甲状腺肿和甲状腺肿瘤

d****0

甲状腺肿和甲状腺肿瘤
            戴为信　北京协和医院

            　
                        　　临床上甲状腺肿块的良性和恶性的鉴别诊断很困难，了解甲状腺肿的病因有利于我们正确处理甲状腺肿。

            　　
            　　碘缺乏与碘过多都会导致甲状腺肿吗？
            　　A．只有碘缺乏才会导致甲状腺肿　　　　　 B．碘缺乏与碘过多都会导致甲状腺肿　　　　　　 　　

            　　一、甲状腺肿的分级　　
                  　　甲状腺肿的定义：凡符合以下任何一条或二条都可诊断甲状腺肿。
                  　　(1)可扪及肿大的甲状腺
                  　　(2)可扪及甲状腺结节

                  表1 1960 年和 1994 年世界卫生组织对甲状腺肿分类

            　　二、流行病学
            　　根据检查甲状腺的方法不同，甲状腺肿的患病率也会不同。临床检查甲状腺肿的患病率在美国为4－7%，随年龄而直线上升。一个非选择性的尸检材料，Mortensen对821例生前无甲状腺结节的病人尸检，50%有一个以上的甲状腺结节。超声波检查，50岁以上的老人，50%有结节性甲状腺肿。
            　　三、致甲状腺肿的病因
            　　(一)环境：
            　　包括碘缺乏，碘过多，药物与食物，放射性以及其他：氟、水的细菌污染、工业废物等。
            　　1.碘缺乏：
            　　碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。人群中6－12岁的儿童5%-10%以上有甲状腺肿，称为地方性甲状腺肿。地方性甲状腺肿分布广泛，我国除上海和**无报道外，其他各省市、自治区都有报道。1993年卫计委发布“智力工程宣言”，我国现有1017万智力残疾，其中80%是碘缺乏引起，我国现有4.25亿人口(近1/3)居住在碘缺乏区，占世界碘缺乏区(10亿)人口的40%。我国争取在7年内消除碘缺乏病。
            　　正常健康成人平均每日摄碘100～200μg最为适宜，摄碘量100～300μg/天为安全范围，摄碘少于100μg/天或大于300μg/天都可能引起甲状腺形态和功能紊乱。尿碘＜100μg
            /L，被称为碘缺乏；尿碘 >300μg /L，被称为碘过多。
            　　2.碘过多：
            　　高碘致甲状腺肿最早发现于日本北海道，当地渔民为高碘饮食，尿碘达8－24mg/天，流行病学发现甲状腺肿发生率为6%－12%。流行病学研究发现，当尿碘＜50mg/d时，甲状腺肿于尿碘成反比；而当尿碘＞1000mg/d
            时，甲状腺肿与尿碘成正比；尿碘排量和甲状腺肿关系成双向的U型曲线。
            　　原因：
            　　①大量碘竞争过氧化酶活性，过氧化物酶活性减低导致甲状腺激素合成受到抑制。
            　　②Wolff-chaikoff
            效应不能发生逸脱，持续的效应导致甲状腺激素合成不足，对垂体促甲状腺激素(TSH)抑制作用减弱，升高的TSH促使甲状腺滤胞增生肥大，发生甲状腺肿。
            　　
            　　3.药物和食物：
            　　一些药物，如乙胺碘呋酮，含碘37.2%，每片200mg含碘75mg。锂剂抑制胶滴形成，抑制甲状腺球蛋白的分解。一些止咳药大量的碘。抗结核药对氨柳酸、过氯酸钾、保泰松、磺胺药、磺脲药不同程度抑制甲状腺内碘的有机化。一些食物如萝卜、洋白菜、含致甲状腺肿的物质。木薯内含氰基糖(cyanoglucoside)，在体内转化为硫氰酸盐，洋白菜含芥子油糖苷，水解成5－乙烯－2－硫氧氮五环，抑制甲状腺内的碘有机化。豆腐与肠道中的碘化酪氨酸结合，阻断了甲状腺激素的肠肝循环，导致甲状腺肿。
            　　
            　　4.放射线：
            　　颈部X线照射可致甲状腺肿，尤其是在儿童期有头颈部放射线照射史的病人，放射剂量在200～1500Rad是有危险的，＞4000～10000Rad破坏了甲状腺上皮细胞，往往引起甲状腺功能低减。一个材料表明，80%的儿童甲状腺癌有放射性照射史，外照射者20－30%将来发展结节性甲状腺肿。
            　　头颈部放射性外照射史，甲状腺异常发生率为10%～40%，其中30%是恶性的，70%是良性的。10～30年后，20%－30%发展为结节性甲状腺肿，1%～7%发展为甲状腺癌。多数发生在照射后5～20年，少数持续到40年，40年后很少发生。40年后甲状腺癌为5%，结节为60%
            。
            　　5.其他：硬水，钴、铬中毒，细菌和水源的化学污染等都可致甲状腺肿。　
            　　(二)遗传：激素生成障碍和甲状腺激素抵抗等。
            　　1.甲状腺激素生成障碍属于常染色体遗传病，发病率约为1/30000～1/50000。其中包括：
            　　(1)甲状腺摄取或运输碘障碍；
            　　(2)甲状腺滤泡细胞碘有机化障碍，过氧化物酶缺陷，使滤泡细胞腔内无机碘不能有机化为碘化酪氨酸；
            　　(3)碘化酪氨酸偶联障碍，使一碘酪氨酸、二碘酪氨酸不能偶联成T3、T4；
            　　(4)碘化酪氨酸脱碘障碍，使碘化酪氨酸不能进行脱碘，碘的再利用减少；
            　　(5)甲状腺球蛋白－T4复合体解离障碍，蛋白水解酶缺陷，使T4不能从大分子的甲状腺球蛋白上解离下来，不能有效地释放入血液；
            　　(6)合成异常的甲状腺球蛋白。
            　　病人常常有家族史，甲状腺肿大为弥漫性、软、很少发展为结节性。碘有机化障碍可用高氯酸钾排泌试验诊断，正常值2小时排泌＜5%，病人往往＞10%
            。
            　　
            　　2.激素抵抗：
            　　甲状腺激素抵抗综合征(syndrome of resistance to thyroid
            hormone-SRTH)也称甲状腺激素不应症或甲状腺激素不敏感综合征(thyroid hormone insensitivity
            syndrome-THIS)，由Refetoff在1967年首次报道。本病以家族性发病为多见，也有少数为散发病例，约占1/3。发病年龄大都在儿童和青少年，年龄最小的为新生儿，男女性别均可患病。临床表现FT4和FT3持续升高，同时TSH正常，病人没有药物、非甲状腺疾病和甲状腺激素转运异常影响。最特异的表现是给以病人超生理剂量甲状腺激素后，不能抑制升高的TSH到正常，同时也没有外周组织对过量甲状腺激素的反应。
            表2 甲状腺激素抵抗综合征的实验室表现
            　　(三)自身免疫性甲状腺疾病(慢甲炎和Graves病)
            　　Graves病和慢甲炎都是甲状腺自身免疫病。Graves病是由于淋巴细胞分泌促甲状腺激素受体的抗体(TSH receptor
            antibody-TRAb)，临床表现毒性弥漫性甲状腺肿大，浸润性眼病和胫前粘液性水肿，甲状腺肿大的原因是TRAb**甲状腺滤泡增生和功能亢进。
            　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于器官特异性抑制性T淋巴细胞数量和功能发生异常，病人的甲状腺内有广泛的淋巴细胞和浆细胞浸润，一些上皮细胞增生，间质有不同程度纤维化。本病以40～50岁女性多见，甲状腺两侧中度肿大，质地韧如硬橡皮，甲状腺自身抗体TGAb和TPOAb升高，甲状腺功能表现正常或者低减，个别病人表现亢进。

            　　(四)病毒：亚急性甲状腺炎
            　　病因不确切，可能和病毒或细菌感染有关，以颈部疼痛和发热为主要临床表现，多见于中青年女性，多累及一侧肿大和明显疼痛，局部压痛明显，少数病人也可表现两侧肿大和疼痛。实验室表现白血球不高，血沉快，甲状腺激素升高或者正常，甲状腺几乎不摄碘，这与我们经常遇到的Graves甲亢相反，Graves病的甲状腺激素升高和摄碘率升高是一致的，而亚甲炎甲状腺激素升高而甲状腺不摄碘，被称为反常现象。
            　　(五)无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎
            　　无痛性甲状腺炎：本病发病病因不清，有的学者认为与病毒感染有关，也有的学者认为是一种比较轻的自身免疫性疾病。临床表现甲状腺弥漫性肿大，没有颈部疼痛和发热，实验室检查和亚甲炎相似，甲状腺功能一过性异常，甲状腺摄碘率和甲状腺激素呈现相反的变化，疾病自然恢复，只有5%～10%病人发生永久性甲低
            　　(六)甲状腺新生物
            　　1.甲状腺腺瘤： 滤胞腺瘤、**状腺瘤、囊肿、异位甲状腺、畸胎瘤。
            　　2.甲状腺癌：**状癌、滤胞癌、髓样癌、未分化癌。其他：肉瘤、恶性畸胎瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤。
            　　(1)**状癌：
            　　**状癌占甲状腺癌的60%－80%以上，女性与男性之比约为4：1，在碘缺乏区占甲状腺癌的60%～70%。多发于年轻女性，10－20岁为高峰，是儿童放射线引起的肿瘤。肿瘤多为多发灶性，容易近处转移，即使淋巴结转移，预后仍好。
            　　细针穿刺活检对**状癌诊断的敏感性为70%～80%，特征性改变为**状结构，核大，边缘不规则。细针穿刺活检对滤泡癌、Hurthle细胞癌的诊断有困难，对良性滤泡癌和恶性滤泡癌也难以区别。
            　　(2)滤胞癌：
            　　滤泡癌占甲状腺癌的15%～20%，女性多于男性，多见50岁女性，易远处转移，50%的病人在诊断时已有转移。组织学表现滤泡结构，类似正常的甲状腺滤泡充满胶质。肿瘤细胞侵犯包膜和血管，这是恶性肿瘤和良性肿瘤的区别关键，必须仔细观察，避免误诊。近处淋巴结转移不多见，由于血行播散，远处肺和骨转移较多见。
            　　(3)未分化癌：
            　　未分化癌占甲状腺癌的5－10%未分化癌，
            见于老年病人，过去常常有甲状腺肿多年，可能由于p53基因的突变，失去了抑制肿瘤的功能，使肿瘤无限止生长和浸润，从良性或者分化癌转化成恶性程度高的未分化癌。临床表现肿瘤生长迅速，肿块大，肿瘤内有很多坏死区，局部和远处都有转移和浸润。局部浸润气管和食管，肺转移是常见的，诊断时往往因为广泛转移，手术常常不能做了，通常在一年内死亡。
            　　(4)甲状腺髓样癌：
            　　甲状腺髓样癌是甲状腺滤泡旁细胞癌，只占甲状腺癌的8%～10%，
            有散发性和家族性两类，任何年龄都可以发病，MEN病人的甲状腺髓样癌发病峰值年龄在20-30岁。散发性病人的发病峰值年龄在40-60岁，女性略多于男性，女性：男性＝1.2：1。由于积极的外科切除，甲状腺全切和颈部中线淋巴结清扫，使5年和10年存活率从过去的48%和12%分别提高到88%和78%。甲状腺髓样癌中80%是散发性，20%是遗传性的，
            家族性病人为常染色体显性遗传，有不同的表现率。
            　　遗传性甲状腺髓样癌分为：
            　　①MEN－Ⅱa ，表现甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲旁亢。
            　　②MEN－Ⅱb 也称为MEN-Ⅲ型，表现甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、粘膜神经瘤、肠道神经节瘤和马方氏综合征和骨骼畸形。
            　　③非内分泌家族性甲状腺髓样癌，不伴有其他内分泌瘤，与前两种类型比较，发病较晚，预后较好。
                  结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌
            　　四、鉴别诊断：
            　　(一)病史
            　　1.有无地方性甲状腺肿流行病史，当地的碘营养状况是否存在碘缺乏。
            　　2.饮食药物史，大豆、洋白菜、木薯、乙胺碘呋酮、锂剂、化痰剂、保泰松、磺胺药。
            　　3.家族史，提示激素生成障碍，一家五代甲状腺肿。
            　　4.头颈部外照射史，尤其儿童时外照射史。
            　　5.MEN：有无甲状髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、神经粘液瘤、马凡氏综合症。
            　　6.甲状腺功能状态；甲亢 (Graves 、亚甲炎 ) ，甲低 ( 慢甲炎、产后甲状腺炎 ) 。
            　　7.肿块生长速度：肿块生长速度对判断甲状腺肿是良性还是恶性病变有重要意义。
            　　肿块缓慢生长：几月－－→几年，多为良性。
            　　肿块生长迅速：几周－－→几月，多为恶性。
            　　肿块生长太快：几天，多为出血。
            　　(二)体检
            　　1.肿块是一侧还是两侧；多个还是单个；实性还是囊性：
            　　单侧多考虑恶性，双侧多考虑良性；单个多考虑恶性，多个多考虑良性；实性多考虑恶性，囊性多考虑良性；尤其需注意颈颈前淋巴结是否肿大，是否有粘连。
            　　2.有无压迫和浸润；包括声音嘶哑、饮水发呛、呼吸困难等症状，高度提示恶性变。
            　　(三)实验室检查：
            　　1.甲状腺功能检查：T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)
            　　2.甲状腺自身抗体：TGAb、TPOAb升高支持慢性甲状腺炎的诊断。
            　　3.B超：甲状腺结节与B超的评价
            　　恶性：低回声区，边界不清，后壁不透声或后方声衰退，与颈前带状肌或结缔组织分界不清。
            　　良性：有各种回声表现，边界清，后壁透声。
            　　B超对甲状腺良恶性鉴别帮助不大，但对了解肿块是否囊性变及肿块生长速度有帮助。必要时在B超指导下穿刺。
            　　4.核素显象：
            　　虽然大多数肿瘤是冷结节，但临床上结节性甲状腺肿远比肿瘤多，而且多数结节性甲状腺肿为冷结节。所以热结节可以除外肿瘤，但是冷结节不能除外肿瘤。甲亢患者表现冷结节，高度提示恶性变。
            　　5.X 线检查：
            　　一般讲，X线检查对鉴别良恶性帮助不大。有作者认为，细点状钙化恶性可能性大；片块状钙化良性可能性大。X线检查对气管压迫有帮助，也可提示胸骨后甲状腺肿。
            　　6.降钙素
            　　对诊断甲状腺髓样癌有益，血清降钙素＞0.5ng/mL，可以诊断甲状腺髓样癌。
            　　7.甲状腺球蛋白(Tg)
            　　甲状腺癌发生转移时Tg升高，但是很多甲状腺病(结节性甲状腺肿、慢甲炎、甲亢)的Tg也可升高。
            　　8.细针穿吸
            　　优点：安全，方便，副作用小，可重复，易为病人接收。
            　　可靠性强，假阳性和假阴性低，有经验的细胞学家诊断甲状腺肿瘤的敏感性和特异性分别为80%和90%以上。细针穿吸细胞学检查不能区分分化良好的滤胞癌和良性的滤胞腺癌。
            　　五、处理
            　　1.地方性甲状腺肿：补碘治疗，包括食盐加碘，饮水加碘，碘片，碘油等。
            　　2.去除病因：包括食物(如木薯、大量豆制品)，药物(如止咳化痰剂，碘造影剂)等。
            　　3.纠正甲状腺功能状态：甲亢病人给以抗甲状腺药物或同位素或手术治疗。甲减病人给以甲状腺制剂替代治疗。
            　　4.甲状腺囊肿：用酒精硬化剂治疗，有效率为60%-80%。
            　　5.甲状腺激素制剂抑制治疗：甲状腺片治疗的有效率为50% ，年轻人、良性结节、小结节、新生结节、甲状腺片抑制试验被抑制者，效果满意。
            　　 用甲状腺制剂进行一致性治疗，将TSH抑制到0.38-0.1U/L
            。至少用药6-9个月，每3个月复查一次，一年后做结论，体积缩小20-30%被认为有效。
            　　 若肿块缩小，TG下降，为有效，继续治疗；
            　　 若肿块增大，TG上升，为无效，争取手术；
            　　 若肿块不变，TG不变，为可疑，再次检查B超或扫描或穿刺。 　　
            　　6.手术治疗：对那些甲状腺癌危险因子多的病人，应积极手术治疗。手术应尽量切除完全，行甲状腺全切或几乎全切。术后1-2月内进行大剂量I131治疗，I131治疗后用甲状腺激素抑制性治疗，并定期监测Tg水平。
            　　 甲状腺癌的危险因子：
            　　 ①年龄＜25 岁或＞60 岁；
            　　 ②年轻时有外照射史；
            　　 ③细针穿刺细胞学为恶性；
            　　 ④单个直径＞3cm 腺瘤；
            　　 ⑤颈淋巴结肿大；
            　　 ⑥肿块生长快，数几周－数月；
            　　 ⑦甲亢病人甲状腺扫描冷结节；
            　　 ⑧声音嘶哑。