麻醉死亡病例讨论一例

m****1 · 发表于 2011-12-22 23:05

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病例简介：患者女性，50岁，因频发上腹部疼痛以慢性胆囊炎，胆结石入院，既往冠心病病史5年，药物治疗控制。平时对海鲜食物过敏。拟在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。
患者入室后建立静脉通路。随后依次给予依托咪酯，阿曲库胺和**，3分钟后麻醉医生感到气道阻力很大，脉搏和血氧饱和度迅速下降（130/80mmHg→80/50mmHg）,麻醉医生判断为过敏性休克，支气管痉挛。随即经静脉推注给予肾上腺素1mg,甲强龙80mg静脉滴注；随后心律增加至150次/分，持续1分钟，发生室颤，虽经全力CPR抢救，1小时后宣布救治无效死亡。
反省与教训

m****1 · 发表于 2011-12-22 23:06

本死亡病例的麻醉管理漏洞？

m****1 · 发表于 2011-12-22 23:06

防范此类错误的医疗安全改进措施？

老***家 · 发表于 2011-12-24 13:36

阿曲库胺，为什么不用万可松？

永*空 · 发表于 2011-12-24 14:14

抢救一小时就宣布死亡，太快了点吧！cpr没一点效果？！一个小时就放弃真不应该。

y****8 · 发表于 2011-12-24 18:03

平时对海鲜食物过敏----既然患者有明确过敏史，术前和术中需注意；术前对每种药物都进行试验，似乎没有这个必要；不过为预防，可在术前或麻醉前予以地米5~10mg。
阿曲库胺----不知是顺啊曲还是普通啊曲，如果是顺啊曲，用之无妨；如是普通啊曲，不建议使用，支持楼上老师用维库作为肌松药的建议。
3分钟后麻醉医生感到气道阻力很大，脉搏和血氧饱和度迅速下降（130/80mmHg→80/50mmHg）,麻醉医生判断为过敏性休克，支气管痉挛----比较支持这判断
随即经静脉推注给予肾上腺素1mg,甲强龙80mg静脉滴注----甲强龙80mg静脉滴注，量不大，静滴？何时才滴完？何时才起效果，不如肌注或静推>5~10min、或5~10mg地米静推，的效果来的快。不知当时心律如何，虽休克，血压也不是惨不忍睹，可能用0.25~0.5mg肾上腺素（需稀释），视情况在用下一次量，这样更合适。患者有支气管痉挛，还可用扩张气管药物。
随后心律增加至150次/分，持续1分钟，发生室颤，虽经全力CPR抢救，1小时后宣布救治无效死亡------患者心跳没恢复？还是持续心律失常？通气失败？前两者，除颤如何？

m****1 · 发表于 2011-12-24 18:19

斑竹说的有道理

m****1 · 发表于 2011-12-24 18:20

送一只鲜花

h****3 · 发表于 2011-12-24 18:58

支持斑竹所说

s****a · 发表于 2011-12-25 19:05

我觉得还是继续cpr

c****g · 发表于 2011-12-26 01:07

有过敏的原因存在，但是不一定是过敏引起的死亡：
1、既然本身是过敏体质，就不应该用组胺释放的药物。
2、不知道3分钟以后气道压力增大的时候插管没有，如果插管了，那么引起支气管痉挛的
就不一定是过敏的因素，也有可能是麻醉偏浅、气道分泌物增多，或者甚至是导管插入过深
**等，不知道当时的心律怎么样，因为在判断支气管痉挛后使用静脉给付肾，使用还是有欠商榷，完全有可能是因为突然大剂量的付肾使用引起了室性的心律失常。如果判断是支气管痉挛的话有很多措施可以用，没有必要静脉给1mg付肾，我感觉病人是死于付肾引起的室性心律失常。

m****1 · 发表于 2011-12-26 07:47

楼上的分析很有道理，这是2009年北京麻醉安全培训班，王天龙教授讲的麻醉死亡教学
病例，在这里与大家分享，旨在提高大家的安全意识。

反省与教训
本死亡病例的麻醉管理漏洞？
1. 对**物特征不熟悉？
2. 对卡肌宁与食物过敏史相互作用及后果缺乏足够认识/想当然
3. 对于严重过敏性休克处理指南与冠心病病理生理基础的冲突缺乏深刻认识。
4. 由于个人想当然，未能行麻醉交班，最后一道屏障丧失。
5. 其它
防范此类错误的医疗安全改进措施？
1. 术前访视十分重要
并存过敏史与心脏疾患病人，应该十分关注
一旦过敏性休克发生，救治相当困难（指南相互冲突）
2. 预防性措施十分重要
**物以及其他药物选择尽量避免使用潜在致敏药物预防性激素给予十分重要（麻醉前甲强龙1-2mg/kg）
3. 即使发过敏性休克，肾上腺素使用应从小量开始，并预防心律过快
4. 术后尽早拔管，防止带管期间循环应激诱发心肌缺血;以及镇静药物过度使用。
5. 术后镇痛十分重要
NSAIDS+长效伤口局麻药浸润（每个1-2ml）
6. 术后可回ICU监护/PACU观察
7. 此类病人应重视麻醉前全科讨论，强调十分重要。
8. 其他

s****9 · 发表于 2011-12-26 12:03

学习了！但还是希望自己不要碰到此类病人

一***小 · 发表于 2011-12-26 21:09

这个病例，因为有个海鲜的过敏史，大家都把主要原因归咎于过敏，难道一定是过敏引起的吗？
诱导后出现气道压力高、血压低，有几种可能：1.过敏---大家说了很多了，不累赘。2.无效通气引起的气道痉挛。诱导前没有充分的给氧去氮，功能残气量的氧合没达到100%，麻醉诱导后呼吸抑制，没有充分的建立人工气道，二氧化碳蓄积，小气道痉挛，气道阻力增高。3.**推注过快，阿曲库铵还没完全起效，这是**引起的肋间肌僵硬，胸廓扩张受限，也会引起气道压力高。
处理：无论什么原因，建立气道是最重要的。还有就是冠心病病人，一定要控制心律，让心跳达到150，等于是**。当时那个血压、心律，有必要用肾上腺素吗？切记治疗心律失常的药物同样会引起心律失常。

l****7 · 发表于 2011-12-27 13:26

这个病例，总体就是麻醉操作失误造成的，说的过敏，高气道反应什么的，不都是常见的吗？

最重要的大家没有注意到，就是肾上腺素啊，静滴1MG啊，什么概念？绝对心律过快啊，室颤，死亡！！！

郜* · 发表于 2011-12-29 22:46

本帖最后由 yang20060808 于 2011-12-31 17:16 编辑

我感觉是在抢救的过程中出现了失误，如果把副肾素推注，变为肌注1mg。或者推注0.5mg加20mg**，出现心律150次和室颤几率要小。不知道当时的心律怎么样，因为在判断支气管痉挛后使用静脉给付肾，使用还是有欠商榷，完全有可能是因为突然大剂量的付肾使用引起了室性的心律失常。

我们曾经遇到过此类过敏症状，也是推注副肾素1mg，出现心律失常。当时给以异丙嗪肌注，**肌注，和利多卡因静脉滴注。

医***医 · 发表于 2012-1-1 21:00

过敏体质病人谨慎阿曲，有无基础疾病？有无皮疹？过敏性休克？即使是，副肾量太大引起心律失常了，0.1mg静注可以了。

h****i · 发表于 2012-1-2 20:42

需要考虑的地方还有比较多的，诱导用药的量多少？还有，诊断过敏性休克在本病例的依据是什么？单纯是气道压力增高，血氧血压下降，感觉更像是支气管痉挛。如果把支气管痉挛当成过敏性休克抢救那就可能变成医疗事故了。

麻*海 · 发表于 2012-1-8 10:21

一、是过敏性休克。病人有过敏体质，用药易过敏，我们麻醉医生要做好抗过敏准备，包括预防性用药及发生了马上能处理。楼主没有防啊！防是用糖皮质激素，休克了单用肾上腺素就可。
二、静脉过量应用肾上腺素。患者的BP还可以勉强接受，不是量不到，心跳应也没有停！不应这么大量的肾上腺素静推。我试过一个开颅病人输血过敏，血压量不到，HR170次/分。马上静推1毫克肾上腺素后，收缩压也升到170mmHg了。还好我那个病人没有冠心病，否则也危险！很同意斑竹的给药方式。

靠***存 · 发表于 2012-1-8 22:33

也有可能是插管时导致牙齿脱落，导致气道梗阻。病例说得不是很清楚，也不知道插管是否成功？

h****6 · 发表于 2012-1-11 19:38

氧饱下降，会不会是喉头水肿，如果是，不知道给司可林成不成？刚学麻醉，希望指教

猫**巧 · 发表于 2012-1-11 19:59

病史清，术前看ecg，诱导前先硝酸甘油静滴，防止心梗，怀疑过敏休克，付肾注射，心外按压，心肺复苏，都要到位才行呀
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此消息发自android版爱爱医

可*医 · 发表于 2012-1-12 17:04

学习了。。。

有***持 · 发表于 2012-1-13 11:14

学习了。这种病人遇到了真麻烦，同僚们小心啊

丽*姐 · 发表于 2012-1-13 14:47

抢救处理不当，斑竹说得对

y****2 · 发表于 2012-1-31 20:36

过敏是个信号，有无过敏性哮喘病史，术前有无访视？！

飞***子 · 发表于 2012-2-27 03:30

脉搏和血氧饱和度迅速下降(130/80mmHg→80/50mmHg）,时，立即静滴阿托品0.3mg,**15mg,地米10mg,同时静推司可林100mg(当时阿曲库胺可能未起作用)后即行插管。

飞***子 · 发表于 2012-2-27 03:31

脉搏和血氧饱和度迅速下降(130/80mmHg→80/50mmHg）,时，立即静滴阿托品0.3mg,**15mg,地米10mg,同时静推司可林100mg(当时阿曲库胺可能未起作用)后即行插管。

l****n · 发表于 2012-3-2 21:08

阿曲库胺..........！
术中用药处理不拖一般氨茶碱+踹定+地米或氢可地松100-200mg静滴等...

s****m · 发表于 2012-11-22 14:05

有过敏的原因存在，但是不一定是过敏引起的死亡：
1、既然本身是过敏体质，就不应该用组胺释放的药物。
2、如果判断是支气管痉挛的话有很多措施可以用，没有必要静脉给1mg付肾，我感觉病人是死于付肾引起的室性心律失常。
3.cpr没效果，加强培训

[病例讨论] 麻醉死亡病例讨论一例

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