请教小儿肺炎的治疗

深****0 · 发表于 2012-4-19 20:53

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本帖最后由想__拟于 2012-4-19 21:40 编辑

【一般资料】：女，3岁，汉族。
【主诉】：反复发热20天。
【病史】现病史：于20天前无明显诱因出现发热，流涕，到附近诊所诊断为“急性扁桃炎”，给予两天静脉、口服药治疗后好转。（药名不详）停药两天后上述症状又出现，到本地三甲医院诊治给予治疗后好转。（诊断和用药不详）停药后几天又出现发热。再次到附近诊所输液治疗。四天前经过邻居介绍来我诊所进一步诊治。患者自发病以来，轻咳，食欲较差，发热时精神较差，无胸痛；无恶心、呕吐、腹泻。无尿频、尿急、尿痛；睡眠较差；经过治疗后体温上午正常，在下午4点后和晚上出现发热（37.8-38.5℃）。既往史：既往体健，一直是外婆照顾，两个月前由母亲照顾，现在上幼儿园起居无常。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。免疫接种史不详。家族史：无家族遗传病史。
【体格检查】：四天前T39.3℃,当时心律145次/分，今天下午4点输液时38.5℃ ，心律124次/、呼吸没有测。发育正常，神清，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽充血较四天前好转，扁桃体散在点状分泌物减轻；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；胸廓对称，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙未闻及湿啰音，心脏听诊律齐，无杂音，肝脾无肿大。
【辅助检查】：血常规：白细胞10.8；中性0.85；X片：右下肺支气管肺炎（诊所附近有个体辅助检查科，由那里出示的检查结果）。
【治疗经过】：考虑1，急性化脓性扁桃炎；2，急性支气管肺炎，给予：
1）NS 100ml　阿莫西林克拉维酸钾0.6
　　　　　　　　bid　
** 2mg入壶（用3天）上午用qd
2）5%GS  100ml
  阿奇霉素  0.12
         qd
3)5%ＧＳ100ml
氨溴索注射液 7.5mg
　　　　　　　bid
4)NS100ml
炎琥宁160mg
            qd
5）NS100ml
头孢呋辛 0.75
         qd
静脉滴入3天，银翘解毒颗粒、甘草合剂日三次口服。经过三天治疗体温由39.3℃下降到上午正常、今天下午4点后体温38.5℃。咽红肿好转，现在咳嗽较前几天稍加重。精神、食欲好转。
【问题】：1、患者的体温没有完全正常，药物是继续还是需要调整?体温会在什么时候可正常？       2、是继续治疗还是转诊？
3、是否考虑有病毒性心肌炎的可能？还要做哪些方面的检查？我很少接触到小儿肺炎，不知治疗有哪些不妥？还需要做哪些改进？我很少写病历，写得不全，写得不好请多包涵。谢谢各位老师和前辈！多多指教！

g****o · 发表于 2012-4-19 21:28

楼主搞的很复杂

看起来很可怕
消炎药1+1+3联合用，增毒不增效，胸片证实了右下肺支气管肺炎了，为什么查体没有啰音呢？
输液三天不烧，停了激素又烧起来了，用激素有时候起到反作用，延长病程。反复午后发热，咳嗽20多天了，要想要结核
个人意见：已经治疗三天了，可以复查个血常规胸片再做个心电图以及结核的相关检查，有痰的话最好做个痰培养。
孩子太小，病程反复，已经超出了个体的诊疗范围了，建议上大医院诊疗

李****A · 发表于 2012-4-19 21:47

初步诊断.:1.右下肺支气管肺炎.
2.急性扁桃体炎

患者反复的发热,应该是支气管肺炎引起的.如果是单纯的扁桃体发炎,是不会这么顽固.还有一种原因就是每次没有按照疗程治疗.导致疾病反复的迁延不愈.
患儿没有出现喘憋和嗓子呼噜,肺炎也不一定非得听到湿啰音.
建议是做一下支原体的检查.临床上是需要排除一下支原体感染引起的.
从你的用药来说,我建议,
首先是更换为三代头孢比如头孢曲松或者是四代的头孢吡肟等.把阿莫西林克拉维酸钾颗粒和头孢呋辛停掉.阿奇霉素是可以继续使用.剂量是可以增加到0.5
干咳用氨溴索意义不大.可以选择口服急支糖浆.
支原体肺炎的病程是比较长,严重的话,是可以持续一个月.
感觉棘手的话,是可以及时的转诊

五**科 · 发表于 2012-4-19 22:15

可佐以外治之法：干蝎尾3-5条，冰片少许，置于伤湿止痛膏上，贴于两侧扁桃体穴，一般2--3小时体温下降，退热时可让患儿出汗，汗出避风，多饮水，

g****o · 发表于 2012-4-19 23:16

回复 3# 李彬2009A

阿奇霉素是可以继续使用.剂量是可以增加到0.5

才三岁的小儿啊

三楼搞兽医的吗？三岁都用0.5，那成人用多少量呢？

y****0 · 发表于 2012-4-19 23:17

回复 3# 李彬2009A
阿奇霉素增加到0.5 ，剂量是否过大了？3岁儿童0.20就不少了。

y****0 · 发表于 2012-4-19 23:27

患儿咳嗽有无痰鸣音？注意排痰，嘱咐患儿多饮水。必要时给予沙丁胺醇口服、雾化吸入治疗。
停用炎琥宁，停用地米。三种消炎药都是针对球菌的，建议阿奇加三代头孢。

午**灵 · 发表于 2012-4-19 23:38

诊断：右下肺支气管肺炎
鉴于患儿病程长且易反复的特点，排查支原体感染和结核杆菌的感染很有必要，建议再复查胸片，与前片进行比较，看炎症有无吸收，有无好转。必要时即刻转诊。
楼主的用药太强大了！经验用药，使用红霉素0.25，喜炎平50mg，适当补充能量和液体。不建议使用氨溴索和激素。

莉* · 发表于 2012-4-19 23:59

【儿童用药】
16岁以下儿童或青少年使用阿奇霉素注射剂的安全性尚未建立。

莉* · 发表于 2012-4-20 00:04

【儿童用药】
16岁以下儿童或青少年使用阿奇霉素注射剂的安全性尚未建立。
莉婷发表于 2012-4-19 23:59

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阿奇霉素尽量避免能儿童使用,因为说明书指出:儿童使用的安全性尚不明确,需要谨慎.我院曾出现因给儿童使用阿奇霉素造成肾衰竭尿毒症期.官司已经延续多年了.不知道到底何感染,没有其他抗生素选择么,即使要用尽量口服,请参考中国药典用药须知(化学药),千万别根据参考文献用药,文献中用法用量远远超过说明书等具有法律约束力的文件用量.

莉* · 发表于 2012-4-20 00:07

回复李彬2009A
阿奇霉素增加到0.5 ，剂量是否过大了？3岁儿童0.20就不少了。
yjb5200120 发表于 2012-4-19 23:17

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儿童的阿奇霉素一般使用剂量为不超过10mg/kg。配置在5%GS中使用。一般为每mg/ml。一般静脉使用时间为3~7天。停药4天后再次使用。一般静脉使用控制症状后改为口服为主

莉* · 发表于 2012-4-20 00:09

头孢呋辛 0.75
qd
不妥半衰期短

莉* · 发表于 2012-4-20 00:13

头孢呋辛 0.75
qd
呋辛 0.75
qd
不妥半衰期短
莉婷发表于 2012-4-20 00:09

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改长效2代头孢

p****1 · 发表于 2012-4-20 06:53

你搞得太复杂

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:06

回复 2# guodongyao

谢谢指教！我就是来学习的。有您的支持，我一定会进步的。

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:11

回复 3# 李彬2009A

您的分析很好！对我的帮助很大，谢谢您！以后还要向您多学习！爱爱医有您一样有爱心的老师，我们新手会成长的更快的！

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:12

回复 4# 五子登科

有机会试试您的好办法，谢谢您！

y****7 · 发表于 2012-4-20 09:20

回复 4# 五子登科

干蝎尾3-5条，冰片少许，置于伤湿止痛膏上，贴于两侧扁桃体穴，一般2--3小时体温下降，退热时可让患儿出汗，汗出避风，多饮水,能说说原理吗，谢谢了

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:24

回复 7# yjb5200120

谢谢斑竹的赐教！您是我学习的榜样，也被您的学识深深折服，您帮了不少像我一的新手，爱爱医有你们而精彩！我就是来爱爱医多学习的，现在来不迟，有你们的帮助，我会进步的。

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:28

回复 8# 午夜幽灵

谢谢午夜幽灵老师！孩子刚来，我叫她母亲带孩子去复查，再做处理。您说的很好！对我帮助很大！谢谢！

a***m · 发表于 2012-4-20 09:29

抗生素已经用了三天，但是患者情况似乎没有明显好转。
应该重新评估抗生素的效果。检讨不见疗效的原因。重新思考诊疗方案。
阿莫西林克拉维酸钾和头孢呋辛钠，这都是必须一天多次给药的，一天一次给药，不能达到预期抗菌效果，但一般来说，假设抗菌谱对上号了，一天一次给药也是会有一点效果的。阿奇霉素连用了三天，体温还是中高热，说明支原体衣原体的可能较小。对于诊断为肺炎的病人，而且是不需要用激素控制严重症状的轻中型肺炎，楼主一接诊就决定用了3天地米，这是非常错误的，不但导致免疫抑制，感染难控制，而且影响判断热型和病情发展变化。病程已经20多天，需要进一步检查，明确诊断，明确病原体，明确是否耐药。而这些都是设备不完善的小诊所无法去判断解决的。好在患者一般状况整体还好，没有重症肺炎呼吸困难循环障碍等表现。
如果楼主胆大，还是可以继续治疗，前面爱友说的头孢三代和阿奇霉素联用，是流行配方，但是患儿已经使用了3天阿奇霉素，阿奇霉素一般提倡用3停4为一疗程，所以现在可以改成头孢三代加克林霉素。
辅助检查结果因为不是正规大医院出的，准确性要加个问号。
如果本着安全第一的原则，应该尽早转院。

一***子 · 发表于 2012-4-20 09:30

左氧加阿奇
或者是β内酰胺类加大环内酯类
或者高剂量阿莫西林还有阿莫西林克拉维酸钾

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:35

回复 11# 莉婷

谢谢您！又长见识了，真是三人行必有我师啊！

深****0 · 发表于 2012-4-20 09:53

回复 21# aidom

谢谢老师的精彩分析，用激素是当时考虑有化脓性扁桃炎，那时还没有拍肺片，以后就不那样用了，长见识了。我等孩子的复查结果再看情况，昨天没有用激素了，孩子刚才的情况，体温：36.6；心律：105次/分，呼吸：20次/分。查个心电图，血常规，再拍个肺片看看。

深****0 · 发表于 2012-4-20 10:01

回复 22# 一大块金子

谢谢斑竹！我的治疗方法看来是不咋地，以后要多来爱爱医，才进步的快哦！左氧小孩可以用不？是新的理论吗？

一***子 · 发表于 2012-4-20 10:12

回复 25# 深谷幽兰120

汗颜。我怎么能这么疏忽啊。左氧换头孢呋辛。

西**雪 · 发表于 2012-4-20 10:25

回复 1# 深谷幽兰120

建议用头孢哌酮抗炎,利巴韦林抗病毒,联合应用,不用搞得太复杂.

飞**玉 · 发表于 2012-4-20 10:33

初步诊断.:1.右下肺支气管肺炎.
2.急性扁桃体炎

患者反复的发热,是支气管肺炎引起的阿莫西林克拉维酸钾、**.、头孢呋辛就别用了，可口服黄龙止咳颗粒、抗病毒口服液。
肺炎的病程是比较长,可以持续发热很长时间。
我是用中药治的，一般一剂或两剂汤药准退烧。

深****0 · 发表于 2012-4-20 11:20

回复 27# 西门追雪

谢谢指教！孩子的母亲这几天情绪很焦虑，看着孩子病了，反复治了这么长的时间，输液时候就直掉泪。哎！所以我给孩子用了那些药，不知是救了孩子，还是害了孩子。我家也有个小孩。想想又是病人介绍来的，治不好多没有面子。好在刚才胸片结果提示：病灶经过治疗明显吸收。看着孩子母亲脸上终于露出了笑容。想来这几天她是没有吃好、睡好啦。
在基层讲正规治疗有点难，病人只管看结果。但还是要多向爱爱医里的老师多学习，不被病人左右，要有仁心还要有过硬的技术。虚心接受各位的高见。

深****0 · 发表于 2012-4-20 11:35

回复 28# 飞白砌玉

飞白砌玉老师您好！关注过您好久了，您的中医很厉害哦！以后还要向您多学习中医，我在卫校读的是西医，后来自考了重医大的中医专业，前几年考了中医执业助理，计划再考中医执业医师，可卫生局说我有西医执业医师证，中医助理医师证不能注册，也就考不了中医执业医师证。我对中医热爱，不知怎样来学好它，有时给病人推荐吃中药时，病人也不太接受中医治疗，特别是小患者。您有什么好方法？和我们分享一下，谢谢！

[全科医生日志] 请教小儿肺炎的治疗

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