胃癌术后1月腹腔大出血

洛*

患者，男性，65岁。一月前因胃癌行毕I式手术，术后行化疗，化疗前曾给予大剂量激素冲击，化疗方案不详。化疗期间突发便血，咖啡色，病程约3天，当时考虑应激性溃疡。查血象，Hb：5g左右。给予相应的止血、输血处理后，症状无缓解。考虑消化道出血，胃镜没有看到明显出血点，但是给予输血后病人Hb没有升高，反而下降。决定行介入治疗，结果发现脾动脉根部（靠近胃左动脉）出血点，无法进行栓塞。遂行手术，术中发现同前，给予缝扎血管。 术后第三天，从SICU转入普通病房。当时手术时放置了三腔引流。术后第四天已给予肠内营养，当日深夜，突发腹痛，意识丧失，当时发现引流瓶中1500ml鲜血，腹部伤口渗血，当时给予紧急输液（抢救过程省略），急诊手术，同样发现脾动脉根部出血，再次给予缝合。但是，终于发现了十二指肠残端有胆汁样渗出，给予十二指肠造瘘。术前术中出血5000ml+，输血红细胞26u，血浆300ml，PPSB 300U。目前在SICU。 胃癌术后1月出血，总有原因。残端瘘、化疗、激素、以及第一次手术中的腹腔化疗药物（中仁氟安），谁为因，谁为果。 如果当时在病房没有抢救及时，后果如何，可想而知。当时家属已经苍白无力，完全愣住了。 病史叙述比较简单，请指教。

患者，男性，65岁。一月前因胃癌行毕I式手术，术后行化疗，化疗前曾给予大剂量激素冲击，化疗方案不详。化疗期间突发便血，咖啡色，病程约3天，当时考虑应激性溃疡。查血象，Hb：5g左右。给予相应的止血、输血处理后，症状无缓解。考虑消化道出血，胃镜没有看到明显出血点，但是给予输血后病人Hb没有升高，反而下降。决定行介入治疗，结果发现脾动脉根部（靠近胃左动脉）出血点，无法进行栓塞。遂行手术，术中发现同前，给予缝扎血管。

术后第三天，从SICU转入普通病房。当时手术时放置了三腔引流。术后第四天已给予肠内营养，当日深夜，突发腹痛，意识丧失，当时发现引流瓶中1500ml鲜血，腹部伤口渗血，当时给予紧急输液（抢救过程省略），急诊手术，同样发现脾动脉根部出血，再次给予缝合。但是，终于发现了十二指肠残端有胆汁样渗出，给予十二指肠造瘘。术前术中出血5000ml+，输血红细胞26u，血浆300ml，PPSB 300U。目前在SICU。

胃癌术后1月出血，总有原因。残端瘘、化疗、激素、以及第一次手术中的腹腔化疗药物（中仁氟安），谁为因，谁为果。
如果当时在病房没有抢救及时，后果如何，可想而知。当时家属已经苍白无力，完全愣住了。

病史叙述比较简单，请指教。

y****4

这是个很好的样本，我也有过次惨痛经历，结果是75完才出院。输血史红细胞150u血浆30000ml

z****y

这是转帖啊！
转一些会员的回复。
lscjc：反复看了几遍LZ的资料，仍百思不得其解：
1、毕l式手术……十二指肠残端?
2、从资料上看，患者1月前应行了根治性远端胃大部切除，那么残胃供血应是胃短A、胃后A、左膈下A胃支、胃网膜左A。而胃左A理应结扎，可DSA却发现在靠近胃左A的脾A根部有出血! 要知道此时是术后1月了! 而更让我不解的是，DSA顶多说明出血在腹膜腔内，和便血…消化道腔内出血难道有因果关系?
3、DSA后第1次手术指征?请问所谓的脾A近根部出血到底血出到何处去了：是残胃?可胃镜正常；是腹膜腔?B超、腹穿、术中探查出血在何处?不知道…
4、如果不那么仓促手术，应该不会存在4天后的再次手术?十二指肠残端瘘恐怕也不会有。
5、LZ的＂三腔引流＂…指的是?
6、个人浅见：患者消化道咖啡色血便，若反复胃镜阴性，可以把思路往小肠和下消化道方向考虑，特别是粘膜下血管畸形、血管瘤破裂，让人头疼。
不过当前最重要的是把患者救过来。
以上若不妥，请指正。

z****y

下面这是作者发的

不好意思，做的毕II式，因为我是这个月才刚到这个科室的，当时的胃癌手术没有参与。但是后两次的手术，我都参加了。
DSA确实是脾动脉根部，而此人的胃左A从脾动脉发出。看到DSA的结果，我们也在怀疑，毕竟手术时候胃左动脉是双道结扎。看到DSA出血点，结合当时患者已经持续输血，而血色素一直在下降，并且DSA无法进行栓塞，因此决定手术。第一次手术确实是脾动脉根部，靠近腹腔干。进腹时候，腹腔内有出血，与DSA一致。但是，病人以消化道出血为首要表现的原因尚位定论，请大家讨论。
现在回顾，就是第一次抢救太仓促，当时麻醉时候血压都是靠去甲肾上腺素维持。没有探查十二指肠残端，是否当时就有瘘，不得而知（但是病人术前并没有发热等症状）。
第一次手术重点考虑吻合口是否存在瘘，术中进行了胃管充气实验，吻合口无瘘气。
我们在第一次手术时候在出血缝扎处放置了三腔引流（常规是放置单腔，当时我们考虑到是否存在吻合口瘘，方便冲洗；还有就是一旦出血我们马上就可以观察，毕竟有一个腔接负压吸引）。在第二次出血时，我马上就发现了引流瓶中鲜血，但是病人告知医生的时候已经有1500ml鲜血（当时是我值班，现在我还有点后怕，我是晚上12点接到护士的通知，一刻也没有耽误，当时也不知道什么原因，觉得很及时）。第一步就是把负压关闭，夹闭引流管，纱布按压伤口，紧急补液。进腹后，同样是腹腔大量鲜血，而出血点同第一次手术，当时发现十二指肠残端有胆汁样物流出。我们当时就是考虑是由于残端瘘引起了腹腔大出血。

以上仅是一个外科轮转医生的观点，请各位前辈多多指教。

如果有疑问，我看看是否可以把DSA的图像穿上来，不过我不知道医院肯不肯拷贝。  

三腔引流是指三根引流管，一根接冲洗液，一根接负压，一根通大气。这三个固定在一起，就是三腔引流。

z****y

lscjc：谢谢LZ，我仍有几点疑问，想共同探讨下：
1、十二指肠残端瘘：由于术后已1月，期间无发热、腹痛胀等症状，术后化疗血常规想必也无WBC及中性升高，而且腹腔手术区域在术后2一6周处致密粘连。故瘘与初次手术无关，不除外后来2次手术中损伤可能。
2、第1次脾A出血原因：应该与初次手术无关，除非创伤性胰腺炎，胰液侵蚀脾A，但之前患者无任何胰腺炎表现，所以可能性极小；个人觉得要想到DSA操作到腹腔干时医源性脾A损伤？因为该处曾是手术区域并处炎性反应期，且胃左A还存在解剖变异。
3、第2次同一部位出血原因：会不会是负压吸引惹的祸？此时应用负压的目的？只要缝扎止血彻底，放置普通引流管即可达到引流和观察目的，而常规负压吸引多用于引流和封闭腔隙，如腋腔、骶腔等较小的空间，腹腔偌大空间，负压引流是否欠妥？反而负压还可导致本来小的渗血加剧或本已闭塞的小血管再次出血？！

z****y

作者跟帖：

目前，我们科室已经进行了讨论，目前意见如下：

十二指肠瘘是根本原因。
1.为何引起十二指肠瘘？ 患者在胃癌根治术中使用了中仁氟安（慢性释放的化疗药物，对血管及肠壁有侵蚀作用），患者1月后行化疗，而化疗前曾给予大剂量激素，化疗方案中包括紫杉醇，以上因素均可以造成残端的破坏。

2.为何消化道出血？十二指肠残端瘘，其根本并不严重，并未引起腹腔感染，而瘘出的胆汁、肠液或者胰液等均对已经骨骼化的血管有侵蚀作用，所以造成血管出血，出血通过瘘口进入肠道，引起消化道出血，当然腹腔内也有出血，术中已经证实。目前，仅是我们在第一次抢救时候已经考虑到瘘的可能性，但是重点在吻合口，并未重视十二指肠残端，而且时间紧急，手术并未全面探查；
3.术后再次出血原因，同上。十二指肠残端瘘在第二次抢救时候给予造瘘。
4.上报医务处备案，患者随时可能再次出血，目前患者生命体征平稳。
至于楼上的医源性因素，我觉得可能性不大：
首先从出血原因看，瘘在出血原因中是第一位，即第一次开刀时即存在。DSA检查是通过造影剂显像，更不可能损伤血管。三腔冲洗，我们放置在缝合周围，第一天是自然引流状态，第二天开始负压冲洗，主要是防止瘘液积聚。
请指教。

最近病人再次入手术室进行止血，出血点在十二指肠残端瘘口处。继续关注。

wsur：问一声：家属没闹吗？
荷颜月色：同意你们科室的分析讨论。其根本原因可以认为是由于术中使用了中仁氟安。
不知你们对术中使用中仁氟安的疗效，安全性评价如何，今后是否还会继续使用。

作者：
好久没有更新了，多谢大家的关注。
病人没有闹，前前后后开了好几刀了，但是作为外科医生确实不爽，关键是瘘口处的有肠液会侵蚀，最近一次的手术中我们用了胃镜把胃管放到了胃肠吻合口以下，充分减压，减少肠液对十二指肠残端对腐蚀。
中仁氟安，主任是这样交代的：可以使用，大家都明白意思。但是最好不要放在吻合口以及血管骨骼化处，可以放到脾窝，或者使用大网膜包裹。

快乐今天：病人已是稳得起，1500ml的出血才发现，难道就没有一点症状？

作者：动脉出血啊，病人当时觉得肚子痛，家属发现全是血才喊医生的，发现时候已经是深夜12点。

liuleibeijing:
十二指肠造瘘？如何造的？经十二指肠残端？如经十二指肠残端的话，后面可能会比较麻烦，不仅很难自愈了，后面还很有可能再次或反复出血。本人处理过不少外院转诊过来的十二指肠残端瘘，原医院大多采用这样的处理方法的，失败率较高。我们的处理方法简述就是：局部放置持续负压主动冲洗引流，经胃造口置管至输入袢，输出袢空肠造口行EN。

另外：因为有大剂量激素使用，所以，即使瘘了，感染了，但也可以没有症状、体征。胃大部切除2式吻合术后，出现任何并发症，首先考虑十二指肠残端瘘，大多***不离十。而且十二指肠残端瘘发生以后往往首先表现为消化道出血，出血量初均不大，随后可有腹腔内大量出血。这是我们治疗了很多肠瘘以后的经验。至于局部使用化疗药，有循证医学证据吗？肿瘤是全身性疾病，局部用有效吗？均是利益驱动。

作者：
很遗憾，我们就是用的蘑菇头，请问术后需要哪些措施？
当时术中我们也考虑到术后的问题，把胃管放置到输入袢，空肠营养本来就有的。

华*

有点意思啊。这个病例是瘘造成的。术后一个月，瘘应该是第二次手术所致。二次术后在出血，消化液所致，或缝扎脾动脉线结脱落（应该是出腹腔干脾动脉分叉处吧，二次手术没切脾？）

谁有原始资料，拿出来一起看看，共同进步！

w****8

这是转帖啊！
转一些会员的回复。
lscjc：反复看了几遍LZ的资料，仍百思不得其解：
1、毕l式手术……十二指肠残端?
2、从资料上看，患者1月前应行了根治性远端胃大部切除，那么残胃供血应是胃短A、胃后A、左膈下A胃支、胃网膜左A。而胃左A理应结扎，可DSA却发现在靠近胃左A的脾A根部有出血! 要知道此时是术后1月了! 而更让我不解的是，DSA顶多说明出血在腹膜腔内，和便血…消化道腔内出血难道有因果关系?
3、DSA后第1次手术指征?请问所谓的脾A近根部出血到底血出到何处去了：是残胃?可胃镜正常；是腹膜腔?B超、腹穿、术中探查出血在何处?不知道…
4、如果不那么仓促手术，应该不会存在4天后的再次手术?十二指肠残端瘘恐怕也不会有。
5、LZ的＂三腔引流＂…指的是?
6、个人浅见：患者消化道咖啡色