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[专业资源] 利巴韦林到溶贫

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发表于 2011-9-25 23:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  患者女性,74岁,因左腋下及背部疱疹就诊于社区医院。诊断为带状疱疹,予腺苷钴胺肌内注射(1 mg/d,连用3 天)和维生素B1 (10 mg,tid)及利巴韦林(0.4 g,q 8 h)口服。
  用药第4天,患者出现头晕、乏力、食欲差,活动后心悸,休息后缓解,自觉尿色加深,无视物旋转,无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无黑便及发热。
  用药第7天,患者外出散步时突感头晕,意识丧失数秒,恢复后感恶心、心悸,无胸闷及大汗,自含速效救心丸无效就诊。
  患者有糖尿病和高血压病史数年,血压、血糖控制良好;1年前患脑梗死,无后遗症;否认贫血病史及药物过敏史。
  相关检查
  ?用药前
  白细胞(WBC)7.85×109/L,中性粒细胞(N)0.54,血红蛋白(HGB)125 g/L,血小板(PLT)226×109/L。
  ?用药第7天
  血糖8.8 mmol/L,心电图、肝肾功能及电解质正常;WBC 5.5×109/L,HGB 78 g/L↓,PLT 274×109/L。
  ?入院后
  血液检查 WBC 5.99×109/L,N 0.64,HGB 75 g/L↓,PLT 260×109/L,红细胞(RBC)2.33×1012/L↓,红细胞压积0.23↓,红细胞平均体积98 fl↑,红细胞平均血红蛋白量及浓度分别为32 pg↑和329 g/L,网织红细胞百分比和绝对值分别为0.092↑和215×109/L↑。末梢血涂片见红细胞大小不等。RBC和WBC表面CD55、CD59表达均在正常范围内。血清铁(Fe)、总铁结合力、血清铁蛋白及叶酸正常,维生素B12升高(与注射腺苷钴胺有关)。
  骨髓检查 细胞学检查:增生活跃,粒系44.5%,红系45%,粒红比0.98:1↓,粒系各阶段比例形态可,红系早、中幼比例明显增高,嗜多色红细胞易见,成熟红细胞大小不等,巨核细胞和PLT未见异常。活检:骨及骨髓、造血组织增生较活跃,红系造血成分比例增高,粒系稍减低,巨核细胞常见,未见畸形细胞。铁染色:细胞外铁(+),细胞内铁30/50,其中,(+)20/50,(++)10/50。免疫组化:髓过氧物酶(+),糖原染色(+),CD235a(++),CD61(+),Fe(+),Ag(+)。
  其他 直接抗人球蛋白试验(Coomb's试验)、酸溶血试验(Ham 试验)、尿含铁血黄素试验(Rous试验)均(-)。
  据上述结果,排除营养性贫血,考虑为利巴韦林相关贫血,停用该药。1周后,患者HGB升至95 g/L,网织红细胞百分比0.095,好转出院。1个月后复查血常规正常。随访8个月,患者无头晕、乏力等不适感,体力恢复正常。
  讨论
  利巴韦林特点
  利巴韦林为广谱抗病毒药,对RNA和DNA病毒均有效。自上世纪80年代在我国上市以来,被广泛应用于流感、病毒性肝炎、腮腺炎、病毒性肺炎及疱疹的治疗。在其引起的不良反应中,血液系统相关者占65.9%,包括溶血性贫血(最主要)、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏等,甚至有因全身出血死亡的报道。
  利巴韦林常规剂量为1 g/d,临床耐受量为5 g/d,一般5~6天为1个疗程。苏浩等观察57例严重急性呼吸综合征(SARS)患者静脉滴注利巴韦林后HGB的变化发现,多数患者HGB呈下降趋势,降速与日剂量显著相关,日剂量越大,降速越快,降幅更大。国外报道,应用大剂量利巴韦林治疗SARS时贫血、低镁血症和心动过缓的发生率均较常规剂量显著增高。因此,推荐小剂量(0.5 g/d)应用利巴韦林。
  利巴韦林不影响骨髓网织红细胞增生,仅延迟其成熟,故所致贫血为可逆性,停药后会缓慢好转,50 天后可恢复。常(Chang)等用利巴韦林治疗丙型肝炎发现,在提高疗效的同时,亦增加了患者贫血风险(尤其当剂量>1 g/d时),但在停用4~8周后,HGB可恢复到治疗前水平,说明贫血为可逆性。
  患者病情分析
  患者服利巴韦林后出现乏力、食欲不振等症状,HGB明显下降,网织红细胞显著升高,骨髓细胞学示增生性骨髓象,且仅停用利巴韦林而并未接受其他药物治疗,即逐渐恢复正常,考虑为利巴韦林导致溶血性贫血。
  患者为老年女性,给药剂量虽符合药品说明书推荐剂量,但仍发生贫血,可能与老年人肾功能减退、易发生药物蓄积有关。在停用利巴韦林后,患者血象逐渐恢复,停药37天后血红蛋白正常,与文献报道的恢复时间相符。
  患者溶血性贫血相关的Coomb's、Ham和Rous试验均阴性,细胞表面CD55、CD59表达正常,胆色素代谢和血乳酸脱氢酶正常,未发现溶血相关证据,但患者曾自觉尿色加深,考虑曾发生一过性溶血,过程短暂,入院后相关检测指标已恢复正常,仅存溶血后骨髓红系代偿增生现象。
  ■小结
  因此,应严格按规定剂量应用利巴韦林,并尽量避免长时间、大剂量应用,如因病情需要而长期服用时,应定期检查血象。在治疗期间若发生急性溶血症状,应立即停用利巴韦林,密切监测患者生命体征和血常规变化,可同时予水化、碱化治疗,并应用糖皮质激素,必要时可输注洗涤红细胞
发表于 2014-7-23 11:13 | 显示全部楼层
在我们基层,利巴韦林简直是滥用了,瞩目惊心
发表于 2014-7-23 12:05 | 显示全部楼层
药物引起的溶血并不多见,跟个体体质有关,要是出现溶血概率很大,那这药物就停用了。但需要重视药物引起的溶血。
头像被屏蔽
发表于 2014-10-10 02:10 | 显示全部楼层
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