心力衰竭合并电解质紊乱的诊疗原则

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心力衰竭合并电解质紊乱的诊疗原则
            首都医科大学附属北京同仁医院　 付研
            
                     
                  心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱，它既影响患者的治疗，又可促使病情恶化和产生各种合并症而死亡。心力衰竭时诱发电解质改变的可能因素有：
                  (1) 全身血流动力学、肾功能及体内内分泌的改变；(2)
                  交感神经张力增高与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增高的代偿机制对电解质的影响；(3) 心力衰竭使
                  Na+-K+-ATP
                  酶受抑制，使离子交换发生异常改变。同时，心力衰竭的药物治疗也可影响电解质：如袢利尿剂及噻嗪类利尿剂可导致低钾血症、低钠血症和低镁血症，保钾利尿剂如安体舒通可导致高钾血症，所以使用利尿剂的患者必须严密监测电解质。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可引起高钾血症，尤其在肾功能不全的患者。
                      一 、 血钠异常
                      低钠血症
                      低钠血症往往是心力衰竭进展的标志之一，应该予以高度重视。

                                    
                                治疗前首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)，因为两者的治疗方案是截然不同的。


                      （1）引起低钠血症的原因　　利尿剂引起的肾稀释功能不足；心排出量减少引起的不恰当的血管加压素水平及脑内血管紧张素
                  II 水平增高导致过度口渴。
                      （2）常见的症状　　轻度缺钠的患者可有疲乏、无力、头晕等症状，严重者可出现休克、昏迷，甚至死亡。
                     
                  （3）治疗　　尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。
                     
                  稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。甘露醇
                  100～250ml 需缓慢静滴，一般控制在 2～3 小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药 ( 西地兰 )，10～20
                  分钟后根据患者情况静脉注射速尿 100～200mg 。

                                     过快地纠正低钠可导致中心性脑桥髓鞘破坏，建议每24小时纠正不超过8mmol/L。


                     
                  真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量
                  (g) ＝(142mmol/L-实测血清钠 ) × 0.55 ×体重 (kg)/17
                  。根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的 l/4～l/3 ，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案
                  1.4 ％～3.0 ％的高渗盐水 150ml，30 分钟内快速输入，如果尿量增多，应注意静脉给予 10 ％ KCl
                  20～40ml/d ，以预防低钾血症。入液量为 1000ml ，每天测定患者的体重、 24
                  小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿 250～500mg/d
                  。严密观察心肺功能等病情变化，以调节剂量和滴速，一般以分次补给为宜。
                      高钠血症
                      （1）引起高钠血症的原因
                       
                  右心衰竭引起的肾前性少尿；合并急、慢性肾功能衰竭引起的肾性少尿；不适当的摄入或输入过多的高渗盐水或碳酸氢钠等都可以导致高钠血症。
                      （2）常见的症状
                       
                  症状的轻重与血钠升高的速度和程度有关，初期症状不明显，随着病情发展，特别是急性高钠血症，主要是脑细胞脱水的临床表现，如神志恍惚、烦躁不安、抽搐、惊厥、昏迷乃至死亡。
                      （3）治疗
                       控制钠的摄入，采用 5
                  ％葡萄糖溶液稀释以及鼓励多饮水，同时应用排钠型利尿剂。要严密观察患者心肺功能，防止输水过多过快，以免导致肺水肿。
                      二、 血钾异常

                                    
                                血钾异常的心力衰竭患者有发生恶性心律失常及猝死的危险，同时患者多同时应用***、Ⅲ类抗心律失常药物，在低血钾时均易导致心律失常。


                      心脏衰竭时，排钾利尿剂所致的低钾血症，保钾利尿剂或应用肾素 -
                  血管紧张素系统拮抗剂时补钾所致的高钾血症，均能增加病残率和病死率。利尿剂引起的肾钾丧失可以被心脏衰竭病人特征性的高醛固酮血症和长期使用袢利尿剂所致的持续氯缺失和代谢性碱中毒所加重。相反，长期输注肝素使醛固酮合成减少，可以引起高钾血症，特别是在胰岛素依赖性糖尿病、接受补钾和（或）保钾药物的病人中。
                      低钾血症
                      （1） 心力衰竭患者低钾的原因 胃肠淤血，吸收差；排钾利尿剂的应用；肾小管性酸中毒。
                      （2） 低钾血症的症状 轻度乏力至严重的麻痹性肠梗阻、肌肉麻痹、心电图改变 (T 波低平、 U 波 )
                  、心律失常，并增加***的致心律失常作用。
                      （3） 低钾血症的治疗
                  停用排钾利尿剂及洋地黄制剂；补充钾剂，通常应用氯化钾，口服与静脉应用均可有效吸收。严重低钾者可静脉补钾，静滴浓度不宜超过
                  40mmol/L ，速度最大为 20mmol/ h( 1.5g 氯化钾／ h) 。
                      补钾量的估计：（1）轻度缺钾：血清钾在 3.0～3.5mmol/L 水平，每日补钾 3 － 6 g
                  以口服补钾为主；（2）中度缺钾：血清钾在 2.5～3.0mmol/L 水平，每日补钾 6 － 8g
                  以口服或静脉滴注为宜；（3）重度缺钾：血清钾在 2.0～2.5mmol/L 水平每日补钾 8 － 12g
                  以静脉补钾为主；注意见尿补钾，每 1000ml 液体中一般不超过 3g 钾，严禁用氯化钾溶液直接静脉推注。
                      高钾血症
                      （1）心力衰竭患者高钾的原因 合并急慢性肾功能不全，尿量少；保钾利尿剂及 ACEI
                  的应用；摄入含钾高的食物或含钾药物；静滴钾盐过快。
                      （2）高钾血症的症状 乏力及心律失常。高钾血症会引起致死性心律失常，出现已下 ECG 改变： T 波高尖； PR
                  间期延长； QPS 波增宽，均应急诊处理。
                      （3）高钾血症的治疗
                  停用保钾利尿剂，纠正酸中毒；静注葡萄糖酸钙剂对抗高钾对心肌传导的作用，这种作用是快速而短暂的，一般数分钟起作用，但只维持不足
                  1 小时。如 ECG 改变持续存在， 5 分钟后再次应用。为了增加钾向细胞内的转移，应用胰岛素 10U 加入 50 ％葡萄糖
                  50ml 静点可在 10～20 分钟内降低血钾，此作用可持续 4～6
                  小时；应用袢利尿剂以增加钾的肾排出；肾功能不全的严重高血钾 ( ＞ 7mmol/ L) 患者应当立即给予透析治疗。
                      三、低镁血症
                      （1）低镁血症的原因 摄入少，吸收少；利尿剂 ( 噻嗪类与袢利尿剂 )
                  导致肾排泄增加。镁离子大部分与细胞内缓冲液或骨结合 ( 分别占体内总量的 31 ％和 67 ％ ) ，只有大约 10
                  ％存在于细胞外间隙。常与低血钾症并存。
                      （2）低镁血症的症状 恶心，呕吐，乏力，头晕，震颤，痉挛，麻痹，严重低镁可导致房性或室性心律失常。
                      （3）治疗

                                     心力衰竭患者的血清镁值在正常低限，就要开始补镁疗法。


                      有症状的低镁血症：口服 2～4mmol/ kg 体重，每 8～24
                  小时一次。补镁的过程中应注意不要太快，如过快会超过肾阈值，导致镁从尿液排出。无症状者亦应口服补充。不能口服时，也可用 50
                  ％硫酸镁 20ml 溶于 50 ％葡萄糖 1000ml 静滴，缓慢滴注。通常需连续应用 3～5 日才能纠正低镁血症。

踏**痕

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