重症肝炎在基层医院治疗

l****1

在基层医院治疗重症肝炎1例的体会

重症肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，约占肝炎的0.2%～0.5%，病死率高。病人就医时往往首先选择大医院治疗，在基层医院医生几乎很难遇到。本例病人因特殊原因在我院治疗近5月，病情恢复尚可。现就治疗过程中一些心得体会与大家交流分享。

周某某，男，47岁，因"右上腹痛10+天" 于2011年06月13日15时13分 入院，有长期饮酒史。查体：T 36.5℃
P80次/分
R20次/分
BP121/68mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染。胸廓无畸形，呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤无增强或减弱，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。全腹软，右上腹、剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，移动性浊音（-）。脊柱四肢发育正常，神经系统无异常发现。辅助检查：血常规 WBC 5.8×109/L N 41.2％ RBC 5.8×1012/L HB43g/L PLT 97×109/L↓正常心电图，乙肝两对半HBsAg+
HBeAg+ HBcAb+,丙肝抗体阴性，HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性。电解质正常，肝功能ALT 584.0IU/L↑AST 1185.0 IU/L↑LDH630.0IU/L↑TP 61.2g/L GGT 176.0IU/L ↑TBA236.7umol/L↑TBIL49.90umol/L↑DBIL45.umol/L↑7肾功能BUN 6.2mmol/L 肌酐及尿酸正常。总胆固醇2.07mmol/L ↓甘油三酯1.18mmol/L HDL-C 0.80mmol/L↓Apo-A 0.94mmol/L↓葡萄糖3.91mmol/L。心肌酶谱基本正常。胸片胸部；右肺下部小钙化点；余肺、心影未见确切异常。胸12、腰2椎体似稍变窄，请结合病史腹部平片：腹腔内部分肠曲充气，右上中腹部较多，且肠曲稍固定，站立位见小液平，局部肠曲以结肠为主，其间是否重叠小肠不易区分；腹部左侧含气肠曲极少，胃底液平面较大，胃内容物较多；请结合病史及临床追踪观察，或结合其它相关检查。双半膈未见确切游离气体。腹脂线可见。心脏彩超正常，B超：胆囊壁稍厚、毛躁。小便常规 蛋白质+- 胆红素1+尿胆原+- 褐黄色 微诨。入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎。予以多烯磷脂酰胆碱750mg qd甘草酸二胺300mg qd保肝治疗，补充维生素C,维生素B6后病人出现黄疸。于2011年6月18日复查肝功。谷丙转氨酶968IU/L，谷草转氨酶719IU/L，碱性磷酸酶157IU/L，总胆汁酸245.7umol/L，总胆红素115.4umol/L，直接胆红素104.30umol/L，间接胆红素11.10umol/L；肾功：尿素氮2.5mmol/L, 肌酐69.8umol/L，尿酸112umol/L 。胆固醇2.19mmol/L，甘油三酯0.75mmol/L；血糖2.85mmol/L。乙肝病毒DNA检测（送外院） 9.42E+06甲型肝炎抗体阴性。经配合中药治疗后病情加重，反复出现低血糖伴腹水。复查超左肝相对大，右肝相对小，胆囊壁增厚。腹腔积液。行腹腔穿刺后腹水检查：常规黄色、透明、粘蛋白定性试验+
不自凝，白细胞计数 140×106/L，中性粒细胞 36% 淋巴细胞62% 间皮细胞2% 腹水生化 LDH 36IU/L↓ TP 6.5g/L↓血 CEA 1.59ng/ml AFP 41.79ng/ml↑腹水病理：查见大量间皮细胞。凝血检查 凝血酶原时间34.9秒↑INR值3.65↑部分活化凝血酶时间67.7秒↑凝血酶时间测定23.30秒↑纤维蛋白原 <0.60g/L↓故诊断：1.病毒性肝炎 乙型 慢性重型晚期并低血糖 2.原发性腹膜炎。

根据重症肝炎病情调整治疗方案治疗：1.加强支持 白蛋白、氨基酸交替治疗。2.加用拉米夫定100mg qd抗病毒。3.抗感染第三代喹诺酮类加用第三代头孢。4.利尿 安体舒通40mg tid 速尿20mg tid 5.加强保肝治疗，甘草酸二胺可致水钠储留，停用。加用谷胱甘肽保肝。6.补充维生素，维持水电解质平衡。7.定期复查肝功、凝血、电解质、肾功。病人于2011年7月19日复查：肝功能ALT 68.0IU/L ↑AST 171.0 IU/L↑LDH 408.0IU/L↑TP 85.9g/L ALB 38.9g/L GLO 46.7g/L GGT 48.0IU/L TBA 412.0umol/L↑ALP 207IU/L↑TBIL 476.9umol/L↑DBIL376.3umol/L↑ 肾功能BUN 7.21 mmol/L 肌酐32.2umol/L 尿酸 125.0 umol/L ↓。总胆固醇1.33mmol/L 甘油三酯0.23mmol/L HDL-C 0.68 mmol/L↓GLU 4.63mmol/L电解质正常。病人出现转氨酶快速下降，胆红素升高明显的酶、胆分离现象。考虑胆汁淤积，予以熊去氧胆酸胶囊0.25g tid，腺苷蛋氨酸1g qd治疗。停用多烯磷脂酰胆碱和谷胱甘肽。病人于2011年8月4日出现神志淡漠，反应迟钝，应答尚切题。诉全身乏力，厌食，小便自遗，大便干燥。复查肝功能ALT 63.0IU/L↑AST 105.0 IU/L↑LDH 322.0IU/L↑TP 74.5g/L ALB 30.2g/L GGT 25.0 IU/L TBA 204.7umol/L↑ALP 165IU/L↑TBIL 428.2umol/L↑DBIL371.6umol/L↑ 较前加重。诊断考虑早期肝昏迷。治疗：1.门冬氨酸鸟氨酸 10g ivgtt bid 2.纠正低钾血症。3.抗生素加用头孢曲松钠3.0g qd奥硝唑0.25g q12h抗感染。4.继续抗病毒。加用白蛋白、支链氨基酸支持，补液补钾10%GS500ml+10%氯化钾10ml ivgtt q12h，，口服乳果糖通便。2011年8月7日患者昏睡状态，全身皮肤、巩膜重度黄染。扑翼样震颤，双肺呼吸粗，双下肺未闻及干湿鸣音。心界不大，心律96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹隆起，肌张力升高，全腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑。双下肢膝关节下轻度凹陷性水肿。时有仍有精神、行为异常表现。至2011年8月9日神志恢复清楚，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，腹膨隆，全腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下水肿。乙肝病毒DNA检查（外院） 7.31E+03，较前减少明显。肝功能ALT 46.0IU/L↑AST 95.0 IU/L↑LDH339.0IU/L↑TP 53.2g/L GGT 40.0IU/L ↑TBA212.1umol/L↑TBIL205.5umol/L↑DBIL191.3umol/L↑7肾功能BUN 5.02mmol/L 肌酐正常。总胆固醇1.15mmol/L 甘油三酯0.06mmol/L HDL-C 0.53mmol/L↓Apo-A 0.28mmol/L↓葡萄糖4.39 mmol/L。。肝功能ALT 49.0IU/L↑AST 169.0 IU/L↑LDH 353.0IU/L↑TP 56.2g/L ALB 26.9g/L GGT 35.0 IU/L TBA 215.4umol/L↑ALP 177IU/L↑TBIL 327.7umol/L↑DBIL278.2umol/L↑电解质K,3.70mmol/L Na
129.2 mmol/L↓ Cl 94.1.0mmol/L。病人胆红素逐渐下降。予以速尿和螺内酯联合利尿，腹腔穿刺放腹水减压。环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2011年9月3日凝血分析凝血酶原时间35.3秒↑INR值3.74↑部分活化凝血酶时间55.6秒↑凝血酶时间测定19.40秒↑纤维蛋白原 <0.6g/L↓ 2011年9月30日肝功能ALT 46.0IU/L↑AST 95.0 IU/L↑LDH339.0IU/L↑TP 53.2g/L GGT 40.0IU/L ↑TBA212.1umol/L↑TBIL205.5umol/L↑DBIL191.3umol/L↑7肾功能BUN 5.02mmol/L 肌酐正常。总胆固醇1.15mmol/L 甘油三酯0.06mmol/L HDL-C 0.53mmol/L↓Apo-A 0.28mmol/L↓葡萄糖4.39 mmol/L。肝功能ALT 46.0IU/L↑AST 95.0 IU/L↑LDH339.0IU/L↑TP 53.2g/L GGT 40.0IU/L ↑TBA212.1umol/L↑TBIL205.5umol/L↑DBIL191.3umol/L↑7肾功能BUN 5.02mmol/L 肌酐正常。总胆固醇1.15mmol/L 甘油三酯0.06mmol/L HDL-C 0.53mmol/L↓Apo-A 0.28mmol/L↓葡萄糖4.39 mmol/L。肝功能ALT 46.0IU/L↑AST 95.0 IU/L↑LDH339.0IU/L↑TP 53.2g/L GGT 40.0IU/L ↑TBA212.1umol/L↑TBIL205.5umol/L↑DBIL191.3umol/L↑7肾功能BUN 5.02mmol/L 肌酐正常。总胆固醇1.15mmol/L 甘油三酯0.06mmol/L HDL-C 0.53mmol/L↓Apo-A 0.28mmol/L↓葡萄糖4.39 mmol/L。乙肝病毒DNA检查（外院） 7.64E+02，基本恢复正常。

在治疗过程中我有以**会：1.本例病人治疗及时，入院时尚无明显肝炎表现，做到了早诊断、早治疗。2.治疗过程中观察密切，及时纠正低血糖，未出现低血糖昏迷。3.监测肝功能、电解质、凝血检查密切，能及时提供治疗效果、监测病情的反馈。4.
坚持拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒效果满意。据2010年最新出版的《中国慢性乙型防止指南》指出，HBV DNA水平超过10的四次方拷贝/ml和(或)血清ALT水平超过正常值上限的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示中度至中度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 在抗病毒治疗过程中应坚持长期、规范，不遵从医嘱、擅自停药或换药很可能会造成病情恶化，最终造成疗效不佳，加重疾病进展。本例病人在治疗过程中，即使肝昏迷时也一直坚持抗病毒治疗。5，目前复查HBV DNA基本恢复正常，说明拉米夫定也可以在治疗慢性重症肝炎中使用。6.基层医院条件设备相对较差，可以请专家会诊和检验外送等办法克服。7.在治疗过程中要做好医患沟通，避免不必要医疗**。8.大医院医疗资源紧张，基层医院在遇见抢救治疗重症病人时，只要坚持科学规范治疗，尽职尽责，不轻言放弃，还是有可能治好部分重症病人。

随*生

这种病人很有成就感，其实肝功明显异常，首选双通道排泄抗生素，最明确的就是头哌，肝脏不好时肾排。抗病毒治疗要再看看指南，我一直就没清楚干扰素、霍普丁和阿德福韦酯到底选哪个好。有时间去过细研究下。细节很重要，学习了
-----------------------
本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

大*

急性重肝不宜选用干扰素，首选核苷类似药物。

闫****e

很好的病例,学习了

b****n

患者生命力还是比较顽强的，像这种情况要早点做人工肝的！

l****1

很遗憾，因经济原因病人最后放弃治疗，去世了

w****4

这种病人，或者说比这种更严重的病人在我们医院经常见，总胆红素在700umol/L，不少，肝性脑病的更多，呵呵，拜读了一下，留个脚印。

z****0

拜读了一下，同意上述治疗原则，有没有考虑过人工肝支持治疗呢？