心内科零散笔记6

橄**树

肺血栓栓塞症时血浆D-二聚体含量测定
血浆D-二聚体测定最好用于怀疑静脉血栓栓塞症,同时无其他系统急性病变的患者.一般,D-二聚体小于500ug/L,强烈预示无静脉血栓栓塞(VTE).
1.对低度可疑的患者 应首选D-二聚体测定,如测定值小于500ug/L,基本可以排除VTE的诊断,不再进行进一步检查及抗凝治疗.如测定值大于500ug/L,应进行其他无创检查.
2.临床中度可疑患者 应首选增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等无创检查,如诊断证据不足,则测定血浆D-二聚体,测定值小于500ug/L,基本可以排除静脉血栓栓塞症的诊断,不再进行进一步检查及抗凝治疗.如测定值大于500ug/L,应进行肺动脉或深静脉造影检查.
3.临床高度可疑患者 直接进行增强CT或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等无创检查,无需测定血浆D-二聚体.如检查结果不肯定,应进行肺动脉或深静脉造影检查.
《阜外心血管内科手册》P413

应用腺苷的禁忌症是什么？
II、III度房室传到阻滞病人（除非已经安装起搏器），应禁用腺苷试验。哮喘病人或有严重慢性阻塞性肺气肿病人，由于腺苷可能加重或诱发支气管痉挛从而加重病情，故应限制应用。原发性低血压患者，由于腺苷可引起全身血管扩张而加重低血压，故原则上应列为相对禁忌症。病窦综合征患者在应用腺苷期间亦有发生严重心动过缓的危险。由于潘生丁可阻断细胞对腺苷的吸收，在应用潘生丁24小时以内不应用腺苷。由于茶碱和**能非特异性地竞争性地阻断腺苷受体，故在应用茶碱和**12小时内不宜进行腺苷负荷试验。
《心脏内科主治医生400问》108

王吉耀主编的8年制《内科学》慢性心力衰竭利尿剂的应用：
（一）、利尿剂的治疗作用：减少血容量、减轻周围组织和内脏水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血；利尿后大量排钠，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善左室功能。能迅速缓解心衰症状，是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

（二）、利尿剂的合理应用：
1，严格掌握指征，避免滥用。使用快速利尿剂，要避免发生严重的电解质紊乱、低血容量、休克等严重并发症。NYHA I级患者一般不需用利尿剂；
2，利尿剂选择原则：急性心衰或肺水肿，首选**静注，如伴有心源性休克，则不宜使用；轻度心衰首选噻嗪类常可获满意疗效；中度心衰一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予**肌注或静注，或丁脲酸口服；顽固性水肿可用大剂量**，80-120mg静注，每日1-2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂，或短期联合应用多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/(kg.min))；
3，利尿剂的联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用是常用的联合方式，有明显协同作用，并防止低钾，一般不必补充钾盐。保钾利尿剂不能和钾盐合用；
4，肾功能不全时应选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂；
5，间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用；
6，注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低钠和低镁血症；
7，心衰症状控制后，不能将利尿剂作为单一治疗，应与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用。
心衰病人没有水肿，还要用利尿剂吗？
翻书（心血管病治疗学、陈维洲主编P135）看到一段很受用

利尿剂
心衰病人无论体内有无水的潴留，应用利尿剂对缓解症状均有一定帮助。在心衰进一步发展过程中，利尿剂可通过减少水的潴留而降低前负荷和室壁张力，对心肌重构可产生有利的影响。但另一方面，利尿剂治疗有可能导致神经内分泌系统特别是肾素血管紧张素系统的激活，而可能恶化心肌重构。因为利尿剂的这重作用，而产生综合结果，特别是对轻型CHF进展过程的影响尚待研究。欧洲心脏病学会对利尿剂在CHF治疗中提出以下观点：除无水潴留的轻度心衰外，各种病情的心衰病人均可应用利尿剂，但不应作为第一线治疗药物。首先应用ACEI，如果疗效不满意，再结合应用利尿剂。根据医师的经验可选用髓襻利尿剂或塞秦类利尿剂，但在应用塞秦类利尿剂时要注意病人的肾功能，如有肾功能损害者，疗效不好。较重的心衰病人，可结合上述两种利尿剂，尤其在严重病人，应该连续应用静脉给药的襻利尿剂。

已接受B-受体阻滞剂长期治疗(超过三个月)的心衰患者病情恶化如何使用B-受体阻滞剂?如患者有液体潴留伴有或不伴有轻度症状,此时应继续B-受体阻滞剂治疗且增加利尿剂的剂量.但如果临床状况恶化,有低灌注或需要使用静脉正性肌力药物,可能需要谨慎地减少剂量或停用B-受体阻滞剂直到监床状况稳定.

摘自ECS急性心衰治疗指南

在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用β受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。
Ⅱb类建议，C级证据

但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂。
Ⅱb类建议，B级证据

比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。剂量应根据个体反应调整。β受体阻滞剂可以过度地降低血压和心律。常规下，由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。

LDL-C测定
国外LDL-C测定以往由于没有准确测定的方法学，故常采用Friedewald公式计算，即LDL-C＝TC－HDL-C－TG/2.2（以mmol/l计）或LDL-C＝TC－HDL-C－TG/5（以mg/dl计）。该公式计算结果的使用是有条件的：当血清中存在CM；血清T***平>4.52mmol/L(400mg/dl)时；血清中存在异常脂蛋白时（Ⅲ型高脂蛋白血症）不应采用公式计算。
－－－中国胆固醇教育计划教材编写委员会 编《中国胆固醇教育计划》P73～74。

抗心律失常药物临床应用的适应症
抗心律失常药物和任何一种药物如洋地黄类,利尿剂等有明确适应症,并非所有的心律失常病人都需要使用抗心律失常药物.不少临床医生似乎见了包括良性早搏在内的心律失常没有不用抗心律失常药物的.
服用抗心律失常药物面临的后果有三种---有效\无效和恶化加重(严重者可致死亡).抗心律失常药物除了有致(促)心律失常作用外,还有负性变力性作用\脏器毒性作用和其他副作用.
临床上使用抗心律失常药物的适应症为:
1.心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状,影响病人生活质量和工作能力;及/或
2.心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险.
二者全无的情况,如大多数的无症状的良性早搏或未用药物心室率不快的心房颤动没有使用抗心律失常药物的适应症.
---------胡大一 <抗心律失常药物的合理应用>

心衰病人使用ACEI时,必须要注意：
起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30%时为预期反应，不需特殊处理，应加强监测。肌酐增高>30%-50%时为异常反应，ACEI应减量或停用。——2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南
血压、电解质大家一般都会考虑到，但肾功能(尤其是原先肾功能正常的人使用时)估计有的不会介意，这样极其会导致急性肾功能衰竭。


进行气管插管机械通气，改善了患者的缺氧和二氧化碳潴留状态后，患者的尿量逐渐增多，肝脏逐渐缩小，下肢水肿的情况很快消失，而无需使用利尿剂来减轻水肿。
有研究表明，低氧和高碳酸血症，尤其是高碳酸血症在水肿的发生中起着主要作用：
1.高碳酸血症时，氢离子在肾脏通过氢钠交换的机制排出，促进钠离子的重吸收；
2.二氧化碳可以引起周围血管的扩张，并钝化动脉内压力感受器，使去甲肾上腺素放射性释放增加和**肾素—血管紧张素－醛固酮系统；
3.血二氧化碳分压的增高可直接引起肾血流量下降，并间接通过兴奋交感神经发生作用；
4.继肾素—血管紧张素－醛固酮系统激活后，抗利尿激素释放增多；
5.低氧、高碳酸血症还可引起毛细血管通透性增加。
上述机制的共同作用使机体水钠潴留，水肿发生。
北京呼吸病研究所经临床和动物试验证实了这一点，并提出了“肺性水肿”的概念。这提示我们在处理水肿时，要着重改善通气功能，而不应一味地采用强心利尿的办法来减轻水肿。
——————《呼吸系统疾病典型病例分析》P207～208

不能用JONES初发风湿热标准去判断风湿性心瓣膜病患者有无风湿活动
   风湿性心瓣膜病患者合并风湿活动，据一组尸检资料显示，42.6%的风湿性心脏病患者合并风湿活动。风湿活动多见于青少年患者，也可见于中老年人，笔者不止一次见到中老年风湿性心脏病患者出现环形红斑。风湿性心脏病患者合并风湿活动时很少出现典型的症状和体征，如果用JONES诊断标准判断，将会漏掉绝大多数的患者。风湿性心脏病患者合并风湿活动的主要表现就是心力衰竭对治疗顽抗。笔者在20世纪50~70年代曾见过不少青少年风湿性心脏病患者，不论如何调整强心剂，利尿药用量，控制可能存在的感染，纠正电解质紊乱，心力衰竭总是进行性加重以至于死亡。这些患者虽未进行尸检，但从治疗反应来看，很可能存在风湿活动。笔者认为1981年华北,东北心血管协作组拟定对风湿性心脏病患者合并风湿活动的诊断标准，至今还有很大参考价值：1,原有的心脏杂音性质发生肯定的变化或出现新的病理性杂音；2,近期出现心脏进行性增大或心功能进行性减退；3,心力衰竭难以控制，特别是在儿童，青少年及妇女；4,新出现的心律失常；5,发热,出汗,乏力；6,心力衰竭时血沉正常，心力衰竭控制后反而加快；7,近期上呼吸道链球菌感染，心脏症状出现或加重；8,抗风湿治疗后病情好转。要注意与亚急性感染性心内膜炎，其他感染，电解质紊乱等相鉴别。采用本参考标准时，应结合全面临床资料综合分析，凡暂时不能确诊的病例应进行随访或试验性抗风湿治疗。
  -----------------张文博 《心血管病常见诊断误区与防范》p244

1.高血压急症时短时间内血压急剧下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步性降压，即开始的24h内将血压降低20%~25%，48h内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血压表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1~2周内，再将血压逐步降到正常水平。
2.老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压（SBP）140~150mmHg，舒张压（DBP）<90mmHg但不低于65~70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
谢灿茂 李广然 叶任高 主编 《内科学学习指导与习题集》P245~246。

Laplace定律：心室壁肌张力与心室内压力（相当于收缩期血压）、心室容积成正比，与室壁厚度成反比。————《基础与临床药理学》P208
附临床意义：当收缩期动脉血压或心室容积增大时，均能增加心室壁肌张力，从而引起心肌耗氧量增加。实际工作中通过改善心肌前后负荷，可减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。

抢救了一个急性心源性肺水肿的患者，在传统的治疗包括鼻导管给氧、**类药物应用、以及强心剂、利尿剂、扩血管药物的应用效果不理想的情况下，给患者实施了机械通气，最终患者转危为安。本人感受颇深，尽管多数急性肺水肿患者对药物治疗有很好的反应，并不需要呼吸支持，但机械通气（主要是CPAP,BIPAP)治疗急性肺水肿有独到的优势，能较单纯药物治疗更快地缓解肺水肿的症状，减少并发症。
机械通气治疗的适应症：患者有自主呼吸；血流动力学稳定；合作；呼吸频率>30次/分；SPO2《0.9（吸氧4/L）。
禁忌症：血流动力学不稳定；气道分泌物过多；呕吐不能控制；不合作；不耐受面罩及异常面部解剖。
在以下情况，应考虑气管插管机械通气治疗：呼吸肌疲劳，是气管插管最常见的原因，定义为呼吸频率下降，高碳酸血症并伴有意识模糊；心电活动不稳，如ST段抬高的急性心肌梗死，严重心律失常；严重低氧血症，面罩吸氧时，PAO2仍小于60mmHg；出现高碳酸血症；有严重的基础肺疾病；严重合并症，如严重创伤、大手术、发生急性肺损伤或患者由于应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物排出时。
应注意到机械通气的作用不仅仅是改善气体交换，还发挥降低心脏负荷、改善心功能的作用，因而突然撤离呼吸机，容易导致心脏负荷的突然加重，有再次诱发心功能不全和低氧血症的可能。因此，应逐渐降低通气支持。急性左心功能不全的患者，肺水肿改善后一般能在较短的时间内撤机。若单用CPAP应逐渐降低至5cmH2O可停机观察；用BIPAP则同时降低吸气压力和呼气压力，至IPAP和EPAP分别降到6~8cmH2O和2~4cmH2O时可停机观察。停机后避免出现加重心功能不全的因素。
-------------------《心脏病学 实践2005》p520 胡大一 马长生 主编）

呼吸**在心肺复苏的使用：
目前认为，只有当循环功能恢复，酸中毒已基本改正，脑水肿改善时，或自主呼吸恢复而呼吸微弱不规则时应用呼吸**时才能加强和改善呼吸机制，如复苏未成功不适使用。因为在缺氧状态下，呼吸**不能改善呼吸中枢缺氧，反而加重脑代谢及耗氧，不利脑复苏。呼吸**对心脏复苏无价值！
、、------------《实用内科医生处方手册》

高血压持续高水平，而且不规则治疗已经很久，则降血压不能太快、太猛，否则，肾脏血流灌注会突然因之下降，肾功能急剧减退，结果，血压减低虽很满意，而肾功能衰竭明显恶化。

反之，当老年肾功能原来处在一种生理减退情况下，只是由于血压近期的突然升高才致肾功能急剧减退，则应使用强有力的降压措施，使血压短期内恢复至正常水平，则肾脏不至于严重受损，且肾功能常可部分好转。
－－－《协和临床医生思维例析》第一集P200～201

<关注口服降糖药物与心血管死亡率的关系>
目前只有二甲双胍有减少心血管疾病（CVD)死亡率的作用，阿卡波糖减少心血管事件只在糖尿病前期人群的少数病例中有报道。曾有报道显示罗格列酮可能会增加心肌梗死危险，常用的磺脲类药物和瑞格列奈和心血管疾病的关联鲜有报道。最近ADA的一项研究表明：与二甲双胍相比，使用磺脲类药物和阿卡波糖可能增加心血管疾病死亡的风险，罗格列酮没有明显增加心血管疾病事件和死亡。而瑞格列奈体现出降低心血管疾病死亡的趋势。现有的数据提示，在新诊断患者的初始治疗时，瑞格列奈能较好模拟胰岛素生理性分泌，且应用该药低血糖发生较少。并有良好的肾脏安全性。使其很可能成为新诊断2型糖尿病患者治疗的理想 选择。
摘自《中国医学***报》

<<严格控制新诊断糖尿病患者血糖可获得近期和远期益处〉〉
循证医学证据表明，对新诊断糖尿病患者的早期强化治疗可显著改善血糖控制并减少糖尿病相关并发症。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)表明：HbA1c的下降与糖尿病相关并发症风险的降低相关，与传统治疗相比，强化治疗控制HbA1c<7%减少了任何糖尿病相关终点事件、微血管并发症和心肌梗死。与UKPDS不同，另一个研究是在糖尿病病程较长10年左右且伴心血管危险因素的2型糖尿病患者中进行的。结果显示，强化治疗并没有降低病程较长糖尿病患者的大血管并发症发生率和死亡率，在微血管方面，强化治疗仅降低了糖尿病肾病的发生率，而对视网膜病变和周围神经病变没有影响。这些结果也从另一角度反映了尽早干预高血糖及早期诊断治疗的重要性。即糖尿病患者诊断后尽早治疗达标能获得更大的益处。
摘自《中国医学***报》

扩张型心肌病的鉴别诊断:

1.冠心病中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而元其他原因者须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈阶段性异常者有利于诊断冠心病。心肌活动普遍受抑则有利于诊断扩张性心肌病。由于冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全称之为"缺血性心肌病"，若过去元心绞痛或心肌梗死，与心肌病难以区别，且心肌病亦可有病理性Q 波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。
2. 风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。心肌病时常有多心腔同时扩大，而风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。心脏超声检查有助于鉴别诊断。
3 先天性心脏病先天性三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别，超声心动图检查可明确诊断。
4 左室致密化不全是一种较少见的先天性疾病，有家族发病倾向，其特征包括左心室扩大，收缩舒张功能减退，左心腔内有丰富的肌小梁和深陷其中的隐窝，交织成网状，其间有血流通过。伴或不伴右心室受累。病理检查发现从心底到心尖致密心肌逐渐变薄，心尖最薄处几乎无致密心肌组织。受累的心室腔内显示多发、异常粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝，可达外1/3 心肌。病理切片发现病变部位心内膜为增厚的纤维组织，其间有炎症细胞，内层非致密心肌肌束粗大紊乱，细胞核异形，外层致密，心肌肌束及细胞核形态基本正常。扩张型心肌病的左心室腔内没有丰富的肌小梁和交织成网状的隐窝，超声检查有助于诊断。
5 继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后，区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难以区分，实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来，即所谓"心肌炎后心肌病"。
------------------选自陈灏珠主编的《实用内科学》12版

除药物治疗对心衰患者同样重要的
监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
调整生活方式 限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。
限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。
2007年中国慢性心衰治疗指南

心衰指南中利尿剂的使用。
由静脉转为口服时，都建议从小剂量开始，逐渐加大剂量，到体重恒定，肺部罗音消失或减少后，减至最小维持量。
我们在临床实践中发现，使用这种方法有些病人会心衰加重，重新给静脉利尿后缓减。所以由静脉转为口服时，现在我们多采用开始较大剂量后逐渐减为维持剂量，

问题2.指南说，异丙肾上腺素对于处理Brugada综合征电发作（也有译为电风暴）有作用。请问为什么?
—— 应禁用延长心室复极的有关药物(如异丙肾上腺素等儿茶酚胺类药物和阿托品等)因为可使Q-T间期延长，T、U波增大促发TDP的发生。患者应避免剧烈的、甚至不剧烈的体力活动，有**的声、光及情绪激动等。对患者家族应普查，以便及早发现“隐性”患者。对Q-T间期延长而无晕厥发生者应给预防止疗，服用β受体阻滞药。除了尽量避免或积极治疗引起Q-T间期延长的因素外，临床上必须及时了解用药情况及病情变化，发现情况及时处理可有效地预防其发生。


Brugada综合征不同于长QT综合征，它是钠通道异常，致Ito相对占优，而Ito在右心外膜密度高，致跨壁复极离散度增加，易发室性恶性心律失常，甚至猝死。而beta受体激动剂异丙肾上腺素，通过激动beta受体，增加钙内流，减轻复极期内外向离子流的失衡，可用于预防心律失常的电风暴。当然，现证实有效的只有ICD.

他汀类药物除了可以调脂之外，还有一个很重要的作用是可以稳定斑块。在指南里面，使用调脂类药物的指征除了冠心病外，多有血脂的异常。咨询了一下教授关于他汀类药物的应用，他个人认为，假如该患者在不同的地方两次检查均发现外周血管粥样硬化、斑块形成的话，不管是否有血脂升高，均应常规服用他汀类药物。

【GISSI-2研究结果表明，室早发生的频率是急性心梗溶栓治疗后6个月SCD的***危险因素。经校正后室早频率>10次／小时仍是心梗6个月后SCD的有显著意义的***预测因素】

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