糖尿病患者如何保持年轻的心脏？

w****y

糖尿病患者如何保持年轻的心脏？

山东省内分泌与代谢病研究所暨医院

作者：荣海钦　文章号：W030450

无论是发达国家还是发展中国家，目前心血管疾病所造成的死亡几乎都排在了第一、二位。为了唤起公众对预防心血管疾病的重视，世界心脏联盟决定：自1999年起，每年9月的最后一个星期日为“世界心脏日”。旨在宣传心脏病防止的科学理念，提高人们的认识水平。即将到来9月24日，是第8个“世界心脏日”，今年的主题是“你的心脏有多年轻？”

近几年，各种各样的媒体都在报道说，目前糖尿病已成为人类健康的第三大***，即由糖尿病所造成的死亡，仅次于心脑血管病和恶性肿瘤，排在了第三位。仔细分析糖尿病患者的致死原因，发现80%以上是死于心血管疾病，特别是缺血性心脏病。因此，糖尿病患者要想保持正常的寿命，保护好心脏是重中之重，也就是要保有一颗相对“年轻的心”！

非常遗憾的是在糖尿病确诊时，很多患者就已经有冠心病的存在。英国一项群体研究发现在2型糖尿病确诊时，有16.5%的男性和9.7%的女性至少有过一次心肌梗死的病史。2型糖尿病由于早期没有明显的症状往往都是在患病多年后出现了并发症才被发现，有相当多的患者是在治疗了多年的冠心病或脑血管病后才发现还患有糖尿病。这种现象，在我国由于医疗保健的条件和意识更差，恐怕更是普遍存在。而滞后的预防保健意识，麻木或完全缺失的医疗卫生思想，不但导致家庭、单位和全社会医疗花费的不断增加，更重要的是导致人们健康的损害。

传统上糖尿病的慢性并发症分为微血管和大血管并发症两大类。糖尿病患者的缺血性心脏病目前划归于糖尿病大血管并发症的范畴，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）又是最常见的直接危及生命的病理损害。因此可以说糖尿病防止的第一目标就是阻止或延缓动脉粥样硬化的发生发展，这是保持心脏“年轻”的核心问题。在我国这个问题尤其重要，因为90%以上的糖尿病患者都是2型糖尿病，而该型糖尿病本身就是一种心血管疾病。

糖尿病的确诊是以升高的血糖为标准，而在血糖正常时胰岛功能就早已出现了功能的异常。目前认为，早期主要是炎性分子介导而出现的免疫-内分泌功能紊乱，并干扰胰岛素的正常作用，诱发胰岛素抵抗，从而出现高胰岛素血症和血脂代谢障碍等，这一系列异常变化都会促进动脉粥样硬化的发生发展。这就是为什么很多人在冠心病或中风出现后很久才发现糖尿病。所以要想有效预防冠心病的健康危害，不但要早确诊糖尿病，更重要的是要早发现胰岛素作用的效率降低和胰岛功能的损害。只有当胰岛功能失代偿时，才出现血糖升高的糖调节受损或糖尿病。

2型糖尿病患者的高血糖，只是以胰岛素抵抗为重要特点的代谢综合征的异常指标之一，此外还常有高血压、高血脂、高血粘、高血凝、高炎性反应、高内脏脂肪、高尿酸血症、高尿蛋白、高胰岛素血症、高体重、高腰围中的数项异常同时存在。所有这些都是心血管疾病的危险因素，也就是说它们对动脉粥样硬化都有促进作用。糖尿病的微血管并发症和高血糖的关系至为密切，无论是1型还是2型糖尿病，严格控制血糖至正常或接近正常水平，即实施糖尿病的“强化治疗”，可大大降低糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变的发病率。对2型糖尿病患者来说，仅仅控制血糖是远远不够的，还要重视其它的代谢异常，如血脂、血压、血粘、血凝、体重等。为了防止动脉粥样硬化的发生发展，对2型糖尿病要实施“超强化治疗”，也就是超越降糖，全面控制。因为2型糖尿病患者的冠心病除了与高血糖有一定的关联外，还与通常我们熟知的致动脉粥样硬化的危险因素如高血压、吸烟、肥胖、高低密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇和肾脏疾病等有密切相关，而这些危险因素在2型糖尿病患者中是普遍存在的。不久前国外完成的“多危险因素干预试验（MRFIT）”，对342815个非糖尿病个体和5163个糖尿病患者长达10年追踪观察，这些个体入选时年龄在35-57岁之间，都没有发生过心梗事件。研究证明：与没有糖尿病的人群比起来，高血压和高血脂对糖尿病患者的健康危害要大的多。此外就是吸烟，在糖尿病人群中，试验进行到7年时就有30%的吸烟者因冠心病而死掉了。所以为了保持健康的心脏，糖尿病患者更应该戒烟。

因冠心病事件而住院的患者中，一年内的死亡率在糖尿病患者是没有糖尿病人群的2至4倍。在女性，这种差别更明显。糖尿病患者心梗后，猝死、心衰和再梗死的发生更常见。无论是心梗住院患者的死亡率还是长期的死亡率，入院时血糖大于6毫摩尔每升者是血糖小于者的4倍。对糖尿病患者，入院时血糖大于10毫摩尔者的死亡率是小于者的2倍。另一项336例急性心梗患者的前瞻性研究发现，入院时血糖小于5.6毫摩尔的患者一年死亡率是19.3%，而血糖大于11毫摩尔者是44%。这些都说明高血糖对冠心病的发生发展至关重要。在DCCT和UKPDS的研究中，严格控制血糖组心血管事件的发生率都有下降的趋势。

MRFIT研究还发现，当收缩压在155毫米汞柱时，糖尿病患者冠心病的死亡率是没有糖尿病人群的3倍多，是收缩压在115毫米汞柱时糖尿病患者的6倍，是没有糖尿病人群的15倍。这说明对糖尿病患者来说，如果在高血糖的基础上再加上高血压，对冠心病的恶化会产生协同效应，不是单纯的叠加而是倍增。临床上几乎每天都会发现相当一部分糖尿病患者只是盯着血糖，特别是空腹血糖的变化单纯降糖治疗糖尿病，而对血压的危害根本就没有认识到。目前已有多个循证医学的大型试验证明严格控制血压可以大大降低冠心病的死亡率。

MRFIT研究还证明，当胆固醇水平大于7.3毫摩尔每升时，糖尿病患者冠心病的死亡率是没有糖尿病人群的3倍多，是胆固醇水平小于5.0毫摩尔每升时，糖尿病患者的4倍多，没有糖尿病人群的8倍多。与上述血压的情况非常相似，如果在高血糖的基础上再加上高血脂，对冠状动脉粥样硬化的进展将会明显加速，也会产生倍增协同效应。用他汀类药物进行调脂干预治疗，无论是CARE研究还是4S研究，都证明在糖尿病亚组心血管事件的死亡率都显著下降。

上述试验结果还提示：如果糖尿病患者高血糖、高血压、脂代谢紊乱同时存在，那么这种共生的多代谢障碍对动脉粥样硬化的病理发展所造成危害更要成倍增加。此外该研究还发现，糖尿病患者的代谢异常有促进血栓形成作用和减弱纤溶作用，因此纤维蛋白原、v-W凝血因子、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)和血浆粘稠度在糖尿病患者都明显升高，而血小板功能明显不正常。

由上述所知，糖尿病患者要想保持一颗年轻的“心”，首先要尽早发现胰岛素作用和胰岛功能的异常，把疾病消灭在萌芽之中。如果已经患了糖尿病，也要注意实施超强化治疗。所谓糖尿病的超强化治疗，就是除了严格控制血糖以外，还要严格控制体重、降低血压、纠正脂质代谢紊乱、改善血管内皮功能、延缓促血凝状态、弱化炎性反应、减除高内脏脂肪，修复受损的神经-内分泌-免疫网络，并在此基础上积极治疗已经存在的各种病理损伤。这里说的病理损伤，最常见同时也是危害最大的就是动脉粥样硬化。今年6月在华盛顿召开的美国糖尿病年会上，美国糖尿病学会主席在演讲中提出poly-pill的概念，他认为对那些没有条件经常监测的，经济收入较低的2型糖尿病患者，哪怕每天给予一粒含有二甲双胍、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）和阿司匹林的多成分药丸即poly-pill，也能大大减少糖尿病患者的心血管并发症。这与本人近年来所倡导的2型糖尿病需要超强化治疗的理念在基本内涵上是不谋而合。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》