柴胡桂枝干姜汤证探究

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柴胡桂枝干姜汤证在仲景书中凡两见：一是《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》的第147条，二是《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。前者为外感伤寒病而设，后者为内伤杂病而立，而两者之间又存在着密切联系。
　　本方证目前在临床上仍每多见，兹探究如下。
　　1 原文解说
　　《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条说:“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是说伤寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，为治法不当所致，而胸胁满、往来寒热、心烦，是少阳病的主证，因知邪入少阳，枢机不利。少阳主胆和三焦，邪入少阳，胆火内郁，津液被伤，则见口渴；三焦决渎失职，水饮内结，气化失司，则见小便不利；水饮结于胸胁则胸满微结；邪热与水饮郁结在里，不能外达而上蒸则头汗出；水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳，三焦不利，津伤饮结，寒热互呈，治宜和解少阳，温阳生津，用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”本条是说疟邪伏于少阳，方用柴胡桂枝干姜汤。
　　2 汤方释义
　　柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。
　　本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中，调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
　　3 病案举例
　　3.1　胁痛腹胀(慢性乙肝)
　　患者，男，41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累，心情不快，口苦咽干，口渴心烦，但不多饮，四肢倦怠，两胁胀痛，右胁尤甚，不欲纳食，午后腹胀特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡边红苔滑，脉沉弦细。据上脉证，诊为胆热肝郁，脾不健运，津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次温服。服上方7剂后，诸证大减，口已不渴不苦，欲饮食，四肢有力，胁时痛，腹稍胀，舌淡苔薄，脉弦细，以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功，未见异常。
　　3.2　右胁疼痛(肋膜炎)
　　患者，男，32岁。初诊于1997年7月5日。1周前，因劳动汗出，洗冷水澡着凉而感冒，发热怕冷，头痛，右胁痛甚，于某医院诊断为“肋膜炎”，服抗生素、输液等，头痛虽止，胁痛不除，不敢深呼吸，往来寒热，口苦咽干，口渴不多饮，纳呆不呕，头汗出而身无汗，大便略干，2日1行，舌淡边红苔白滑，脉弦紧。辨为少阳枢机不利，津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。服3剂后，寒热除，口已不苦不渴，咽亦不干，头汗止，胁痛亦轻，舌淡苔薄，脉沉弦，继上方4剂而愈。
　　3.3　心慌心悸(冠心病)
　　患者，男，73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累，心慌心悸又作，曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁，肢体倦怠，身重乏力，胸胁满微结，口苦咽干，口渴心烦，但不欲饮，小便不利，大便溏软，1日2次。舌淡边红苔白，脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁，脾寒不运，津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次温服。9剂而痊愈。
　　3.4　小便不利(泌尿系感染)
　　患者，女，34岁，初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼，在某某医院诊为泌尿系感染，用抗生素、输液等治疗已愈，半年后每因劳累而作，同样治疗又愈。上周洗澡受凉，头痛，发热恶寒，小便急而频数，自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症：尿急，尿频，往来寒热，胸胁满闷，心烦起急，少腹胀痛，月经尚常，大便溏软，日行2次，纳食不甘，身倦乏力，舌淡边红苔白滑，脉沉细弦滑。诊为少阳失和，津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上药以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次温服。服3剂后，尿急、尿频大为好转，寒热亦消，他症亦轻，继服3剂而痊。
　　3.5　眩晕(美尼尔氏综合征)
　　患者，女，29岁，初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半，近因家事繁扰，郁怒而诱发。诊见：眩晕阵作，发时耳堵耳鸣，恶心欲吐，闭目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心烦，烘热汗出，胸闷以长出气为快，不欲饮食，食不甘味，腹胀便溏，日行3次，月经2月1行，舌质淡暗，苔腻，脉沉细弦滑，辨证为胆热肝郁，脾虚不运，津伤饮留，选用柴胡桂枝干姜汤治之：柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蛎6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次温服。7剂而痊愈。
　　4 现代运用
　　根据国内医家报道，结合个人临证实践，只在抓住本方证病机，就可运用于现代医学诸多病证：如运用于1)消化系统疾病：如胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃下垂、急慢性胆囊炎，胆石症、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亚急性腹膜炎等。2)呼吸系统疾病：如肺炎、肺结核、肺门淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系统疾病：如泌尿系感染、急慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等。4)神经系统疾病：如神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、心悸、不寐、脏躁等。5)妇科疾病：如附件炎、子宫功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部疖肿、美尼尔氏综合征、阳痿、糖尿病、放疗后味觉缺乏症等。均可取得良好疗效。
　　5　体会
　　5.1　反复辨证，探求病机
　　柴胡桂枝干姜汤证，列于《辨太阳病脉证并治下》，因其有“胸胁满微结”症，所以，既要与结胸证做出鉴别，又要与柴胡桂枝汤证进行辨证。近代著名中医教育学家冉雪峰先生对此有一段精辟的论述，他说:“按此条承上支结而言微结，结胸正当心下，无所谓支。其证剧，其药重，无所谓微。曰支曰微，是辨结胸后，推类尽致，以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒，一，六七日，一，五六日，正当进退出入时期。但上条未经汗下，此条既发汗，而又复下，下早成结胸，上文已详，外证未解，不可攻里，上文已详，今先汗之，而后下之，治不为逆。何为胸胁满，成微结。此必汗过，或汗不彻，下迟或下太早，原因复杂，一言以蔽之，未能恰如分际。既成微结，将何济后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，温耶，清耶，何去何从，何所适应，然此要以病机证象为准则，未可臆度。本条无恶寒厥逆踡卧等证，未至亡阳。无液涸循衣摸床等证，未至亡阴。又无腹痛胃家实等证，亦未传阳明。所谓胸胁满，仍是太少两阳循行区域，阴气不充，故小便不利，阳气不布，故头汗出。吃紧尤在往来寒热四字，汗则寒热当除，下则寒热当罢。正邪并争，一往一来，而渴而烦，想见郁闭遏抑、欲出不出景象。此际小柴胡外枢，大柴胡内枢，均在可商之列。但外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。前上篇末，作甘草干姜汤，以复其阳；作芍药甘草汤，以复其阴。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴，合两法为一法，萃两方为一方。方注初服微烦，复服汗出即愈，与蒸蒸而振，却发热汗出而愈，不宁解表，而且解里。不发之发，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，学者当细细体认。”冉先生所论极是。
　　5.2　方随证定，证由方显
　　清·柯韵伯说:“此汤全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参、夏加瓜蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩，不加茯苓；虽温而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”考《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条的小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣7药组成。功能和解少阳、畅利枢机。主治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳病之枢机不利证；而《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤，功能和解少阳，清热生津，主治疟病津伤口渴证。因此，柴胡桂枝干姜汤，可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮，主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣，与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方，同样具有和解少阳、生津化饮之功。总之，对本方的组织结构、功能效用，分析得愈透彻，理解得愈深刻，则临证用方论治就愈正确。
　　5.3　实践验证，推广应用
　　在临床实践中，依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导，曾治验上述诸多病证。可以发现，临证时只要谨守本方证病机，正确地使用本方，结合具体情况，在原方的基础上，或加、或减、或化裁、或合方，灵活运用，用之得当，每收良效。