求助一例疑难病的诊治

庆*昱

一、病例特点：

1.患儿彭XX,女，5月，病程1天；12月27日06时45分入院。

2.临床表现：腹泻1天，发热1晚，神志不清、不吃、尿少2小时；

3.既往史：体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种按计划进行。

4.体查：T39.1℃,P200次/分,R60次/分,WT9.0Kg。神志呈浅昏迷，急性病容。静脉穿刺过程中无哭吵。全身皮肤无皮疹及黄染，四肢末端冰凉、发绀，见花斑，浅表淋巴结未扪及。颜面部发绀，前囟及双眼眶轻度凹陷，双瞳孔等大等圆，直径约5.0mm、对光反射迟钝，见轻微鼻翼扇动，口唇明显发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。呼吸急促，见轻微吸凹征，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律200次/分，律齐，未闻及杂音，心音尚有力。腹稍膨隆，触软，腹壁皮肤弹性欠佳，皮下脂肪大于0.8CM，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿，四肢肌张力减弱。两侧大**各可见2处皮肤破损，约0.2×0.5cm2，左侧大腿内侧根部见1处皮肤破损，约0.2×0.5cm2，发红。双膝反射未引出，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。CRT>5秒。

5.辅助检查：入院后急查电脑血糖：3.4mmol/L。

二、拟诊诊断：

    腹泻、发热、神志不清查因：

1.婴儿腹泻并重度失水、失液性休克：患儿女，5月；因腹泻1天，发热1晚入院；入院体查：T39.1℃,P200次/分,R60次/分,WT9.0K。神志呈浅昏迷，急性重病容。四肢末端冰凉、发绀，见花斑。前囟及双眼眶轻度凹陷，双瞳孔等大等圆，直径约5.0mm，对光反射迟钝，见轻微鼻翼扇动，口唇明显发绀。颈软。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律200次/分，律齐，未闻及杂音，心音尚有力。腹稍膨隆，触软，腹壁皮肤弹性欠佳，肠鸣音活跃。CRT>5秒。静脉穿刺过程中无哭吵。诊断成立。

2.电解质紊乱及酸碱平衡失调：患儿女，5月；因腹泻1天，发热1晚入院；入院体查：神志呈浅昏迷，精神差，急性病容。四肢末端冰凉、发绀，并可见花斑。前囟及双眼眶轻度凹陷，见轻微鼻翼扇动，口唇明显发绀。呼吸急促，见轻微吸凹征。心律200次/分。腹稍膨隆，触软，腹壁皮肤弹性欠佳。因患儿存在重度失水，考虑有此诊断可能，有待血电解质，二氧化碳结合率结果确诊。

3.多脏器功能不全（肾、心、脑、肝、胃肠、血液）？5月患儿，各脏器功能发育不健全，急性起病，短时间内丢失大量液体，感染严重，易并发个脏器功能不全。起病后神志不清，重度失水体征，呼吸心律明显增快等，需高度考虑该诊断。有待相关实验室资料汇报后再进一步确诊。?

4.感染性腹泻并感染性休克（中毒型细菌性痢疾）？患儿5月，因腹泻1天，发热1晚入院。T不升℃,P200次/分,R60次/分,WT9.0K。神志呈浅昏迷，精神差，急性病容。四肢末端冰凉、发绀，并可见花斑。前囟轻度凹陷，双瞳孔等大等圆，直径约5.0mm,对光反射迟钝，见轻微鼻翼扇动，口唇明显发绀。颈软。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律200次/分，律齐，未闻及杂音，心音尚有力。腹稍膨隆，触软，腹壁皮肤弹性欠佳，肠鸣音活跃。CRT>5秒。静脉穿刺过程中无哭吵。患儿系小婴儿，起病急，发展快，有待大便结果进一步明确诊断。

三、病例分型：D型

四、诊疗计划：

1.儿科护理常规；病危、重症监护、高频氧气吸入；

2.立即“生理盐水”180ml快速静滴扩容，“生理盐水+碳酸氢钠”扩容纠酸，“纳洛酮”抗休克、兴奋呼吸，“头孢噻肟钠”抗炎，“利巴韦林”抗病毒，“西咪替丁”抑酸护胃，“多巴胺+多巴酚丁胺”活血管改善微循环，补液维持水电解质平衡等对症支持治疗；

3.急查三大常规、血培养、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、TCO2、CRP等相关检查。

                                                                        张医师

2011.12.27
07：40
抢救记录

入院后于06:45立即给予“生理盐水”180ml快速静滴扩容，“纳洛酮”抗休克、兴奋呼吸，07:30给予“生理盐水+碳酸氢钠”扩容纠酸，“纳洛酮”抗休克、兴奋呼吸，07:40“**”利尿，经过积极扩容、抗休克、抗感染、纠酸、补液维持水电解平衡、高频输氧等对症支持治疗。患儿发绀较前减轻，精神反应较前略有好转，暂无尿。体查：T36.8℃,P190次/分，R60次/分。神志浅昏迷，精神差。四肢末端较前略温暖，花斑较前有所减少。双瞳孔等大等圆，直径约4.0mm,对光反射迟钝，见轻微鼻翼扇动，口唇发绀。颈软。双肺呼吸音清，无啰音。心律190次/分，律齐，心音尚有力，无杂音。腹稍膨隆，触软，肝右肋下未扪及，肠鸣音活跃。目前综合评估（07:40）：患儿呼吸急促、频率55-60次/分，心律185-196次/分、心音尚有力，经皮血氧饱和度60-70%，四肢末端稍发绀，花斑较前减轻，前囟张力不高，双瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音对称，未闻及罗音。CRT>3秒。电脑血糖3.4mmol/l。请示吴德军主治医师后指示：综合诊断：（1）婴儿腹泻并重度失水、失液性休克（2）电解质紊乱及酸碱平衡失调（3）多脏器功能不全（肾、心、脑、肝、胃肠、血液）？（4）感染性腹泻并感染性休克（中毒型细菌性痢疾）？再次向家属说明患儿病情危重性，目前合并休克，可能出现多脏器功能不全（肾、心、脑、肝、胃肠、血液），建议家长转上级医院进一步诊疗，其家属表示理解，并强烈要求在我科继续抢救治疗，并自愿承担一切不良后果，签字为证。密观尿量、神志及生命体征变化情况。
                                                         张医师

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为什么没有用西地兰强心？