长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂

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长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂
在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识
[根据相关法规进行屏蔽]总医院     陈香美 执笔
       钙通道阻滞剂(CCB)是临床上治疗高血压的常用药物之一,迄今使用历史已近30年。根据其化学结构和药理作用可分为二氢吡啶(DHP)与非二氢吡啶两大类。近年国内外大型临床试验及高血压防止指南均建议,合理选择长效控释(或缓释)剂型的二氢吡啶类CCB,能产生相对平稳和持久的降压效果,并可有效降低因高血压引发的各种并发症的发生。
       一、控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义
       高血压是促进慢性肾脏病进行性发展的关键因素之一,大量循证医学证据表明,严格控制血压对于延缓慢性肾脏病的进展、减少心脑血管并发症方面具有重要作用。将血压降压达目标值是有效保护靶器官的基础。目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80 mmHg[平均动脉压(MAP)<97 mmHg]以下。如果尿蛋白≥1克/日时,则应该控制在125/75 mmHg(MAP<92 mmHg)以下。为了使慢性肾脏病患者达到理想的血压控制,常常需要3~4种降压药物联合应用。由于肾实质性高血压患者常需终生服药,要尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物。当合并高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时,对降压药的选择尤其需要注意。
      二、CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的地位
      1. 配伍血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)使用,使血压控制达目标值。CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一。
      2. 如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时,应该选用CCB。
      三、CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势
      1. CCB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效,临床上具有较广的应用范围。
      2. 降压效果明确,迅速,有效,无种族、年龄差别,个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响,尤其适用于治疗难以达标的老年收缩期高血压。
      3. 适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群。耐受性好,对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸系统疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏疾病患者。
      4. CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用:(1)在肾功能受损时,长效CCB无需减低剂量。(2)具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用,在减少心脑血管并发症方面有一定优势。(3)可纠正因使用**引发的高血压。
      5. 实验研究显示,CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用。具有拮抗或预防肾脏缺血再灌注损伤、造影剂及环孢素A导致的肾损害等作用。
      四、使用方法
      长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的,用药剂量应从小剂量开始,逐渐加量,服药1周左右开始出现明显的降压作用,最大降压效果多在用药4~6周之后。若非血压极高需要迅速降压,应逐渐将血压降至目标水平以下,以便充分评估患者对药物的反应,依据个体情况进行调整。老年人尤其如此,避免降压过度。
      五、不良反应
      本类药物具有良好的耐受性,大多数不良反应为轻到中度,新型的长效二氢吡啶类CCB的不良反应更少。
      1. 踝部水肿、皮肤潮红、头痛
      这些不良反应可能与用药过程中外周血管扩张有关,在女性患者更多见,效应与用量大小有关。绝大多数症状是轻到中度,一般为一过性,继续用药可自行消失,难以耐受的患者需要停用。
      2. 心悸
      症状的出现与二氢吡啶类CCB的药理作用有关,其发生率与用药剂量有关。症状严重的患者不宜继续服用。
      3. 肝酶升高
      CCB可引起丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和血清胆红素的一过性升高,通常见于治疗后2~3周,一般不致停药。有引起胆汁淤积性黄疸的报道,可能是一种特异性反应,也可能存在过敏机制。
      4. 其他
      发生率低的不良反应有嗜睡、心动过缓、齿龈增生、便秘、多尿、尿频、肌肉疼痛和抽搐等,偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)、血象异常(粒细胞减少、血小板减少),必要时需停药治疗。
  
     六、注意事项
      1. CCB对系统血压的有效控制可以克服其扩张肾脏入球小动脉的弊端,即充分降压达目标值后,并不造成肾小球的高滤过、高灌注,使肾小球内的血液动力学变化得到改善,达到保护肾脏的作用。CCB与ACEI联合应用可起到互补效果,发挥更大的肾脏保护作用。
      2. CCB长效制剂为特殊控释剂型(如硝苯地平控释片),不能咀嚼或者掰断后服用。
      3. 心肌梗死急性期、心源性休克、颅内出血与脑卒中急性期颅内压增高患者禁用CCB。合并有严重心力衰竭患者应慎重使用CCB。
      4. CCB的扩血管作用是逐渐产生的,但与其他外周血管扩张药物合用时仍需谨慎,避免口服后出现血压急剧降低,特别是有严重主动脉瓣狭窄的患者。
      5. CCB主要在肝脏代谢,严重肝功能不全患者应慎用。
      6. 维持性血液透析患者应用CCB时,需注意药物的蛋白结合率和表观分布容积。长效制剂透析后无需补充给药。
    附:中华医学会肾脏病学分会“CCB共识”专家制定小组专家组成名单(排名不分先后)
    林善锬 复旦大学华山医院肾内科 谌贻璞 中日友好医院肾病中心
    钱家麒 上海第二医科大学仁济医院肾内科 陈香美 [根据相关法规进行屏蔽]总医院
    郑法雷 北京协和医科大学附属协和医院 章友康 北京大学第一医院
    李 英 河北医科大学附属第三医院 王力宁 中国医科大学附属第一医院
    黄颂敏 四川大学华西医院 刘 健 新疆医科大学第一附属医院
    刘伏友 中南大学湘雅二医院 陈江华 浙江大学医学院附属第一医院
    吴 华 北京医院 林 珊 天津医科大学总医院
    李荣山 山西医科大学附属第二医院 苗里宁 吉林大学第二医院
    袁伟杰 第二军医大学长海医院 倪兆慧 上海第二医科大学仁济医院
    张爱平 [根据相关法规进行屏蔽]总医院 刘章锁 郑州大学第一附属医院
    王汉民 第四军医大学西京医院 史 伟 广东省人民医院
    解汝娟 哈尔滨医科大学附属第一医院 梦雅平 内蒙古医学院第一附院
    陈孟华 宁夏医学院附属医院 王 莉 四川省人民医院
    丁国华 武汉大学人民医院 涂卫平 江西医学院第二附属医院
    刘加林 贵州省人民医院 李海英 [根据相关法规进行屏蔽]市[根据相关法规进行屏蔽]自治区第一人民医院内科
    张金黎 云南省第一人民医院 白光辉 青海医学院附属医院
    胡 昭 山东大学齐鲁医院 张 玲 重庆医科大学第二临床医院
    赵久阳 大连医科大学附属第二医院 陈 建 [根据相关法规进行屏蔽]福州总医院
    王俭勤 兰州医学院附属第二医院

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目前国际上公认慢性肾脏病的血压应该控制在130/80 mmHg[平均动脉压(MAP)<97 mmHg]以下。如果尿蛋白≥1克/日时,则应该控制在125/75 mmHg(MAP<92 mmHg)以下。