循证输血与成分输血 四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 宋海波 刘进 输血科 秦莉
循证输血学的基本概念
循证医学能否用于指导输血,构建循证输血学,回答是肯定的。因为输血与其它治疗过程一样,也需要“临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的结合”,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得更好的临床疗效和生存转归。把循证医学的基本方法运用到临床输血工作中去,其主要任务涵盖三个方面:①安全用血,如何更好地把握输血指征,减少不良反应和血液传播性疾病;②科学用血,如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或凝血功能两大目的,做到成分输血;③节约用血,如何尽可能节约血液资源,减少不必要输血。即回答要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。
循证输血学的金字塔模型
可以用三维金字塔模型来指导输血工作。金字塔的底座为构建好的临床问题,4个角为4个支撑点,代表循证输血医学的四个基本要素,他们分别是研究/科学证据、患者愿望和要求、病人临床状况与环境和社会/卫生保健问题。金字塔的顶端是临床医师运用专业知识作出的判断,它是4个支撑点会合和联结的中心。
一、构建输血的临床问题
金字塔的塔基是构建好的临床问题。输血常见的问题是对患者血液状态的诊断和治疗方案的选择,其中输血指征的掌握是输血问题的核心。有临床价值的问题包括四个要素:①接受输血患者的类型;②输血的干预和暴露措施;③相应对照措施的比较;④输血的结局。如问围术期患者限制性输红细胞和开放性相比能降低近期死亡率吗?接受红细胞的患者类型是手术病人,干预和暴露措施是限制性输红细胞,对照措施是开放性输红细胞,结局是近期死亡率。当问题构建好后就要从教科书和常用医学数据库中寻找答案,找出相关的系统评价或荟萃分析,文献质量越高,就越能指导临床输血工作。
二、寻找可靠证据
通过文献检索发现在输血指征方面目前已有一些好的研究。如Hebert等和Vincent等在危重病人中进行的多中心、大规模随机双盲对照临床试验。
三、患者的愿望和要求
过去临床医师只把输血的利害关系告诉病人,签下输血同意书,并为病人的最佳输血方案作出判断和决策。但毕竟输血的后果和风险有时难以预料,我们应当在厉害难以平衡时,让病人参与决策或成为决策者。为此,医务人员必须和病人进行沟通,向病人提供有关输血的最佳方案和可能发生的问题,如病人因宗教原因拒绝手术输血,医师必须尊重病人的选择,并制定出无血手术方案。
四、病人临床状况与环境
病人的客观环境也影响临床输血的决策过程。如病人住在边远的乡镇要做髋关节手术,因距离太远,术前不可能进行自身储血,医师只能在术中采用血液稀释、控制性降压、抗纤溶药和血球回收机等血液保护措施。
五、社会和卫生保健问题
整形外科手术病人术前是否都要口服**?住院手术病人是否都要自身储血?是否应广泛推广储血前去白细胞?这些措施尤其是储血前去白细胞肯定会增加治疗成本,而且关于去白细胞制品的作用还存在争议,因为它缺乏研究证据。
众所周知目前血资源十分短缺,政策的制定者很重视输血的效-价比和地方的资源短缺,如北京市近期要求各医院自体输血率要达到20%,成分输血达到70%。循证医学要求医生对临床治疗工作要做经济分析,评估治疗费用,同时要考虑输血的风险,因为目前绝对安全的血液可能只占输血的40%。
六、临床专业知识与判断
临床专业知识是循证输血学的重要组成部分,它要求医师在上述四个支撑点上找到正确的平衡,以达到最有效而满意的治疗效果。临床医师须掌握出凝血问题的正确诊断和预后,了解每项成分输血的优缺点,不仅要熟练地选择评估证据,还要有最佳的交流技巧,使病人有效参与输血决策。
成分输血
循证医学的最终目的是为病人作出临床决策,即在最新、最佳证据的基础上,结合临床经验和病人实际情况,分析比较两个以上的治疗方案,从中选择最优者予以实施,以期达到最佳之临床转归。
一、浓缩红细胞
1. 当Hb>100 g/L时不必输用红细胞,除非有特殊适应证和充分理由。
2. 当Hb在70~100 g/L可以输用红细胞,目的是改善症状和体征,防止明显的致病率和死亡率(研究证据Ⅳ级)。
3. 当Hb<70 g/L时要输用红细胞(研究证据Ⅳ级)。
4. 对无症状和/或应用特殊治疗的病人可以降低Hb阈值。
5. 在急性出血和低血容量时,Hb是决定输用红细胞的唯一考虑。输用时需考虑病人的附加因素:心肺储备、总失血量、氧耗和动脉疾病等 。
当Hb>70 g/L时要考虑病人为什么应当输血,当Hb<70 g/L时要考虑病人为什么不应当输血。围术期只要贫血无法纠正,或时间不允许就应当输用红细胞(见附图)。
手术中对出血可以控制又没有附加危险因素的病人,其急性失血<25%而经血液稀释有足够血容量者,可不需要输红细胞。但在急性出血和低血容量时,Hb是唯一考虑的因素。如有证据表明氧供受损,特别是失血达到40%病人生命受到威胁时就应输红细胞。为了减少储血带来的损伤,不要大量输用10天以上的血液。
二、浓缩血小板
1. 预防性应用
① 骨髓功能障碍血小板<10×109/L又无危险因素者,或血小板<20×109/L有附加危险下因素者(如发热、抗菌素及有全身止血障碍证据)。② 保持术中或有创操作时病人血小板>50×109/L。③ 遗传性或获得性血小板功能障碍时,血小板计数不是输用的可靠指标,应根据临床情况而定。
2. 治疗性应用
① 病人出血时发生血小板减少症,应当用血小板治疗。② 在大出血/输血情况下血小板<50×109/L。③ 在弥漫性微血管出血时血小板<100×109/L。
病人手术或行有创性操作时,多数指南建议血小板应<50×109/L。对外科手术有高危出血(如神经外科)的病人,血小板最好保持在100×109/L。对有遗传性血小板功能异常的病人,输用血小板预防止疗手术出血肯定有效,但对获得性血小板功能不全病人尚无明确证据。对合并肾功能不全的血小板功能障碍者,第一线治疗是纠正贫血,并使用去氨加压素和冷沉淀。下列情况禁止输用浓缩血小板:免疫介导的血小板破坏,有血栓形成的血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等。
三、新鲜冰冻血浆
1. 可用于补充单一凝血因子缺乏。
2. 在潜在致命性出血时迅速逆转华法林,同时补充维生素K和Ⅸ因子浓缩物。
3. 治疗多种凝血障碍合并急性DIC。
4. 血栓形成的血小板减少性紫癜。
5. 治疗高危手术病人遗传性凝血抑制因子缺乏又无特殊浓缩因子者。
6. 在大量输血,心脏体外循环手术或肝脏病人发生出血和凝血参数异常时。
新鲜冰冻血浆(FFP)可能是应用最不恰当的血制品成分,即有特殊适应证或有恰当适应证者都大量输用。虽然有一些情况主张使用FFP,但尚无证据证明其好处或有更安全的替代方法。唯一需要FFP的是得不到特殊或联合浓缩因子时。在华法林过度抗凝或发生严重致命性出血时,可通过应用浓缩维生素K依赖因子和FFP进行抗凝治疗。因为急性DIC时出血和凝血都发生异常,用FFP替代治疗是正确的。肝脏病人如发生出血或需要手术也需要FFP。心脏体外循环手术后病人因出血而且凝血因子缺乏时FFP也有适应证。在处理大出血/输血中FFP的量和时机仍有争论,其使用方案对出血病人还不太清楚,但假如病人出血超过一个血容量而继续出血者,稀释性凝血病就会发生,此时应超前输注FFP。
四、冷沉淀
1. 纤维蛋白原缺乏病人如发生出血、创伤、有创检查或DIC时都应给予冷沉淀。
2. 在治疗血友病、血管性假性血友病、ⅩⅢ因子或纤维结合素缺乏时,一般不用冷沉淀,除非没有替代疗法。
冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏,出血也是冷沉淀的适应证,特别是纤维蛋白原<1.0 g/L时。
临床医生围术期输血面临的问题
临床医师不可能成为输血专家,但应掌握输血的核心知识,依靠其他专业共同保证成分输血的顺利完成。他应该能最佳地落实下列问题:①成分输血是否作出正确诊断?②成分输血能否改善病人近期和长期转归?③成分输血有无替代治疗?④输血有无特殊临床或实验室标准(输血指南)?⑤成分输血的受益与风险是否作过评估和平衡?⑥成分输血在质和量上是否进行正确选择?⑦成分输血是否由有资质的人员进行监测?⑧成分输血受益评估的终点指标是什么?⑨是否就有关输血的利害关系和病人(或家属)进行适当沟通?⑩输血过程是否有正规的文书记录,并通过终点和并发症对输血的决策进行审计?
面对手术出血病人的五个问题是:①病人是潜在的“出血者”吗?止血的困难在哪里?什么治疗有利于减少出血?②如病人没有止血问题,在成分输血之前可以把血液稀释到什么程度?③有适合病人的自家输血技术吗?④需要给予红细胞吗?⑤止血和氧运输的注意力应放在哪一点上考虑?
结 语
循证输血学可应用三维金字塔模型来概括,不仅要重视研究证据和病人的临床环境,也要注意病人的选择和社会/卫生保健问题。由于循证输血学刚刚起步,研究证据相对缺乏,靠输血决策的成分输血指南尚不够完善,如输血用红细胞的指征还有70~100 g/L的摆动空间,输血指征往往偏宽。再如术前血小板>50×109/L,还没有对照试验的检验。新鲜冰冻血浆使用“过头”的现象相当普遍,有没有证据证明其好处,或有更安全和相同满意的替代疗法?去白细胞血是否肯定能减少感染的机会也缺少研究和证据。
由于输血风险是一个不确定的转归,术前与病人签定输血同意书是无可奈何的事情。我们今后在循证医学和输血工作中应寻求更强的证据,最好的证据当然是大规模、多中心、随机对照试验(RCT),荟萃分析则是RCT的补充和替代,但荟萃分析必须正确进行,防止“垃圾进,垃圾出”或“苹果和橘子混杂”的误导,在没有系统的RCT或较强证据时,非系统的临床观察和个人经验也是有用的。总之,循证输血学任重道远。
摘自《中国医学***报》
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发表于 2012-4-15 21:11
xingguoyan
谢谢螺柱，学习了~