NSTE-ACS患者的抗血小板治疗。华法林联合应用阿司匹林和（或)一种噻吩吡啶增加出血风险，医生和患者均应密切观察出血（特别是胃肠道)，寻找出血证据。高危冠心病和出血风险低的患者，在不需要或不能耐受氯吡格雷时，可单用华法林（维持INR 2.5～3.5)或联合应用低剂量阿司匹林(75～81 mg/d，并维持INR 2.0～2.5)。
2 NSTE-ACS介入治疗策略
对早期稳定且选择冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，同时，术前强化抗栓治疗是安全的，同时降低围术期缺血并发症。有3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了该指南推荐意见的基础。ISAR-COOL 试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h 或3～5 d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点[死亡或大块心肌梗死（新发生Q 波、左束支阻滞或肌酸激酶同功酶>3倍正常值）较延迟组显著减低(5.9%对11.6％，P=0.04).  TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且年龄>60 岁、心脏标记物增高或缺血性心电图表现患者，随机至早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h)。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组一级终点稍许减低(9.6％对11.3%，P=0.15)，但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低(9.5％对12.9％，P=0.003)，主要由于早期介入组顽固性缺血减少(1.0%对3.3%，P<O.001）。顽固性缺血伴以后心肌梗死可呈4倍增高。而且，全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险积分>140的NSTE-ACS 患者，早期介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显减低（从21.0%降至13.3％，P=0.006)，而GRACE危险积分<140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似(7.6%和6.7％，P=0.48)。但是，1CTUS研究(1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期(24～48 h)或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率无显著差异。难治性心绞痛或血流动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或无反指征时)，应尽早行冠脉造影或血运重建(I，B)；最初稳定但发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者（无严重合并征或血运重建反指征)，也应尽早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12～24h内）较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。严重合并症患者（如肝功能和肺功能衰竭、恶性肿瘤)，不主张早期介入干预策略，此时，血运重建发生合并症的风险可能超过益处。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。大量的研究指出，NSTE-ACS患者PCI术术前给予大剂量他汀类药物，并术后持续治疗，可显著降低围术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期禾，并使近期和远期临床预后改善。
3 特殊临床情况时诊治     注意糖尿病合并NSTE-ACS患者，急性期内科治疗及是否作负荷激发试验和冠状动脉造影的决策应与非糖尿病患者相同。对糖尿病多支血管病变的术(CABG)的疗效优于PCI。糖尿病单支血管病变和可诱发心肌缺血的患者，PCI是合理的。对糖尿病合并NSTE-ACS的住院患者（伴或不伴并发症)，应用胰岛素治疗维持血糖<180 mg/dl但又避免低血糖是合理的。
NSTE-ACS患者应测定CrCl，根据CrCl值选择经肾脏排泄药物和调整剂量(I，B)。接受心导管检查和应用对比剂的患者，术前需充分水化。计算对比剂容量与CrCl比值对预测最大对比剂用量有用，且能显著减低对比剂肾病的风险。轻度（Ⅱ 期）或中度（Ⅲ期）慢性肾病患者进行介入治疗是合理的，但对重度慢性肾病的NSTE-ACS患者（Ⅳ、V 期）的疗效/风险评估尚缺乏足够的资料。
4 NSTE-ACS的质量管理和预后
为NSTE-ACS患者提供诊治的医生和医院均应参加标准的高质量资料注册，以追踪和测定预后、并发症和遵循指南治疗的情况，改善NSTE-ACS的治疗质量。总之，新近的NSTE-ACS指南肯定规范的抗栓治疗是NSTE-ACS患者管理不可分割的一部分，有助于有效减少血栓栓塞事件的发生。这些推荐意见均基于新的、高质量的循证医学证据，真正做到了与时俱进，对中国NSTE-ACS患者诊治指南的修订也具有重要的参考价值。

踏**痕

很不错的文章，学习了，感谢楼主支持我们！！！