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[胃肠] 急性肠系膜上动脉缺血的诊疗

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发表于 2011-11-7 05:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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复旦大学附属华东医院 郑松柏 庄艳
急性肠系膜缺血多见于肠系膜上动脉(SMA),急性肠系膜上动脉缺血(ASMAI)是由于SMA供血障碍导致缺血,进而引起肠壁坏死的综合征。ASMAI起病急骤,病情发展迅速,症状与体征常不相符,加之临床医生对其缺乏足够认识,因此误诊、漏诊和病死率较高。本病常见于中老年人,发病率随增龄而升高,且男性多于女性。临床医生应对本病提高警惕,对有“Bergan三联征”的患者应尽早通过辅助检查来明确诊断,争取在肠坏死之前及时治疗,从而有效降低病死率。

  病因与发病机制:明确分类

  ASMAI分为急性肠系膜上动脉栓塞(ASMAE)、急性肠系膜上动脉血栓形成(ASMAT)和非阻塞性肠系膜上动脉缺血(NOSMAI),各占50%~60%、25%~30%和15%~20%。

  ASMAE SMA从腹主动脉前壁较早发出,走向几乎与腹主动脉平行,直径较粗。因此,来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块,很容易随血流进入腹主动脉,在SMA主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞,最常驻留在SMA的第一分支结肠中动脉,进而导致供血肠管缺血坏死,是ASMAI最常见的病因(图1)。主要伴随疾病有心房颤动、动脉硬化症、冠心病、粉丝性心脏病和感染性心内膜炎等。

  ASMAT 主要发生于动脉粥样硬化的基础上,患者既往常有脑梗死、心肌梗死等病史,约73%发病前有慢性肠系膜缺血病史。血栓形成常位于SMA根部,导致肠管梗死的范围远大于血管栓塞(图1)。
  NOSMAI 这类患者不是SMA的机械性阻塞导致缺血,而是由于危重症、药物、神经精神等因素导致SMA灌注不足或持续性痉挛引起肠系膜缺血。常见原因为充血性心力衰竭、心肌梗死、脓毒血症、近期心脏或腹部大手术等,也可由腹腔动脉瘤破裂引起腹内高压形成腹腔间隔室综合征而诱发。

  临床特征:警惕“疑犯”

  ●首发症状几乎均为剧烈腹痛,部分可放射至腰背部,可伴有恶心、呕吐,但无明显腹部体征或仅有腹部无固定性轻压痛,肠鸣音活跃或亢进等,与严重程度不符。

  ●SMA持续缺血无法缓解,逐渐表现为麻痹性肠梗阻症状(如腹胀、停止排便排气);肠缺血进一步加重,可出现肠坏死,多有腹膜**征,随后可因脱水和大量液体丢失于第三间隙而出现脸色苍白、脉搏细速、血压降低等中毒性休克的临床表现。

  ●早年伯根(Bergan)等提出的“三联征”——无明显体征的剧烈腹痛、器质性心脏病并发心房颤动、胃肠排空异常症状 (恶心、呕吐、肠鸣亢进和腹泻)仍有重要临床意义。

  辅助检查:探寻“真凶”

  实验室检查 最常见的检查异常是血液浓缩,外周血白细胞及分类升高,阴离子间隙增加和酸中毒等,血乳酸、淀粉酶、乳酸脱氢酶也可升高,但缺乏特异性。最近有报道称,当血清D-二聚体>0.73 mg/L时,应高度怀疑ASMAE。

  腹部X线平片 一般无特异性表现,但可以排除肠梗阻、胃肠穿孔等常见急腹症。
  超声多普勒(DUS) 作为首选无创检查,可以了解SMA主干有无狭窄。当SMA收缩期峰值流速大于275 cm/s或无血流信号时,提示SMA高度狭窄或阻塞,其敏感性、特异性可达80%(图2)。该技术的实际应用与操作人员经验和技术水平关系密切,且对SMA的分支病变和NOSMAI的诊断价值有限。

  CT 直接征象有SMA主干或分支充盈缺损,间接征象有早期肠壁强化程度减轻或不强化,肠壁水肿变厚、肠腔扩张,晚期肠壁变薄、出现腹腔积液,SMA增粗等。随着多层螺旋CT的普及应用,CT血管造影(CTA)技术及多种后处理重建,可获得直观、清晰的高质量图像。三维重建CT(3DCTA)可显著提高诊断敏感性和特异性(分别为93%和94%),且阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%,对早期诊断意义重大。
  数字减影血管造影(DSA) 诊断金标准,并对病因进行鉴别,对SMA栓塞的敏感性为100%,可清晰显示栓子位置、有无侧支循环及血管痉挛,是唯一在肠坏死前对NOSMAI进行诊断的方法,同时可进行血管内治疗。
  诊断与鉴别诊断:去伪存真

  ●对于有发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、粉丝性心脏病、感染性心内膜炎等)的中老年人,若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐,严重症状与轻微体征不符,临床上应疑及本病,迅速按急腹症进行常规检查。

  ●排除常被误诊的急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎等,然后针对性地进行DUS、CT、CTA、DSA等检查以确诊;病情进展迅速者,也可直接进行剖腹探查明确诊断。

  治疗:尽早干预

  SMA中{MOD}每一肠绒毛中心的小动脉和小静脉呈一发夹襻式的结构,使得动脉血在流向绒毛顶端时氧气不断扩散到静脉血中,使得到达绒毛顶端的血氧含量较低,导致肠黏膜对缺血缺氧非常敏感。有研究报道肠耐受完全缺血的时间为12小时,故早期诊断、及时治疗、重建血运是降低死亡率的关键。

  介入治疗 通常在选择性SMA造影已确诊ASMAI的同时进行,方法包括球囊扩张、支架置入、经导管溶栓或**局部灌注等,是尚未发生肠壁坏死的ASMAI首选治疗手段。介入治疗围术期并发症少、病死率低,同时有微创的诸多优点,易为患者所接受。

  手术治疗 一旦怀疑有肠坏死应立即进行手术,并在术中注意对肠管生机和坏死肠管范围进行判断,主要术式包括SMA切开球囊导管取栓术、坏死肠管切除术和SMA旁路手术。术后应积极防止多脏器功能障碍综合征,以提高救治成功率。

  内科保守治疗 对于早期确诊的患者, 由于肠缺血尚处于早期,未发展至肠坏死阶段,一般情况良好,可考虑行保守治疗,包括静脉溶栓、输注血管扩张药物、抗凝及改善全身循环动力、抗感染等,但须严密观察病情变化,如病情在短期内无改善,应立即采取介入或手术治疗。此外,NOSMAI也是内科保守治疗的适应证。
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