脊神经后支卡压综合征诊断与针刀微创手术治疗（源于庞继光教授）

马*斌

枕下神经——颈1神经后支主要为运动神经支。此神经较前支为大。由寰椎后弓的椎动脉沟内的椎动脉的下方自主干分出，向后行，进入枕下三角，并分支支配枕下三角诸肌： 头下斜肌  头上斜肌头后大直肌头后小直肌 头半棘肌 与 项上部皮肤。该肌支可穿头下斜肌与枕大神经相连结。该神经受卡压者少。

  

   颈2脊神经后支——该神经由寰椎后弓与枢椎椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出。首先发出一细支至头下斜肌。然后，分出细小的外侧支与粗大的内侧支——枕大神经。 外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支——枕大神经，颈2后内侧支是脊神经后支中最粗大的一支，甚至比前支还要粗大。从后支分出后，由头下斜肌的前侧向下，绕过头下斜肌，反转向上内方向，走行于头下斜肌与头半棘肌之间，再向上内方向行于头半棘肌与头夹肌之间，在头半棘肌的枕骨附着处穿出该肌，再穿行斜方肌腱与颈部固有筋膜下，在枕骨上项线下方与枕动脉汇合处穿出固有筋膜，分出数支感觉性终支。该感觉终支分布于枕部、上项线以上直达颅顶部皮肤，有时支配耳廓皮肤，更与眶上、颞部的神经支配有关。

    枕大神经在头下斜肌的下方处，与第1枕神经、第3枕神经的内侧支互相连结，形成颈后 （C1~C3）神经丛。  

C3脊神经后支较前支细小，出椎间管后，绕关节突外缘向后行，经横突间肌的内侧，分为内侧支与外侧支。

  外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌、头最长肌、头夹肌、多裂肌及棘间肌等竖脊肌。 内侧支称第3枕神经，位于枕大神经的内侧。走行于头半棘肌与颈半棘肌之间，再穿头夹肌与斜方肌，终支分布于皮肤。

C3~C8走行与C3走行方式完全一致。外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌与头夹肌。

C4-5后内侧支，穿行于头半棘肌与颈半棘肌之间，达椎骨棘突，再穿头夹肌与斜方肌之间，其终支达皮肤。

  C6~8后内侧支细小，只分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌与棘间肌。

椎间关节的神经配布:椎间关节接受来自脊神经后支的分支的配布，主要来自后支的内侧支。后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。

穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分。该内侧支继续发一关节支向下走行，分布于下位椎间关节的上内侧分。因此，每一椎间关节至少接受两个阶段的神经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效。        待续！

     

马*斌

胸神经后支，由椎间管外口分出后，行于上下两个横突之间，继行于肋横突前韧带与横突间韧带之间。
       胸1~6脊神经后支：
       后内侧支-行于胸半棘肌与多裂肌之间，分布于胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突间肌、及棘间肌。其终末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，转向外行于胸浅筋膜下，到达皮肤。其皮肤分布区域从背部中线起，外侧可达到肩胛线。胸2后内侧支最长，向外行可达肩峰。
       后外侧支-由椎间管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最长肌，并支配该肌。
        胸7~10脊神经后支：
       后内侧支-从椎间管分出后，向背侧行于胸最长肌与多裂肌之间，并分布于该肌。偶发皮支，穿背阔肌斜方肌与背深筋膜，分布于背部正中线附近皮肤。
       后外侧支-穿胸最长肌与胸髂肋肌并支配该肌。又发出皮支，穿下后锯肌与背阔肌，支配肋骨角附近的皮肤。
       胸11~12脊神经后支的外侧支，下降后越髂嵴至臀外侧部，参与臀下皮神经系统的组成。

马*斌

腰神经后内侧支分布的特点：
脊神经后支在椎间管外口处分为内外侧支
       内侧支    在横突根部向下内方向走行。首先通过乳副突韧带，再向下内方向走行，达上、下计三个椎体的椎板、棘上韧带、棘间韧带、关节突关节、椎板间黄韧带，甚至与窦椎神经有紧密的联系。同时，指挥着椎骨背部投影处的皮肤的感觉。
       椎间关节接受主要来自脊神经后内侧支的配布。后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分。该内侧支继续发一关节支向上、下小关节走行，分布于上、下位椎间关节的上、下内侧分。因此，每一椎间关节均接受三个阶段的神经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效。

杏**客

庞老师对脊神经后支的认识确实独到，学习了。

马*斌

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臀上皮神经的走行过程可分为  ; “六点”“四段”六点： ①出孔点  ②横突点   ③入肌点   ④出肌点    ⑤出筋膜点    ⑥入臀点    四段:  ①骨表段 ②肌内段   ③筋膜下段    ④皮下段     见下图

y***y

很好，这才是真的。

泪*毅

好东西，值得学习！感谢马老师！

马*斌

哈哈  好东西分享给大家 也没有个鲜花香香 ！

d****8

马老师的帖子个个都很实用。

马*斌

臀上皮神经特有的规律。这个规律是：脊神经后支由脊椎高位穿出者居臀部的外侧；由脊椎低位穿出者居内侧。故自高位到低位，穿出点由外侧向内侧依次排列。以竖脊肌外侧缘附于髂嵴处为中心向内侧、外侧各20~30mm的髂嵴范围内，是臀上皮神经越过髂嵴之最集中处，95%的臀上皮神经经此下行。腰脊神经后外侧支在臀部浅筋膜下继续向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等处的皮肤，有的神经支可达到腘平面，个别人甚至可达踝上，司理该区的皮肤的感觉。

马*斌

脊神经后内侧支及后外侧支支配脊柱后侧的韧带（包括棘上、棘间、黄韧带）、肌、椎间关节和关节囊、胸腰筋膜、全部竖脊肌的运动，以及臀至股骨大转子部皮肤感觉等。
   它能调节脊柱的生理性活动，还能控制非生理性活动。它能把支配韧带的神经的本体感觉传导致中枢神经系统，反射的引起肌收缩，经常保持脊柱的平衡和稳定，防止脊柱发生不应有的损伤。腰脊神经后支尚能调节竖脊肌的紧张度，并与腹直肌保持平衡。

马*斌

适应症与禁忌症
      凡腰脊神经后支神经卡压综合征均为
      针刀闭合型手术的适应症。如果病人
      年龄大、身体弱，又有高血压、冠心
      病、糖尿病等疾病时，只要不是急性
      期、重症状态，均可施术。
⑵**  俯卧位，腹下垫以薄枕
⑶体表标志  腰椎棘突、棘间及横突
⑷定点            ①T11~12横突点
　　 ②L1~4横突点
         ③臀上点_髂嵴上缘点 、下缘点
　　  ④四段的出入口卡压点
　　 ⑤ 肌疝  脂肪疝卡压点
         ⑥L5后支卡压点

马*斌

脊神经后支松解示意图

马*斌

脊神经后支松解示意图

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马*斌

【侧隐窝概念】
1、侧隐窝的概念  这是CT检查中的一个解剖学名词。侧隐窝位于椎孔的外侧，是椎间管内口前方的狭窄处。卵圆形椎孔一般无侧隐窝，三角形和三叶形椎孔则有侧隐窝出现。三角形和三叶形椎管因侧隐窝大小而有所区别，即使同一腰椎的不同平面，亦呈现不同的形态（参阅腰椎间盘突出症的相关解剖部分）。
2、CT上椎弓平面切层  显示第五腰椎完整的椎管；椎管为尖端向后的三角形，上部腰椎椎管为圆形或卵圆形。侧隐窝位于椎管两侧部、椎弓根内侧方，其后面是上关节突及黄韧带，前外方为椎间盘与椎体。椎弓根与椎板连接处是关节块，上关节突、下关节突自关节块发出。第五腰椎上关节突位于第四腰椎下关节突前方，关节间隙为2~4mm。横突自关节块伸向外侧。椎体横断面呈肾形，后缘略凹陷，随年龄增长而变为平直。椎体中间层松质骨内有几条放射状血管沟，在椎体后缘中线上汇合，开口处可见一骨性突起，称骨帽。      
【侧隐窝相关结构】
棘上韧带  起自第七颈椎棘突，向上移行于项韧带，向下附于各椎骨棘突的尖端，前方与棘间韧带融合。此韧带在腰部者较强，在胸部者细弱。韧带随年龄发生变化：在青年为腱性，随年龄增长可出现纤维软骨并有部分脂肪渗入，40岁以上可变性出现囊袋。此韧带和棘间韧带都有限制脊柱前屈的作用。
棘间韧带  棘间韧带（图1-13）介于相邻棘突之间，前缘接黄韧带，后方移行于棘上韧带，腰部者较强。棘间韧带在儿童是完整的；20岁以后韧带中出现裂隙，特别是在第四，第五腰椎间的和第五腰椎与第一骶椎间的韧带。随年龄的增长，变性的韧带常穿通，特别是最下面的三个棘间韧带。         
黄韧带  又称弓间韧带，位于相邻的两椎板之间，由弹力纤维构成，富有弹性。它起自上位椎板前面的中部，向下止于下位椎板的上缘及其后面。两侧的黄韧带在后中线上相愈合，但留有裂隙，裂隙中有静脉通过。韧带外侧缘向前达到椎间关节处。在腰部，黄韧带外缘可与椎间关节囊融合，有时可向前显著凸出，充填于椎间孔下部。腰阶段脊柱不稳可使此韧带增厚和纤维化，这可能是椎间孔处的神经根受压的原因之一。      
硬脊膜外腔  进入黄韧带后，即是进入椎管内的硬膜外腔。硬膜外腔是位于椎管内的一个容量约为l00ml的潜在间隙。硬膜外腔，颈部最狭窄，胸部较为狭窄，只有腰部稍微宽敞些。。它的外周是椎管壁，内为硬膜囊。此腔上达枕骨大孔，下至骶骨裂孔，但不与颅内相通。硬膜外腔隙内充满疏松结缔组织，并有动脉、静脉和脊神经均从此腔隙中通过。硬膜外腔呈负压状态（即穿刺针推入液体无阻力，而注入的液体也不能被吸出），在临床上可作为鉴别穿刺针是否进入硬膜外腔的可靠标志，具有重要意义。这种负压表现在胸段最显著，但在腰骶段多不明显，故腰骶段做负压试验时尤应特别注意观察和判断。

马*斌

【侧隐窝狭窄嵌压神经根特殊表现的机理】  
该症引起的腰痛较顽固，其下肢疼痛与**有明显的关系，即侧隐窝狭窄所引起的疼痛在站立与行走时下肢痛均会加重；而下蹲或坐位时缓解，卧位时则喜双下肢屈曲侧卧位，而仰卧位时疼痛加重。这是由于站立行走或仰卧位时腰椎处于伸展位。此时，黄韧带松弛、变厚，椎间孔变小；加之，腰前凸增加，导致上关节突关节面前移，因而侧隐窝更加狭窄，使神经根进一步受压，导致下肢疼痛加重。相反，弯腰站立或屈腿侧卧位时，腰椎处于屈曲位，黄韧带由于紧张而变薄，椎间管内口相对增大，小关节上关节面不再前移，故侧隐窝的空间亦相对增大，从而神经根受压减轻，下肢疼痛则有所缓解。

凉*

很好很好，一看就是精华，关于解剖很熟悉了

田**色

谢谢老师，学习了

马*斌

不客气 ！欢迎顶帖 !!!

q****7

很好  收藏了

听**思

好东西，学习了，顶贴！

H***T

好东西我们只得学学习习！谢谢马老师的无私奉献！

c****5

超级好贴，感谢楼主的无私分享

草**生

结合脊神经后支神经阻滞的定位你会发现人家的更好

f****8

【侧隐窝概念】
1、侧隐窝的概念  这是CT检查中的一个解剖学名词。侧隐窝位于椎孔的外侧，是椎间管内口前方的狭窄处。卵圆形椎孔一般无侧隐窝，三角形和三叶形椎孔则有侧隐窝出现。三角形和三叶形椎管因侧隐窝大小而有所区别，即使同一腰椎的不同平面，亦呈现不同的形态（参阅腰椎间盘突出症的相关解剖部分）。
2、CT上椎弓平面切层  显示第五腰椎完整的椎管；椎管为尖端向后的三角形，上部腰椎椎管为圆形或卵圆形。侧隐窝位于椎管两侧部、椎弓根内侧方，其后面是上关节突及黄韧带，前外方为椎间盘与椎体。椎弓根与椎板连接处是关节块，上关节突、下关节突自关节块发出。第五腰椎上关节突位于第四腰椎下关节突前方，关节间隙为2~4mm。横突自关节块伸向外侧。椎体横断面呈肾形，后缘略凹陷，随年龄增长而变为平直。椎体中间层松质骨内有几条放射状血管沟，在椎体后缘中线上汇合，开口处可见一骨性突起，称骨帽。      
【侧隐窝相关结构】
棘上韧带  起自第七颈椎棘突，向上移行于项韧带，向下附于各椎骨棘突的尖端，前方与棘间韧带融合。此韧带在腰部者较强，在胸部者细弱。韧带随年龄发生变化：在青年为腱性，随年龄增长可出现纤维软骨并有部分脂肪渗入，40岁以上可变性出现囊袋。此韧带和棘间韧带都有限制脊柱前屈的作用。
棘间韧带  棘间韧带（图1-13）介于相邻棘突之间，前缘接黄韧带，后方移行于棘上韧带，腰部者较强。棘间韧带在儿童是完整的；20岁以后韧带中出现裂隙，特别是在第四，第五腰椎间的和第五腰椎与第一骶椎间的韧带。随年龄的增长，变性的韧带常穿通，特别是最下面的三个棘间韧带。         
黄韧带  又称弓间韧带，位于相邻的两椎板之间，由弹力纤维构成，富有弹性。它起自上位椎板前面的中部，向下止于下位椎板的上缘及其后面。两侧的黄韧带在后中线上相愈合，但留有裂隙，裂隙中有静脉通过。韧带外侧缘向前达到椎间关节处。在腰部，黄韧带外缘可与椎间关节囊融合，有时可向前显著凸出，充填于椎间孔下部。腰阶段脊柱不稳可使此韧带增厚和纤维化，这可能是椎间孔处的神经根受压的原因之一。      
硬脊膜外腔  进入黄韧带后，即是进入椎管内的硬膜外腔。硬膜外腔是位于椎管内的一个容量约为l00ml的潜在间隙。硬膜外腔，颈部最狭窄，胸部较为狭窄，只有腰部稍微宽敞些。。它的外周是椎管壁，内为硬膜囊。此腔上达枕骨大孔，下至骶骨裂孔，但不与颅内相通。硬膜外腔隙内充满疏松结缔组织，并有动脉、静脉和脊神经均从此腔隙中通过。硬膜外腔呈负压状态（即穿刺针推入液体无阻力，而注入的液体也不能被吸出），在临床上可作为鉴别穿刺针是否进入硬膜外腔的可靠标志，具有重要意义。这种负压表现在胸段最显著，但在腰骶段多不明显，故腰骶段做负压试验时尤应特别注意观察和判断。

f****8

【侧隐窝狭窄嵌压神经根特殊表现的机理】  
该症引起的腰痛较顽固，其下肢疼痛与**有明显的关系，即侧隐窝狭窄所引起的疼痛在站立与行走时下肢痛均会加重；而下蹲或坐位时缓解，卧位时则喜双下肢屈曲侧卧位，而仰卧位时疼痛加重。这是由于站立行走或仰卧位时腰椎处于伸展位。此时，黄韧带松弛、变厚，椎间孔变小；加之，腰前凸增加，导致上关节突关节面前移，因而侧隐窝更加狭窄，使神经根进一步受压，导致下肢疼痛加重。相反，弯腰站立或屈腿侧卧位时，腰椎处于屈曲位，黄韧带由于紧张而变薄，椎间管内口相对增大，小关节上关节面不再前移，故侧隐窝的空间亦相对增大，从而神经根受压减轻，下肢疼痛则有所缓解。

f****8

（源于庞继光教授）

j****8

谢谢老师分享

j****8

谢谢老师的分享