下肢动脉硬化闭塞性病变的介入治疗新技术进展

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随着生活水平的提高及老龄化社会的到来，下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans，ASO）发病率逐年升高。其治疗手段主要包括药物治疗、传统外科旁路转流手术及介入腔内治疗等。近年来，介入腔内治疗因其微创、安全、有效而备受青睐，但仍然存在较高的再狭窄率问题，针对这一问题，介入新技术不断涌现，本文就此作一简要综述。

1介入治疗适应症的选择

国外泛大西洋协作组织（TransAtlantic Inter-Societal Consensus，TASC）在2007年对周围动脉闭塞性疾病（pe**heral arterial occlusive disease，PAOD）的分级及其治疗方式做了指南性阐述，认为TASC A、B型病变主张介入治疗，C型病变可根据情况选用介入或旁路转流手术，D型主张手术治疗。在临床实际中，对于C、D级病变，是否采用手术治疗，要看具体情况而定，大部分患者受高龄、糖尿病、高血压、冠心病等因素不能耐受手术，而药物治疗又不能有效缓解肢体缺血症状。于是，国内外有作者对C、D型病变进行了介入治疗尝试，取得了较好效果。Sidhu等【1】对120例TASC C、D级股浅动脉闭塞病变进行了内膜下再通术，技术成功率达91%，1年首次治疗通畅率73%，二次通畅率85%，生存率90%，保肢率98%，显示了良好的治疗效果。因此，对于TASC治疗指南规定的介入治疗适应症范围尙存在争议，需要大样本的循证医学证据进一步修改完善。

2 介入治疗新技术

2.1 经皮血管腔内成形术（PTA）

2.1.1 普通球囊成形术（plain of balloon angioplasty, POBA）

POBA是最早使用的技术，对部分病变，单纯的球囊扩张后，会造成动脉壁的夹层，导致短期内血管闭塞，故还需要结合支架成形术。近年来，对膝下动脉狭窄闭塞性病变，小直径长段球囊（deep 球囊）的问世，为膝下病变治疗开辟了新的治疗途径，显示了较好的治疗效果，但仍然存在较高的再狭窄率。Schwarzwalder等【2】报道：膝下病变球囊扩张术技术成功率可达90%以上，保肢率高达95%，1年再狭窄率达30%。经后研究的重点仍然在降低术后再狭窄率上，这一方面我们期待着球囊及支架器材的进步与革新，降低再狭窄发生率。

2.1.2切割球囊成形术（cutting balloon angioplasty，CBA）

切割球囊是在球囊表面配有细小的微切开装置，应用于不易扩张的动脉疾病。理论上讲，切割球囊扩张时，可减轻螺旋形撕裂，降低管腔的几何形态丢失，减少支架内及其边缘的再狭窄率。国外文献报道切割球囊术后1-2年仍有30%以上的再狭窄率。Cotroneo等【3】对18例股动脉分叉部位的狭窄病变进行了CBA治疗，技术成功率达100%，无明显并发症发生，术后随访18个月内，有37%的患者因再狭窄需要二次进行处理。Canaud等【4】对128例腹股沟以下135条动脉进行了前瞻性、非随机性CBA治疗研究，共203处病变（183处狭窄，20处闭塞）。TASC分级：A：41.5%，B：45.2%, C：8.2%, D：5.1%，平均随访时间16.1±9.7月，技术成功率96.3%，并发症发生率8.9%，围术期死亡率1.5%，间歇性跛行患者术后1-2年内通畅率达82.1%，重症肢体缺血（critical limb ischemia， CLI） 患者达64.4%，保肢率分别达 4.2% 和 76.9%，生存率分别为 92.6% 和88.5%。虽然切割球囊术后再狭窄率并没有明显降低，但对于较坚硬，普通球囊难以扩张的病变或术后再狭窄病变不失为一种较好的选择。

2.1.3 药物洗脱球囊（drug-eluting balloon，DEB）成形术

关于药物洗脱球囊的应用，最早是在冠状动脉中，球囊表面涂有抗血管内皮细胞及内膜下平滑肌细胞增殖的药物如紫杉醇、雷帕霉素等。在球囊扩张时，将药物释放到狭窄病变段，从而起到抑制再狭窄的作用。有关方面的报道尚不多。Tepe等【5】进行了一项由154名股腘动脉狭窄或闭塞患者参与的紫杉醇涂层球囊扩张的多中心、随机临床试验，随机分为三组，紫杉醇涂层球囊扩张组、常规球囊扩张组、常规球囊扩张+紫杉醇加入造影剂组，术后随访6个月，发现紫杉醇涂层球囊扩张组血管再狭窄率明显低于后两组。中远期效果如何，尚需大样本循证医学的证据。

2.1.4 冷冻球囊(cryoplasty)

冷冻球囊试图通过低温诱导凋亡而抑制血管再狭窄的发生，事实上，最近的报道显示其效果并不理想。Spiliopoulos等【6】对50例糖尿病股腘动脉狭窄患者进行了前瞻性随机对照研究发现：冷冻球囊成形术和传统球囊成形在再狭窄率、保肢率及生存率方面并没有差异。Schmieder及Gonzalo等【7-8】的研究也证实了这一点。Bosiers等【9】研究发现，对于<50mm长度的病变，冷冻球囊效果较满意，长段病变并不具备优势，不建议临床广泛应用。

2.2 血管内支架置入术

2.2.1 裸支架（bare metal stent，BMS）置入术

BMS是目前最常用的技术，分为球扩式支架和自膨式支架。应用于PTA术后出现夹层或扩张效果不满意的患者。支架置入后，由于内皮细胞及血管平滑肌细胞的增殖，容易出现再狭窄。有文献报道股浅动脉段术后1、3、5年再狭窄率分别达到59%、52%和45%，不同部位的血管，再狭窄率不同，股腘动脉及胫动脉再狭窄率最高【10】。不同分级、分期的病变，是否合并糖尿病等基础病变，再狭窄发生率也不同。Abularrage等【11】报道了920例1075条下肢动脉PTA及裸支架术后的患者，随访5年，发现首次通畅率平均达42±2.4%，保肢率平均达89±1.6%，糖尿病患者通畅率及保肢率比非糖尿病患者低，差异有显著性。虽然近年来裸支架的制作工艺大大改善，但仍然存在较高的再狭窄率，于是，研制及试用各种抵抗内皮细胞及血管平滑肌细胞的增殖新型支架，是目前临床研究的热点，有望降低再狭窄率。

2.2.2 药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）置入术

DES出于和DEB同样的目的设计，目前涂层的药物有紫杉醇、雷帕霉素、西罗莫司（Sirolimus）等。国内在下肢动脉的应用尚未见报道。国外文献报道DES在下肢动脉的应用，显示出较BMS较好的临床效果。Feiring等【12】对106例共118条腿膝下病变进行了球扩式药物洗脱支架的前瞻性非随机的临床研究，共放置228个DES，术后随访3年，累计保肢率最高达96%，支架内双向再狭窄率12%。McMillan等【13】回顾性分析了240例共283条膝下动脉CLI患者采用紫杉醇涂层支架治疗的结果，术后随访2年，血管通畅率为73%，保肢率达86%，生存率达65%。看来药物洗脱支架的确能够降低术后再狭窄发生率，我们期待着在国内大范围的应用。

2.2.3 覆膜支架（covered- stent）置入术

覆膜支架在血管穿孔和动脉瘤的治疗中应用较多，对血管狭窄或闭塞病变应用较少，由于裸支架术后易出现内皮细胞增殖，通过支架网眼长入血管内，造成支架内再狭窄，覆膜支架能够阻止内皮细胞的长入，有望降低再狭窄率。国外部分医疗机构的应用结果表明，覆膜支架在降低术后再狭窄方面优于普通裸支架，国内尚没有这方面大宗病例的报道。Farraj等【14】通过研究认为，覆膜支架对长段股浅动脉闭塞TASC D级病变是一个很不错的选择，其1年通畅率可以和外科旁路转流手术效果相媲美。Saxon等【15】对股浅动脉病变覆膜支架应用进行了多中心前瞻性随机对照研究，其中普通PTA组100例，覆膜支架组97例，术后1年血管通畅率覆膜支架组明显高于普通PTA组（65% vs 40%），肢体缺血症状改善也优于普通PTA组。再次证实了覆膜支架在预防再狭窄方面的优势。

2.2.4 生物可降解性支架（bioabsorbable stents，BAS）置入术

基于金属支架再狭窄后无法重复进行支架置入治疗，有人开始研究BAS，在体内完成血管支撑作用后一定时间内降解，从而不影响二次支架成形术。BAS在国内尚处于研究阶段，没有成熟的批准用于临床的支架，多数处于动物实验阶段，其可视性及径向支撑力尚有待于改进。国外有少数作者报道了BAS的临床应用结果。Bosiers等【16】对117例Rutherford分级 4、5的膝下动脉闭塞进行了可降解性金属支架 (absorbable metal stent，AMS)和传统PTA的前瞻性随机对照研究，术后6月血管通畅率AMS组（31.8%）明显低于传统PTA组（58.0%）。BAS是否存在中远期的较低的再狭窄率尚不确定，其在人体内粥样硬化基础上的降解过程尚不十分明确，是否可以达到预期的完全降解，再狭窄后能否再次置入支架等问题尚有待于临床进一步研究。

2.3 闭塞血管再通技术

2.3.1 真腔内再通技术

对于闭塞血管腔内较软的脂质斑块及较新鲜的血栓，导丝可通过闭塞段，实现真腔内再通，但对于较硬斑块或陈旧性血栓，导丝可能无法经真腔再通。Cordis公司生产的Frontrunner XP CTO导管是一种专门用于闭塞血管再通的导管装置，是一根4.5F粗的头端可控性、钝性微撕开完全闭塞性动脉病变的装置，通过微撕开血管腔内粥样斑块或血栓，达到导丝通过闭塞病变的目的。国内尚没有临床应用的报道，国外最新文献报道显示了较好的再通效果。Charalambous等【17】对26例常规导丝通过失败的长段(10-42 cm，平均17.6 cm)股浅动脉完全闭塞性病变采用Frontrunner XP CTO导管再通，成功率达88.12%，导致再通失败的主要原因有两个方面，一为闭塞段多发的硬钙化斑块，通过困难；二为开通过程中进入内膜下，返回真腔困难。再通术中平均透视时间22.9min，发生轻微并发症2例，1例为再通后远端夹层，1例为闭塞段穿孔。无论如何，Frontrunner XP CTO导管作为一种专门用于血管闭塞病变的开通装置，是具有一定的优势的，在闭塞病变开通的***库里，目前是一件领先的兵器。

2.3.2内膜下再通技术（subintimal angioplasty，SIA）

SIA是目前应用较多的再通技术，国内外都有大量文献报道。术后再狭窄率较外科自体静脉转流术高，依然是需要进一步攻克的难题。国外最新一项研究结果表明【18】：对于股腘动脉闭塞引起的CLI患者，采用不同的再血管化治疗手段，2年通畅率不同，传统自体大隐静脉转流手术为81%，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)人造血管转流术为67%，SIA也达到67%。虽然SIA与人造血管转流术2年通畅率相当，但SIA属于微创介入技术，因此，可能成为闭塞病变主要一线治疗手段。Chen 等【19】等回顾性分析了120例髂动脉完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）SIA治疗效果，开通成功率达84%，技术失败的原因全部为返回真腔失败， TASC分级： B, 39%， C, 27%， D, 35%，14%的病变采用了re-entry装置。主要并发症发生率3%，术后30天死亡率1%，首次及2次术后1、3、5年通畅率分别为86%、94%、76% 和92%、68%、80%，5年生存率达到了67%，1年和5年的保肢率分别为97%和95%，1年和3年内间歇性跛行消失分别为89%和 73%，再次说明SIA的优势。

内膜下再通技术总体成功率较高，大概有10%左右因导丝返回真腔困难而失败。对于重新返回真腔，各家采用的方法不同，有的采用导丝硬头穿刺内膜进入真腔，有的通过反复的超滑导丝尝试可进入真腔。Cordis公司的新产品Outback LTD re-entry导管是专门为导丝返回真腔而设计，该导管头端1cm处有一个侧孔，可导出“J”型空心穿刺针，穿刺针可通过0.014 inch 的导丝，通过尾端控制穿刺内膜进入真腔后，推送0.014 inch 的导丝在真腔继续前行，然后撤出Outback LTD re-entry导管，进行球囊扩张及支架放置，是一个很有用的设备。国内尚没有批准临床使用，国外文献报道显示出较高的返回真腔成功率。Aslam等【20】对51例下肢动脉CTO病变，在SIA过程中应用了Outback LTD re-entry 导管穿刺进入真腔。闭塞段长度平均23cm，操作成功率为96.1%，并发症发生率1.9%。说明Outback LTD re-entry导管是一个安全、有价值的返回真腔的装备。

2.5 激光辅助血管成形术（laser assisted angioplasty）

利用激光能量对闭塞血管内斑块进行热消融，从而开通闭塞，扩大管腔，恢复血流，是激光辅助血管成形术的主要原理。国内尚未见报道，最近国外文献报道显示出较好治疗效果。Serino等【21】对35例糖尿病CLI患者51处下肢动脉闭塞病变进行了准分子激光一线治疗，病变长度4-23cm，TASC分级C、D级，手术成功率88.2%，术后1年、2年的通畅率分别为96.6%和82.7%，保肢率分别为100%和94%。激光成形能否成为一线主要的治疗手段，尚有待于大宗病例循证医学证据支持。

2.6 导管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT ）

ASO患者动脉壁斑块内出血、血栓形成或斑块脱落造成栓塞，继发血栓形成等，均可造成动脉闭塞。对于长段闭塞病变，时间较短者，溶栓导管接触性溶栓治疗，将血栓溶解，显示原狭窄病变，继而进行血管成形术，是治疗上一个较好的策略【22-23】。Sebastian等【24】对41例下肢动脉闭塞性病变进行了导管接触性低剂量溶栓（重组tPA, 0.5 mg/h），其中髂动脉4例，股总、股浅动脉24例，腘动脉及膝下动脉13例，溶栓完全再通率76%，部分再通率11%，失败13%，溶栓成功后60%的患者进行了PTA治疗。溶栓期间1例发生穿刺点出血，1例消化道出血，无溶栓相关死亡发生。再次证明，长段闭塞性病变有一部分是在重度狭窄基础上的血栓形成，通过接触性溶栓就能够使血管再通，不一定首选再通术。

2.7 斑块切除术（atherectomy）

腔内斑块切除术一般通过旋切导管完成，如美国eV3公司的SilverHawk 斑块旋切导管、美国Pathway公司的 Pathway PV 斑块旋切导管等。通过旋切，扩大管腔，改善远端血液{MOD}，但中远期效果尚不明确。Zeller 等【25】发现斑块旋切术后1年的再狭窄率为38.2%。Indes等【26】对SilverHawk旋切与SIA进行了对比研究，发现斑块旋切能够产生近期的血管通畅率，远期血管通畅率及保肢率皆不如SIA，且需要二次处理的几率较大。Loor 等【27】和传统搭桥手术相比，斑块旋切1年的保肢率低于旁路转流术。但对于支架术后再狭窄病变，斑块切除术不失为一种较好的选择。

3 小结

总之，下肢动脉硬化闭塞症的介入腔内治疗作为一种再血管化治疗手段，虽然和外科旁路转流术比较，远期通畅率还较低，但其微创的特点更适合于高龄、全身状况较差不能耐受手术的患者，正在逐渐成为该病的一线主要治疗方法。各种新技术的涌现，都是针对传统的PTA有较高的再狭窄率而产生的，目前，尚没有一种新技术具有绝对的优势，可以彻底解决术后再狭窄的问题。随着临床应用的深入，大量前瞻性随机临床试验结果的验证，大量循证医学证据的支持，有些新技术会被淘汰，被更加有效的新技术代替。因此，新技术产品仍需努力探索。

d***8

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