论小柴胡汤

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小柴胡汤是临床应用较多的方剂之一。《伤寒论》曾用大量的条文叙述了小柴胡汤的汤证、加减法、类证及类方。后世也从临床应用及药理实验的角度对小柴胡汤作了许多探讨。特别是日本，对小柴胡汤的应用及研究更为普遍。1989年日本汉方制剂的产值为1 434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元。和我国不同，日本常用小柴胡汤治疗肝炎，对此的药理研究与临床研究也颇多。1989年，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝脏功能损害，由此引起了人们的恐慌，日本厚生省下令对汉方制剂的副作用作进一步的审查，汉方界也就此对辨证论治使用汉方的基本原则作了强调。众所周知，中医学的灵魂是辨证论治，小柴胡汤的应用与否，不是以诸如肝炎、胆囊炎之类病名为依据的，而是取决于有无小柴胡汤证。
    《伤寒论》中小柴胡汤所治的病症比较多。有“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及有较多的或然证者，如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身或微热，或咳”等；有“呕而发热”者；有“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”并腹痛而呕者；有“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”者；有“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”者；有“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”者；有“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”者。从上可见，《伤寒论》所规定的小柴胡汤证有：①胸胁苦满或胁下硬满或胁下痞满；②往来寒热；③呕吐、不欲食或不能食。
    为了解更具体的小柴胡汤证，我们不妨分析一下方中有黄芩、半夏、人参的药证。
    黄芩，为唇形科植物黄芩的根。作为传统的清热药，黄芩可治高热烦渴、身热咳嗽、泻痢、黄疸、头痛、腹痛、淋浊、目赤肿痛、吐血、衄血、子宫出血、胎动不安、痈肿疔疮等病症。现代药理研究证明黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热、降压、利尿、利胆、镇静等作用。黄芩常与柴胡相配，用于治疗寒热往来、胸胁苦满痞痛、呕吐口苦等证，除小柴胡汤以外，《伤寒论》中的大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等均采用这种配伍。黄芩常与黄连配伍，治疗心下痞、烦躁、身热下痢等证，《伤寒论》中的半夏泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤等采用这种配伍。所以，凡用黄芩，必见证为上腹部的痞满或腹痛。
    半夏为天南星科植物半夏的根茎，是传统的止呕、化痰药，主治恶心、呕吐、咳喘痰多、胸膈胀满、心下痞、痰厥眩晕、头痛、不眠等症。张仲景常半夏、生姜同用，以加强止呕的作用。胃肠症状的恶心呕吐、心下痞胀疼痛、心烦等，半夏配黄芩又是常用的。
    《伤寒论》用人参的目的不外有三：一是救治汗吐下后，或失血后的虚脱及脱水的脉微、舌面干燥；二是治疗病后的虚弱少气；三是用于心下痞硬。本方当属于第二、第三种目的，特别是后者。这种心下痞硬，指上腹部的似胀非胀、按之腹肌薄而紧张度比较高，一般多见于体弱者或慢性胃肠病者。
    由此可见，黄芩证的上腹部痞满疼痛，半夏证的恶心呕吐，人参证的心下痞硬等均属于胃肠症状。故小柴胡汤证除柴胡证以外，尚有比较明显的呕吐、腹痛等胃肠症状。同时，伴有寒热。其具体指征如下：（略）
    其中，寒热往来、胸胁苦满是前面已介绍过的柴胡证，但有明显的体温升高或呈弛张热状，或低热持续，患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词，反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的，同时反应患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味，特别是在睡眠觉醒后及进食时，往往因为口苦，食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样，苔黄也表示里有热。脉弦，是指脉象长而直，如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。
    本方中柴胡的用量较大，有报道认为治疗急性肾盂肾炎少阳郁热型柴胡用量在15～30 g，有人以小柴胡汤治不明原因的间歇性发热，其中柴胡也用至30 g。大量的柴胡可能使小柴胡汤的解热作用增强，不过，大剂量柴胡可能会引起中毒，尤其是狭叶柴胡，有人指出过量服用可使血压升高，恶心呕吐，水肿，少尿甚至无尿。故笔者认为小柴胡汤中的柴胡用量不能照搬《伤寒论》原书剂量，以10～20 g为宜，饮片以北柴胡为佳。
    ——从临床报道可见，小柴胡汤对发热性感染性疾患的疗效是肯定的。顾氏报告用本方(柴胡10～14 g、黄芩10～30 g、党参10～30 g、甘草10～20 g、半夏、生姜各10～20 g、大枣10～30 g)治疗86例高热病人，其中呼吸系统感染36例，胆道感染20例，泌尿系统感染9例，产后感染4例，败血症2例，肝炎3例，乙脑2例，伤寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例。病程1～30天，平均15天。退热天数1～5天，平均3天。证型为起初常见恶寒发热，时作时止，继则但热不寒，定时如潮，此后见寒热往来，休作有时，或兼头痛眩晕，咳嗽胸闷；或口苦纳差；或汗出恶风小便难；或心胸烦闷；或恶心呕吐。和田氏应用小柴胡汤加石膏治疗4例发热，其中3例发病特点是感受风寒后，上午体温37~C：左右，傍晚38．5～39．8℃，头痛，舌苔白厚，胸胁苦满，经治疗2～5天治愈。沈氏报告用小柴胡汤加减治疗产后发热8例，均为青壮年，体温大多在38"C以上，最高者达39．6℃，其发热原因均为产后感染。白细胞在12×10。／L以上，最高一例达32×10。／L。发热持续3～6天不等。用中药前又都用过各种抗生素，其中5例用西药效果不显，3例体温有下降趋势，但仍诉说头晕或头痛、胸闷口苦、泛恶纳呆等。改服中药后，8例中热退最快的仅服2剂，最慢者服5剂。药物组成为本方加当归、芍药、川芎、益母草、丹参，发热微恶寒、肢节烦疼、自汗出者加桂枝；腹痛拒按者去芍药、生姜，合生化汤。
    ——小柴胡汤证在支气管炎、胸膜炎、肺结核、肾炎、肝炎、皮肤病等病中也能见到。日本这方面的报道很多，如矢数氏对易患上呼吸道感染、腹泻或湿疹体质的患儿，见有胸胁苦满表现者，常用本方改善体质。长谷川氏用本方合五苓散治疗慢性肾炎有效，小川氏用本方合桂枝茯苓丸治疗3例全身性红斑狼疮，疗效满意。和田氏用于慢性湿疹，矢数氏用于红斑落屑性湿疹，均有疗效。张氏介绍用小柴胡汤治疗1例慢性肾炎，患者全身浮肿，中等度腹水，肾功能极差，1日排尿仅600～700 mL，复因沐浴感冒，体温40℃，经用合霉素、青霉素而热不退，尿量更少，浮肿与腹水亦同时增进且出现面潮红，苔黄，汤水人口即吐，口渴口苦，微汗出，寒热往来，便稀溏，乃用小柴胡汤加瓜蒌、陈皮，2剂而体温降至正常，尿量增至3 200 mL，浮肿及腹水亦显著减退。张氏认为，本例患者3个月来用尽改善肾功能及利尿方剂，最多排尿1200 mL，而用本方后竟突破以前最高纪录，可见小柴胡汤有利尿作用。需要指出，小柴胡汤的利尿效果，必须在用于有小柴胡汤证的浮肿时，这种效果才能体现。如果是桂枝汤证的浮肿，服用小柴胡汤是难以见到这种利尿效果的。也就是说，中医治病离不开辨证。有时证便用是药，有时证便用是方，这是原则。如日本现代名医矢数道明先生还曾用小柴胡汤治疗1例网状内皮组织增生病。患者4岁发病，曾诊断为白血病，最后诊断为本病。患者经常发高热，体温38～40℃，有时关节红肿，面色苍白，贫血显著，颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大，全腹饱满尤以心窝部明显，有抵抗与压痛，二便正常，脉浮数。脾肿5．0 cm，肝肿5．0 cm，血红蛋白45％，红细胞272万／mm，白细胞6 700／mm。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤，1个月后一般状况日益好转，2个月后体温正常，淋巴结缩小，精神及面色好转。以后又与连珠饮(当归、白芍、川芎、熟地黄、白术、茯苓、桂枝、甘草)合用，8个月后获愈，停药观察13年未复发。以上两则病例，病名完全不同，一为肾炎，一为血液病。然而有共同的小柴胡汤证。上案寒热往来，呕吐，口苦苔黄，虽未说明胸胁苦满，但因腹水胀满是必定存在的。下案胸胁苦满明显，且有发热，颈、腋下和腹股沟淋巴结均在“柴胡带”上。惟胃肠症状不明显，故后来合连珠饮。这种不同的疾患因有同样的证，故使用同样的方剂，中医称为“异病同治”。
    小柴胡汤与小陷胸汤合方，名柴陷汤，治疗咳嗽痰黏，伴胸胁苦满及心下压痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎症者。与半夏厚朴汤合方，名柴朴汤，治疗胸闷胁痛、咽喉、食道异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者，多用于支气管炎、哮喘及神经官能症患者。与五苓散合方，名柴苓汤，治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、口渴者，多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者。若小柴胡汤与平胃散(苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草)合方，名柴平煎，为《景岳全书》方，治疗小柴胡汤证见腹满、苔白腻者。
小柴胡汤；

柴胡12克、黄芩9克、人参5克（或党参9～12克）、甘草6克、半夏9克、生姜9克、大枣4枚，水煎服。（本方用量参考了北京中医药大学试用教材《方剂学》）


本方主治伤寒、中风邪入半表半里而出现的少阳证。其症状为：往来寒热，胸胁苦满，食欲不振，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，或胁下痛，或腹中痛，或渴，或利，或咳或悸，小便不利，耳聋口苦，舌苔薄白，脉弦。并能治疗妇女产后发热，或经期感受外邪，热入血室，以及疟疾、黄疸等。


少阳经居人体半表半里之分，邪入少阳经，乃由表而传入，不可用汗、吐、下法治疗，治宜和解，勿令邪气传里。方中取柴胡升阳达表，散半表之邪为主药；黄芩降泄退热、清半里之邪为辅药；半夏和胃降逆止呕，人参（党参）、甘草味甘和中，补气扶正，以助抗邪外出，和解转枢，使邪气不得更传入里，共为佐药；生姜、大枣辛甘合化，以和营卫而助和解营卫之功，为使药。


我曾治一女成年病人，症状为胸胁满胀，胃脘堵闷，食欲不振，口苦耳鸣，下午低热，有时恶心，二便正常，月经正常，舌苦薄白，脉象右手滑中带弦，左手弦。病已近2个月，经西医院检查，诊为低热待查。询其病史为在一次感冒发烧时，自购一些治感冒药服了几次，热渐退即上班工作，二三天后下午仍发热，并且症状越来越多，曾到几家医院诊治未效。据此症状结合脉象、病史，诊为少阳证。虽然有心下堵闷，但问其无用下法的病史，故知不是结胸，也不是痞证。仍投用和解少阳之法，以小柴胡汤加减。处方如下：柴胡12克，黄芩10克，半夏10克，生姜3片，炙甘草3克，枳壳10克，枳实6克，瓜蒌30克，川连5克，桔梗6克，水煎服。进5剂病去大半。再以上方去枳实，加陈皮10克、生麦芽10克、香稻芽10克，又进4剂而痊愈。


1972年时还治一男性中年病人，主诉为反复发作性发高烧已近2年。每于发烧时先感发冷，继则发热，并咳吐血痰，体温高达39℃以上，共烧3～4天或1周，用抗菌素治疗2～3天，即可退烧。但过7～10天则仍发作如前。如此反复发作已近2年。虽经多个医院多次做心肺等多种检查，均未见异常，亦未能治愈。本次来就诊时，已是发作后的第六七天，自觉又要发作。舌质、舌苔均未见异常，腹部无积聚，脉象双手均弦。据其定时寒热，六脉皆弦，知为邪据少阳之证。邪久郁化热，每于发热时，热邪扰血，故咳吐血痰。四诊合参，诊为少阳郁热之证。治用和解少阳、清热凉血法。以小柴胡汤加减。柴胡22克，黄芩12克，半夏9克，党参12克，地骨皮12克，青蒿12克，白薇12克，生地12克，白芨9克，水煎服，初诊投3剂。


方中以小柴胡汤和解表里，调和营卫；又因病久多次发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间、阴分之邪，引邪外出；白薇凉血清热，治发热定时；地骨皮清泻肺火以止咳血；生地甘寒益阴。凉血降火以清热止血为佐药；更以白芨入肺，活瘀止血，作为使药。


二诊时，情况良好，已距上次发作十余天，一直未再发作，六脉弦象渐退，仍投上方，减柴胡为12克，再服3剂。又过8天后追访，病已痊愈，未再发烧。又过半个多月，再去家中随访，一直未再复发，也没有欲发病的感觉，正常上班，精神健旺。


本方在临床上很常用，我曾以本方随证加减治愈过不少疑难病证。例如痎疟（长期的定时发热）、瘅疟（定时发热不恶寒）、牝疟（定时发冷）、过敏性休克（表现有少阳证者）及急、慢性肝炎等等，不去一一介绍，清查看各中医药杂志及拙著《从病例谈辨证论治》书中所附病例。


少阳证如出现口渴者，可去半夏，加天花粉9～12克以生津止渴。如心中发烦而不呕者，可去半夏、人参，加全瓜蒌以荡郁热。呕逆重者，可加重生姜，再加陈皮9克以理气散逆。咳嗽者，可去人参、大枣、生姜，加五味子3～6克以合肺气，加干姜3～6克以散肺寒。若不渴外有微热者，去人参加桂枝9克，温覆取微汗。口渴思饮，齿燥无津，加生石膏3o克（先煎）以清胃火。下午低热加青蒿9～15克、地骨皮9～12克、白薇10克，把人参改为沙参。腹中痛者，去黄芩，加白芍9～12克合甘草以缓急止痛。胁下痞硬，心下满闷，可去大枣，加生牡蛎20～30克（先煎）以软坚散结。胁下痛者，加青皮9克、白芍12克、白蒺藜10克以平肝火。心下悸动、小便不利者，去黄芩加茯苓10～20克以淡渗利水。两侧头痛或偏头痛者，加川芎9克、菊花10克以散郁除风。兼有黄疸者加茵陈10～20克、车前子9～12克利湿导热。兼有里实而大便秘结或潮热大便下利不畅者，可加芒硝6～10克以和解攻里。


我治疗慢性肝炎，症见胁痛（隐痛、胀痛、刺痛）、脘闷、食欲不振、饭后迟消，大便或清或不利，生气则症状加重，肝功检查时好时坏，或谷丙转氨酶单项高者，常用本方去人参、生姜、大枣，加炒川楝子10克、白蒺藜10克、红花9克、皂刺6克、泽泻10～20克、炒莱菔子10克、焦四仙各9克、片姜黄9克，每周6剂，服4～6周，每收满意效果，有效可以继服。肝功不正常者，最好每服1个月查一次肝功，连查3个月，以观察疗效。


本方合桂枝汤名柴胡桂枝汤，可治寒热交作，寒多热少，或但寒不热，定时发作。本方合白虎汤名柴胡白虎汤，治寒热交作，热多寒少，或但热不寒，定时发作。本方去半夏，加当归、白芍、大黄名柴胡饮子，用于治疗肌热、蒸热、积热，汗后余热，脉洪、实、弦、数者，亦治疟疾。本方合平胃散同用名柴平汤，可治湿疟，身痛身重，寒多热少，舌苔厚腻，脉濡滑或弦细乏力。


近些年来也常用本方随证加减，用于治疗急性泌尿系感染（去人参，加黄柏9克、五味子9克、茯苓20～30克，猪苓10～20克、泽泻15克、萹蓄10～15克、车前子10克（布包）、滑石块9～12克）、急性胆囊炎（去人参、大枣，加茵陈10～15克、枳实10克、郁金10克、元胡9克、焦槟榔10克、川楝子10克、酒军3～5克）、急性支气管炎（去人参加桔梗6～9克、前胡10克、苏子10克、紫菀12克、杷叶12克）等。总之选用本方要以有少阳证为准，无少阳证者，不可用。


日本医家大冢敬节氏，曾用小柴胡汤加牡蛎，治愈多例圆形脱发症，快者1个月有效，慢者一年半治愈，禁服砂糖，尽量多食小鱼骨和蔬菜。他还用小柴胡汤合牛黄丸治愈了不明原因的高热。均资参考。 本方去人参、甘草，加白芍9克、枳实9克、大黄6克，名大柴胡汤。主治少阳、阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或心下满痛，大便秘结，或协热下利，大便不畅，舌苔黄厚，脉象弦而有力等。


近些年来有些医院以本方加减（去半夏，加木香、元胡、胡黄连、芒硝、蒲公英、槟榔等）用于治疗急性胰腺炎、急性单纯性肠梗阻等，取得了较好的效果。


今附小柴胡汤原方的煎服法，以资参考。”以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”

选自焦树德《方剂心得十讲》

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小柴胡应用挺广泛的哦，

耕**镇

看不到小柴胡汤与经方的煎法和用量的论文。大家知道经方往往使用的是一煎法，也就是煎一次。而现今多选择的是二煎再浓缩。这两种方式药效的区别在哪里？ 经方仲景的一煎法用意是简单的，还是另有用意。