慢性肾脏病营养治疗

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慢性肾脏病营养治疗
            CKD患者饮食治疗的现状
            Willian E. Mitch （Atlanta Ga.,USA）

                        　　
                        如果慢性肾病患者能够对一份制定合理的（极）低蛋白加酮酸/氨基酸饮食方案保持良好的长期依从性，将能够延缓病情进展，减少CKD相关的并发症，降低进展到肾衰的风险。


            　　你知道低蛋白饮食对CKD患者有何作用吗？
            　　A．低蛋白饮食可使患者营养状况恶化，对病情不利　
            　　B．低蛋白饮食可逆转CKD病情　
            　　C．低蛋白饮食加酮酸疗法可以缓解患者的尿毒症症状，延缓肾功能衰竭的进展，降低心血管疾病的发病危险
              
            　　食物蛋白或机体储备蛋白质分解代谢后引起代谢废物以及从必需氨基酸和非必需氨基酸最终分解后的各种离子在体内的积聚。氨基酸代谢产生尿素，它和其他的代谢物一样，必需通过肾脏排出体外。
            １　实施限制蛋白饮食
            　　限制蛋白饮食的主要目的是在减少慢性肾脏疾病患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集的同时，保持患者有一个良好的营养状态。这将减轻患者尿毒症的症状，减少CKD相关的并发症，甚至可能延缓慢性肾脏功能不全的进展速度。大量的临床资料证明：如果患者能够对一份制定合理的（极）低蛋白（添加酮酸或者氨基酸）饮食方案保持良好的长期依从性，就可以达到上述目的。

            　　值得一提的是，随着CKD进展，患者本身对蛋白质的摄入随之减少。但这和限制蛋白饮食治疗本身并不矛盾。相反，它为限制蛋白饮食能够减轻尿毒症症状的理论提供了具有说服力的论证。
            　　在制定低蛋白饮食［0.6 g/（kg·d）］或者极低蛋白饮食[0.3
            g/（kg·d）]加酮酸治疗时，需要整体考虑蛋白质、能量、维生素和矿物质的摄入。通过正确的指导，饮食治疗可以保证CKD患者氮平衡和良好的营养状态，保持CKD患者的体重和蛋白质储备，其中的一个原因是：如果不存在其他影响蛋白质代谢的疾病时，低蛋白饮食可以通过激活患者的代偿机制来维持蛋白质储备。

            ２　限制蛋白饮食方案的评价
            　　实施限制蛋白饮食方案需要定期评价患者执行的情况和营养状况。可以用一个简单的方法来评价CKD患者的蛋白质摄入量。它的原理是：从食物蛋白质或内生蛋白质分解后产生的氮主要存在于尿素里，所以排泄的尿素氮加上体内已有的尿素氮之和应该与摄入的蛋白质量一致。另外，摄入蛋白质对尿中其他含氮有机物比如尿酸、肌酐、胺类等的氮排出以及大便中非尿素氮排出影响不大，这两者一般占0.031
            g/（kg·d）。可以用24 h尿素氮排泄量与这个估算的非尿素氮排泄量之和来评价1天的蛋白质摄入。
            　　通过定期人体测量指标（特别是体重）血清清蛋白、转铁蛋白等来评价患者的营养状态。除了可以减轻尿毒症的症状和维持一个良好的营养状况，有临床资料证明（极）低蛋白饮食加酮酸/必需氨基酸可以延缓肾功能受损进展的速度。另外一些报告指出即使在肾功能不全的晚期开始低蛋白饮食，也同样可以显著延长（一年或更长时间）患者到达需要透析或肾移植的时间。
            ３　MDRD的研究结果
            　　1994年发表的大型多中心前瞻性随机临床试验，MDRD对低蛋白饮食是否可延缓慢性肾衰进展并未得出肯定性结论，所以在低蛋白饮食对慢性肾衰进展作用这一问题上仍然存在不同认识。国外有些医生甚至将MDRD试验的结果误解为低蛋白饮食对延缓慢性肾衰进展“没有肯定作用”。但此后MDRD研究组对实验结果进行了重新分析,结果发现患者实际饮食蛋白量摄入越低肾功能衰竭进展速度越慢。对于最初MDRD试验报告未得出肯定性结论的原因,Mitch分析指出:
            　　(1)在确定试验样本量时,以未限制饮食的CFR患者GFR平均下降速度为每年6
            mL/min的假设为依据,但试验对象试验前GFR下降速度不详,在试验期间普通蛋白饮食组有15%的病人GFR无下降,同时约20%的实验对象原发病为多囊肾,已有证据证明低蛋白饮食对多囊肾患者GFR下降速度无影响,因而难以检验低蛋白饮食的作用;
            　　(2)两组都使用ACEI,使低蛋白饮食的效果更难确定;
            　　(3)未预计到头4个月低蛋白饮食组GFR下降速度较普通蛋白饮食组更快,3年的观察期可能无法得到统计学的显著性结果。由于MDRD试验存在以上问题,因而不能因为其最初按意向处理原则未得出肯定性结论而否定低蛋白饮食延缓慢性肾衰的作用。
            　　Pedrini等荟萃分析了大量的临床试验(包括MDRD试验)资料，结果发现对非糖尿病肾病，低蛋白饮食可使终末肾衰或死亡的危险性降低33%，对糖尿病肾病，低蛋白饮食可使终末肾衰或死亡的危险性降低46%。对于晚期慢性肾功能衰竭(GFR<25
            mL/min)，在MDRD试验的Study
            B中(对照组给予低蛋白饮食，治疗组给予极低蛋白饮食加酮酸—氨基酸制剂)仍然发现实际的总蛋白摄入量越低GFR的下降速度越慢，提示对于晚期肾衰在低蛋白饮食的基础上进一步降低饮食蛋白摄入量(极低蛋白饮食)能进一步地延缓肾衰的进展。此外，有人发现慢性肾衰病人血清色氨酸水平高者其肾衰进展速度快，此点值得进一步深入研究。
            　　（极）低蛋白饮食加酮酸/必需氨基酸的措施应该在CKD治疗中占重要的地位，因为它能够改善尿毒症症状，保证良好的营养状况，降低蛋白尿，延缓进入肾脏替代治疗的时间。尽管如此，仍有很多CKD患者并不知晓低蛋白饮食的重要性。其中的原因包括：制定低蛋白饮食需要相关的知识和花费一定的时间，患者对低蛋白饮食的认知程度和能否严格执行，酮酸的价格（尽管相比透析，它的价格不高），以及MDRD的研究结果。MDRD是一探讨低蛋白饮食与CKD进展之间关系的最大样本的研究。它用随机的方法比较了低蛋白饮食和血压控制对包括各种原因造成肾衰共840例患者CKD进展的影响。在研究A中，585例肾功能中度受损[25～55
            mL/（min·1.73m2）]的患者接受低蛋白饮食[0.58 g/（kg·d）]，平均随访3年，与接受1.2
            g/（kg·d）的患者相比，GFR下降的速度没有明显的降低。在研究B中，255例肾功能受损更加严重的患者[13-24
            mL/（min·1.73m2）]接受极低蛋白饮食[0.28 g/（kg·d）]加酮酸/必需氨基酸的治疗，与那些接受低蛋白饮食[0.58
            g/（kg·d）]的患者相比，肾功能下降有被减缓的趋势。在研究B中，没有设立对照组。从MDRD的研究结果来看，限蛋白饮食似乎不能延缓CKD的进展。但该研究结论存在质疑。主要的问题是：低蛋白饮食或极低蛋白饮食组的患者是否真正遵从了医嘱，是否依照规定的每日蛋白量严格限制蛋白质摄入。在另一以患者每天蛋白质实际摄入量为参数的分析中，发现蛋白质摄入减少的确可以减缓肾功能的恶化，将蛋白质摄入量从0.9
            g/（kg·d）减少到0.6 g/（kg·d），肾功能下降的速度被降低33%；蛋白质摄入每减少0.2
            g/（kg·d），GFR下降和进展到透析治疗之间的时间相应被减缓和延长29%。
            　　综上所述，限蛋白饮食能够延缓慢性肾病的进展，降低进展到肾衰的风险。另外也可以减轻尿毒症的症状，使患者在保持良好的营养状态的同时延长最终需要透析治疗之前的时间。