中西医诊治慢性肠病进展

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中西医诊治慢性肠病进展
            肠易激综合征中西医诊治进展
            首都医科大学附属北京中医医院消化中心 汪红兵 张声生



                        肠易激综合征治疗重要的是改善患者的症状。



            　　小丽参加工作两年多了，平时在学校时身体棒极了，想怎么吃就怎么吃，也没觉得肠胃有什么毛病，但近期总觉得腹部不适，腹胀，大便时干时稀。由于工作繁忙未正规诊治，最让小丽觉得狼狈的是，这种病有时腹泻，有时又便秘，最近一段时间她就总是腹泻，一天至少有三四次，有时候正接待客户时，不争气的肚子又闹“意见”了。但来到医院，经过胃镜、结肠镜、
            X线胃肠造影都没有发现什么器质性的病变。时间长了，连她的男朋友都说她是装病。为此，小丽觉得苦恼极了。她为何无故又泻又便秘呢？
            　　 肠易激综合征 (Irritable bowel syndrome,
            IBS)是一组持续存在或间歇发作的临床症候群，主要症状有腹痛、腹胀、排便习惯改变，大便性状异常等，但无器质性疾病(形态学、细菌学及生化代谢指标等异常)的证据，是与肠道动力学异常有关的功能性疾病。IBS呈良性过程，但不同程度地影响人们心身、工作和生活质量，耗费了大量有限的医疗资源，因此受到世界范围内的重视。

            　　 肠易激综合征仍然属于建立在症状学基础上的概念。习惯上，根据临床表现IBS分为腹泻型（diarrhea-predominant）
            、便秘型（constipation-
            predominant）和便秘腹泻交替型。中医学没有肠易激综合征病名，根据临床证候，可归属于“泄泻、腹痛、便秘、滞下、休息痢、郁证”等病症范畴。

            一、流行病学
            　　
            　　
            肠易激综合征可以发生于任何年龄，以20-40岁的青壮年居多，男女之比约1/2，占消化科门诊量的30-50%。在西方国家约20-30%的人群有此病的症状，发展中国家就诊人数远低于实际患病人数，我国IBS患病率约占人群的15%。

            二、病因与发病机制
            　　肠易激综合征的病因与发病机制迄今仍不十分明了，目前认为本病可能与下列因素有密切关系。
            　　（一） 精神心理因素：
            　　研究认为，本病症状发作或加重均与情绪紧张有关，焦虑、抑郁、激动、恐惧等情绪不安因素**机体，影响了植物神经功能，从而引起结肠和小肠的运动功能改变及分泌功能的失调。有人认为IBS患者更易出现焦虑、精神压抑等心理异常，各种精神性疾病如忧郁、癔病等的发病率也高于普通人群。
            　　（二） 胃肠动力学障碍：
            　　IBS患者肠道动力改变主要以结肠动力紊乱为表现，还可以伴有食管、胃、小肠以及直肠**功能紊乱，可在全胃肠出现症状，甚至胆囊、膀胱动力异常。许多研究证实IBS患者有肠道动力学异常。早期的研究提示IBS患者结肠肌电活动与正常人是不同的，其结肠平滑肌的3周期/min的慢波频率较正常对照组显著增高，有人推测这种异常慢波可能是IBS患者发生结肠异常收缩的基础。
            但上述观点没有被广泛接受，因为另一些研究表明这种平滑肌电活动的差异可能是非特异的。20世纪80年代以来，对IBS患者小肠的动力学改变进行了大量的研究，没有令人信服的结论.。目前的研究还不能证明IBS患者是否有确切的肠道动力学改变，以及其症状是否与肠道动力学改变相关，尚需进一步研究。
            　　（三） 肠道感染与菌群失调：
            　　在病原体已被清除，粘膜炎症消退后发生IBS，称为感染后IBS。约1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染史。研究认为痢疾、肠炎、受凉、凉食等是IBS危险因素。研究也表明内脏敏感性与炎症反应关系密切，说明了IBS的发病可能有炎症因子参与。一些学者报道IBS患者的粪便培养需氧菌计数明显高于正常，说明菌群失调参与IBS发病机制。
            　　（四） 神经内分泌因素：
            　　IBS患者存在着某些胃肠激素的变化：血浆中胆囊收缩素(CCK)、乙状结肠粘膜内血管活性肠态(VIP)、生长抑素(SS)、P物质(SP)和胃动素(MTL)的含量和一氧化氮合成酶(NOS)的活性异常且存在微循环障碍。腹泻型IBS患者血中VIP含量升高可能是其临床出现腹泻症状的病理生理学基础之一，便秘型IBS患者血中神经肽Y(NPY)含量的降低可能是机体为对抗便秘而产生的一种保护性反应。鸟苷素是调节肠道水及电解质的分泌、加强结肠平滑肌的运动的重要物质，故可能是肠易激综合征腹泻产生的重要机制之一。而胃-结肠反射的异常改变是腹泻和便秘IBS亚型主要区别之一。随着脑肠联系和肠道神经系统认识的不断深入，功能性胃肠疾病的许多困惑问题归属于神经功能不全。
            　　（五） 遗传因素与其他：
            　　IBS有明显的家族集聚倾向。国外33%的患者有家族史，国内与此接近，而且同一家族中IBS患者的临床表现雷同,但尚需寻找更有说服力的证据。饮食结构不当及饮食习惯改变，以及道德、药物、理化、季节因素等可能参与其中。
            　　总而言之，IBS病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、神经内分泌因素以及精神因素等。它的发病是多因素综合的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约。因此IBS是在特殊的基质基础上，以神经系统、内分泌系统及免疫系统为中介，以社会心理因素**为契机而触及的心身疾病。

            三、诊断标准
            　　IBS的诊断因缺乏形态学、生化异常改变，尚未发现明确的病理生理改变，故目前为建立在症状学基础上的诊断标准。1998年世界专家工作组依据实践，修改并制定了罗马II标准以提高准确性。
            　　（一） IBS罗马II标准
            IBS罗马II标准
                  在先前的12mo中，腹部不适或腹痛有12wk时间，发作不必是连续性的，症状符合以下3点中的2点排便后缓解
                    排便频率改变
                    粪便性状改变

                  以下症状补充支持IBS诊断排便频率异常（“异常”定义为排便次数≥3次.d-1或≤3次.wk-1）
                    粪便性状异常(硬结或稀便/水样便)
                    排便过程异常（紧张，急迫或排便不尽感）
                    粘液便
                    腹胀或腹部膨隆感

                  IBS症状分型排便次数<3次.wk-1
                    排便次数>3次.d-1
                    粪便硬结或结块
                    稀便或水样便
                    排便用力
                    便意窘迫
                    排便不尽感
                    粘液便
                    腹胀或腹部膨隆

                  腹泻为主型具备2、4、6中的1项或多项，但不具备1、3、5中任一项；或者具备2、4、6中的2项以上而不具备1、5中任一项。
                  便秘为主型具备1、3、5中的1项或多项，但不具备2、4、6中任 一项；或者具备2、4、6中的2项以上而不具备2、6中任一项。

            　　（二） 鉴别诊断：
            　　由于IBS属于排除性诊断，所以鉴别诊断尤其重要。鉴别的疾病主要包括溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠道肿瘤、吸收不良综合征、乳糖酶缺乏、甲亢、假性肠梗阻、先天性巨结肠、缺血性肠病等。

            四、中医学的认识
            　　（一） 病因病机：
            　　IBS的主要病因病机有饮食不节、外感时邪、情志失调、素体阴虚或阳虚，致使脏腑气血失调，而出现气滞、瘀、寒、湿、热等内生的一系列病理过程。其病位主要在肝、脾胃及大肠，甚则与心肾有关。其病证虽以脾胃为主，但其本多在肝，由于肝失疏泄，致使肝木乘脾，导致脾失健运而泄泻；或因气机失调而致腹痛，而气机不畅或疏泄不及，则可使粪便内停，久之则形成便秘。因此，肝郁脾虚是IBS的主要病机，同时脾虚、湿热、寒凝、气滞等虚实夹杂证候也是本病的病理特点。
            　　（二） 辨证分型：
            　　临床分型目前尚未统一，《中医胃肠病学》概括为以下证型。
            　　1 .肝郁脾虚
            　　症状：每因情志怫郁即腹痛肠鸣泄泻，泻后痛减，脘痞胸闷，急躁易怒，嗳气少食。舌边红，苔薄白；脉弦。
            　　病机：肝郁乘脾，脾失健运。
            　　2. 寒热夹杂
            　　症状：腹中作痛或肠鸣腹泻，便下粘腻不畅，或夹泡沫，或腹泻与便秘交作，烦闷不欲食，脘腹喜暖，口干。舌红苔腻；脉弦滑。
            　　病机：肠胃不调，寒热夹杂。
            　　3. 肠道津亏
            　　症状：顽固性便秘3-4日1行，硬结难下，大便为卵石状、羊屎状。部分患者可在左下腹触及条索状包块，少腹痛痛，伴失眠、头痛、烦闷、手足汗出。舌红少苔或苔燥；脉弦。
            　　病机：肝郁化热灼津，大肠失于濡润。
            　　4. 脾胃虚弱
            　　症状：大便时溏时泻，水谷不化，不思饮食，食后脘闷不舒，稍进油腻与**性食物大便次数明显增多，上腹部隐隐作痛，面色萎黄，精神疲惫。舌淡苔白；脉缓弱。
            　　病机：脾气亏虚，运化失调。
            五、中西医治疗 　
            　　对IBS来说，重要的是改善患者的症状。药物疗法、心理治疗、生物反馈疗法等各种疗法的单独或联合应用可能有效，总趋势预后良好。
            　　（一） 西医：
            　　目前对IBS的治疗尚没有一种药物和单一疗法能对病人完全有效，治疗应遵循个体化原则，采取综合治疗措施，包括饮食、中西药物及心理行为治疗。药物治疗：
            　　(1)微生态疗法双歧杆菌制剂；
            　　(2)肥大细胞稳定剂或肥大细胞产物拮抗剂；
            　　(3)解痉镇痛药，如奥替溴胺、抗胆碱能药，如美贝维林钙拮抗剂，如硝苯吡啶；
            　　(4)促动力药，如西沙必利；
            　　(5)止泻剂，如洛派胺；
            　　(6)通便剂；
            　　(7)抗抑郁药；
            　　(8)5-HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼、5-HT4受体拮抗剂、K受体激动剂，如非多托秦、聚卡波非钙、亮丙瑞林、胆囊收缩素拮抗剂，如氯谷胺、选择性毒覃碱M3受体拮抗剂，如扎非那新。
            　　（二）中医：
            　　1. 肝郁脾虚
            　　治法：抑肝扶脾，调理气机。
            　　方药：痛泻要方加味。
            　　　　炒白术12g，生白芍12g，防风9g，炒陈皮10g，柴胡9g，煨木香6g，炒枳壳10g，制香附10g，生甘草5g。
            　　2. 寒热夹杂
            　　治法：调和肠胃，寒热并用。
            　　方药：乌梅丸加减
            　　　　乌梅10g，细辛3g，党参15g，炒白术10g，炒川椒6g，制附子5g，黄连6g，炒黄柏10g，茯苓10g，炮姜10g，煨木香10g，当归10g，炒白芍12g，甘草6g。

            　　3. 肠道津亏
            　　治法：润肠通便。
            　　方药：一贯煎加减
            　　　　北沙参15g，麦冬12g，当归12g，生地25g，川楝子10g，白芍12g，玫瑰花（后下）6g。
            　　4. 脾胃虚弱
            　　治法：健脾益气。
            　　方药：参苓白术散
            　　　　党参12g，炒白术10g，茯苓12g，白芍12g，山药12g，炒扁豆12g，莲子12g，薏苡仁15g，砂仁6g，炒陈皮6g，木香6g，甘草6g。
            辨证分型及理法方药
                  辨证分型病机治法方药
                  肝郁脾虚肝郁乘脾，脾失健运抑肝扶脾，调理气机痛泻要方（《丹溪心法》）加味
                  寒热夹杂肠胃不调，寒热夹杂调和肠胃，寒热并用乌梅丸（《伤寒论》）加减
                  肠道津亏肝郁化热灼津，大肠失于濡润润肠通便一贯煎（《续名医类案》）加减
                  脾胃虚弱脾气亏虚，运化失调健脾益气参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）

            六、存在问题与展望
            　
            日益增多的证据显示IBS发病受精神神经内分泌和免疫网络的综合调节，其中炎症至少对部分IBS患者的发病机制起重要作用，用新的思路来研究IBS的发病机制，将提高我们对IBS认识的关键。同时，加强对本病的客观化、规范化研究，进一步探讨其病机及证治规律，找出有特异性的指标，制定一套可操作性强的中医辨证分型标准，以更好地指导临床实践。

            　　综上所述，目前IBS的研究仍存在如下问题：1、缺乏特异性诊断指标与公认的动物模型。2、缺乏统一的中医辨证分型标准与病证疗效评定标准；3、缺乏有效治疗药物和肯定的方案。胃肠病学工作者仍须积极努力。