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[专业资源] 甲状腺机能亢进症治疗的反思

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发表于 2011-9-29 19:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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甲状腺机能亢进症治疗的反思(天津医科大学总医院内分泌科 邱明才) -
      甲状腺机能亢进症(简称甲亢)是临床上常见的一种内分泌疾病,发病率不亚于糖尿病。其临床表现包括多汗、消瘦、心悸和体重减轻等,而病因主要由Graves病
((格雷夫病)所致。此外,甲状腺炎、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎伴甲状腺毒症(Hashimothyrotoxicosis)、甲状腺腺瘤、垂体TSH瘤和绒毛膜上皮癌等均可导致甲亢,而服用过多的甲状腺制剂可发生甲状腺中毒症(thyrotoxicosis)。经典的Graves病包括弥漫性甲状腺肿、突眼(或其他眼症)和胫前黏液性水肿,同时伴有甲亢。因此,临床医生常把Graves病等同于甲亢。临床上也常见既无甲状腺肿,又无突眼症和胫前黏液性水肿,但有甲亢的病人,T3、T4升高,也无卵巢肿瘤,那么这些病人是否也属于Graves病,或需要一种新的命名?多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺病变本身,而对其他器官考虑较少,通常用他巴唑或丙基硫氧嘧啶辅以心得安或倍他洛克等β受体阻滞剂进行治疗。若甲亢症状能得以控制,病人一般需用药1年甚至更长。许多病人停药后甲亢症状复发,需要继续服药。重要的是病人常因白细胞减少、肝功能受损和/或皮肤瘙痒而中断治疗,否则就会出现严重的并发症。当药物治疗失败后,服用放射性碘或行甲状腺次全切除术就成为一种必然的选择,其不良后果显而易见。若服用放射性碘量偏低,则甲亢症状难以控制;若服碘过量,又会造成永久性甲状腺功能减低(甲低)。手术后甲亢复发也较常见,笔者就曾遇到过曾三次接受甲状腺次全切除的病人。他巴唑常造成白细胞减少,其实白细胞减少可能与易感基因有关[1];若出现严重的白细胞减少,就会诱发感染、高热,甚至败血症,本期第211页刘维等报告的疑难病例析评就很具有代表性。有的病人服药后肝功能受损,出现黄疸,甚至死亡。有鉴于此,我们有必要重新认识甲亢的发病机理,对我们的治疗策略进行反思。
国内外教科书都把甲亢作为一种疾病来撰写。实际上,甲亢仅是一组症状,是甲状腺功能状态的临床反应,即血中高T3导致的高代谢征候群,表现为多汗、心悸和体重减轻。就多数病人而言,血中高T3是甲状腺自身免疫病变的结果,同时伴有其他内分泌腺病变和器官受损。恰恰是这些病变给病人的生命造成威胁。治疗开始前,有些病人的白细胞偏低或略高于4.0×109/L,若从甲亢治疗
入手,后果难以预料。其实,白细胞偏低的甲亢病人已存在白细胞减少的倾向,只是我们认识不足而已。少数病人的肝功能在治疗前已有异常,总胆红素和直接胆红素轻度升高和/或部分转氨酶升高,而肝炎的血清学指标阴性。因此,病人在使用他巴唑后不久出现白细胞迅速减少和/或黄疸。这些临床现象与疾病的病理过程有关,但也与我们对疾病的认识和治疗不当有关。
这些病人可能属于风湿病范畴,不完全符合Graves病甲亢的诊断标准且尚无妥当的命名。这组病人目前可以测定的血清免疫指标可能完全正常,也可能有各种不同组合和不同程度的异常,反映出其发病机理的多样性。除甲亢这一共有特点外,该病几乎可以累及人体的所有器官,如眼、甲状腺、皮肤、指甲、肝脏、肾脏、心脏、毛发、肌肉、肾上腺和胰腺等,不少女性病人还常伴有龋齿,但症状又不象干燥综合征那样严重。
Graves病甲亢病人可有突眼、球结膜充血、眼肌麻痹和眼球运动障碍;甲状腺弥漫性肿大,上极可闻血管杂音和T3、T4分泌增多,出现甲亢症状;皮肤干涩,偶有病人合并白癜风;指甲可与甲床分离或指甲出现增厚,指甲表面有凹痕或白癍;肝脏受损表现为直接胆红素升高,和/或伴有间接胆红素升高,和/或出现多种转氨酶升高;较多的病人血钾偏低,常以心前区不适或心脏早博而就诊;病人心悸可能为心脏受累与血清T3、T4升高重叠在一起,但甲亢房颤的发生不一定与血清T3升高成完全的正相关,而是心肌受累的一个很好的明证。甲低病人常合并心包积液,但甲亢病人也可有心包积液,说明心包积液不完全与T3、T4过低有关,而可能与自身免疫有关。
总之,这些受累器官的不同组合可使病人具有各种各样的临床表现,可能为一种抗体所致,也可能与血清中的未知抗体有关,同时也可能与易感基因的多肽性有关。有鉴于此,糖皮质激素理应治疗该病的首选药物,而不是通常使用的他巴唑。他巴唑最好在使用糖皮质激素一段时间(2~4周)后在使用,以避免可能出现的白细胞减少和/或旰功能受损等,但此种治疗策略应现于自身免疫性甲状腺疾病。因此,用糖皮质激素作为首选药物可以有效地阻止抗体对相关器关的损害并避免他巴唑所致的危险副作用,而不要等到白细胞明显减少后在使用。Graves病甲亢的珍断并不困难,但治疗的策略和方法尚有许多值得研究和探讨之处。此文仅为一管之见,可能有偏颇之处,但希望能起到抛砖引玉和引起学术争鸣的作用。
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