糖尿病肾病 大量腹水

洛*

　　患者11月9日因“反复乏力、腹胀6年余，腹部胀痛半天”入院。患者于6年前出现乏力、纳差，腹部胀闷不适，诊断为肝炎肝硬化并腹水，曾用保肝、利尿等药物治疗，病情反复，近1年开始服用恩替卡韦抗病毒治疗。
　　既往糖尿病20年，血糖控制不详。
　　查体：贫血貌，可见蜘蛛痣，腹部膨隆，腹水征（+），双下肢中度水肿。
　　实验室检查：HBV DNA阴性，转氨酶、胆红素基本正常，白蛋白32g/L，尿素氮24.6mmol/ml ，肌酐485.8umol/ml， 血钾6.4 mmol/ml ，HBVM小三阳；血常规WBC8.89×109/L，Gra83.81％，HGB88g/L，腹部彩超示肝硬化并腹水大量脾大胆囊受累，双肾形态未见异常；胸片示左肺炎症；尿常规：尿比重1.020，尿蛋白3+；腹水常规：李凡他实验（+），细胞数0.8×109/L。入院后查空腹血糖均在正常范围内。
　　治疗：患者尿少、腹胀明显，给予抽腹水并利尿剂后尿量可达约1000~1500ml/d，并给予抗炎药物对症处理。11月18日复查腹水常规凡他实验（-），细胞数0.8×109/L。患者病情无改善，白蛋白持续下降，水肿无减轻，肌酐、尿素氮持续上升，最高升至肌酐730umol/ml，给予行血液透析治疗3次，隔3天透析一次。
　　疑问：1.患者尿少原因？是肝肾综合征还是糖尿病肾病？
　　2.下一步治疗方案，需要继续行血液透析吗？

个人理解：
　　先说一下肝肾综合征的概念：是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭，临床特点是同时具有肝功能失代偿及功能性肾衰竭两大类症状。患者转氨酶、胆红素基本正常，所以肝肾综合征可能性小。
　　患者有糖尿病史20年，尿蛋白3+，尿素氮24.6mmol/ml ，肌酐485.8umol/ml（不知道以前是多少？），考虑糖尿病肾病诊断成立。
　　尿少原因可能有：1.肝硬化患者内脏动脉扩张，引起有效血容量不足，激活RAAS系统，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，水钠排出减少所致。2.肾功能不全，健存肾单位减少，肾小球滤过率下降。3.白蛋白水平低，更加重了低血容量。
　　下一步显然仍需要血液透析，透析可能会加重肾缺血，不利于残存肾单位的保护，但从长远来说有益。再就是患者血压怎么样？血压不要控制太低，避免加重肾缺血。