李翰卿论痹证治法(节选)
痹发之前 气血必亏
三气乘之 关节闭塞
《临证指南•痹》说:“痹者,闭而不通之谓也,正气为邪所阻,脏腑经络不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿之气得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血流注凝涩而得之。”
历代医家对本病有着详细的论述。如陆清洁说:“痹病虽分十六种,一言以蔽之,气机不舒而已。”陈修园说:“痹者,闭也,闭而为病,痹斯名。”这也是气机不舒之意。林珮琴说: “诸痹风、寒、湿三气杂合而犯其经络之疾也。”“行痹、痛痹、着痹,痹证之大纲,又以所遇之时而命名,非此外别有骨、筋、脉等痹也。”尤在泾:“痹者,闭也。五脏六腑之正气为邪所闭,则痹而不仁也。”根据上述说法,经脉闭阻,关节疼痛为痹病之主症,这是没有疑问的。
《素问•痹论》云: “风、寒、湿三气杂至合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”《景岳全书•风痹》说:“痹者,闭也。以气血为邪所闭,不得通行而病也。”又说:“诸痹总尤其真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之而为此病。”秦伯未说:“痹者,感受风寒湿邪而气血不和,引起肌肉或关节发痛、麻木一类的病证。”可见气血亏虚,三气乘虚侵入,使经络闭阻,脉道阻塞,致气血不能正常运行,因而出现局部肿痛,或遍身走注,或关节屈伸不得,或肌肉麻木不仁,而成为痹证。但由于三种外邪侵人人体的数量多寡不同,因而表现出的证候也不同,如行痹为风邪至甚,痛痹为寒邪至甚,着痹为湿邪至甚。
一、治痹**
1.通经活血、疏散邪滞为治痹总则 治痹总以通经活血、疏散邪滞为**。随所感风、寒、湿、热诸邪气之轻重及临床见证寒、热、虚、实之不同而加以对证立法施治,为痹证总的治法。
2.新痹当以祛邪为务
痹证新起,多为实证,不可骤用参芪归地滋腻之品,以防气郁湿滞,闭门留寇。宜以行湿流气、疏散邪气之祛邪法为主。初起因风、寒、湿三气尚未变热,可根据三气之法治之.风气盛之行痹,以散风为主,御寒利湿辅之,再参以补血之剂。盖治风先治血.血行风自灭也。寒气盛之痛痹,以散寒为主,疏风燥湿辅之,再参以补火之剂,盖非大辛大温不能释其凝寒也。湿气盛之着痹,以利湿为主,祛风散寒仍不可缺,再参以补脾补气之剂,因为脾强可以胜湿,气足自不顽麻。若邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰,又当于通经活血、疏散邪滞剂中再参以降火清热豁痰之品。
3.久痹宜补泻兼施,寓散于补
痹证日久而不愈,多成正虚邪实、虚实间夹之证。治痹虽以通经活血、疏散邪滞为总法,但当久痹正虚兼邪实之时,不可单用通散祛邪之法,而应着眼于正虚邪实、本虚标实,治宜补中兼散,寓散于补。如四物、四君之中加疏散风寒、燥湿化痰、活血祛瘀或行气散结之品等。同时,治疗久痹,最宜峻补真阴,阴液充足,则气血流行,风寒湿邪随血液循环而去。若过用风湿痰滞等药而再伤其阴气,必反增重其疾矣。
二、痹证治疗九法
1.补气血法 张寿甫云:人身之气化,壮旺流行而周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈。即偶不愈,治之亦宜为功。陈修园言:痛风日久不愈,必大补气血以为胜邪之本。故补气血为治痹之第一要法。方如小续命汤、黄芪桂枝五物汤、三痹汤等。 附:任贤斗案 朱镜辉之妻,始两膝痛,两臂痛,渐延腿、臀、腰、背、肩膊俱痛,然彼处痛甚而此处又减,曾服发表不效,又服草药亦不效,病将两旬,察其食减头晕,其病流移,病名行痹,乃外感风湿所致,治此固宜发散,奈中气不足,故表药无功,与附子理中汤加桂枝、羌活、苍术,三剂减半,十余剂全安。 《 将山医案》 (谨按:医案为编者所加,非李老原著,下同)
2.散风寒法
痹证初起,脉浮紧,头痛发热恶寒者,宜用发散风寒之法,如麻黄汤。日久者,则不可散也,散之则肢体痿废不用。久痹而兼风寒者,不可单用通散,而宜补中兼散,寓散于补。如《医通》言:治(久)痹而用风散通达之剂,医之过也。痹证非不有风,然风入阴分与寒湿互结,扰乱其血脉,致身中之阳气不通于阴,故致痹也。古云多有用麻黄、白芷者,以麻黄能通阳,白芷能行营卫,然已入四君、四物等汤中,非专发表也。 程文囿 王妇周体痹痛,医作风治,卧箦月余,肢挛头晕。予见之曰:“此痹证也。驱壳外疾,虽无害命之理,但病久寝食不安,神形困顿,速救根本,犹可支撑,若见病医病,则殆矣。”方定十全大补汤,加枸杞、杜仲、鹿角胶,两服未应,众疑之。予曰:“缓则疗病,急则顾命。今病势败坏如斯、舍是不救。且补虚与攻实不同,非数十剂莫效。”又服十日,周身发肿,众称病变,予曰:“勿扰。凡风寒客于人,壮者气行则已,怯者著而为病。本由营气不足,邪陷于里,今服补剂,托邪外出,乃佳兆也。”仍命照方多服,痛止肿消而愈。识此,为治痹恣用风燥药乾戒。 《 杏轩知案》
抱灵居士
一杜母,夙有筋骨疼痛,或发热,头身皆痛,脉浮大,此感客邪也。以九味羌活汤去芩,加葱、姜一剂,热退、头好,手足痛甚;以芎、归、芍加羌、防、桂枝、甘草一剂不应,舌燥,脉濡而弦;以二妙散加生地、当归、牛膝、木通、羌、防、胆星、甘草、生姜二剂,痛好、进食;以独活寄生汤去细辛、桂枝,加乌药、川芎一剂而痊愈。
《李氏医案》 3.疏通血络法 包括活血、行血、消瘀诸法。古人云:治风先治血,血行风自灭。活血行血宜用红花、桃仁、赤芍、归尾之类,方如活络效灵丹之类。陈修园云:痛风日久不愈,痛久必入络也。诸方俱宜加银花、木通、红花、刺蒺藜之类。 治痹一得(朱锡祺) 风湿病为何缠绵难治?我认为主要在于祛湿难,因湿性黏腻、不易祛除。一般所用的祛湿方法,有燥湿、渗湿之分,燥湿药如苍术、厚朴、草果之类;渗湿药如薏苡仁、茯苓、通草等。除一般化湿法外,我认为用祛风养血法,也是治疗风湿病祛湿的重要方法。祖国医学之“风能胜湿”也即此理,用桂枝、羌活、独活、防风等药即取其祛风胜湿之性,临床用之确实有效。除祛风化湿的药物外,还须加用养血活血药,“治风先治血,血行风自灭”是先贤治疗风湿之法。通过临床实践,我深有体会,因人身之关节,犹如门户之枢,用养血活血药,当归、川芎、赤芍等,乃取其活血通络、润泽滑利之力,可使湿邪无处黏着,从而起到间接的祛湿作用。
4.祛痰法
陈修园云:痛久则郁,郁而为热,热则生痰。必加入制南星、半夏、贝母、竹沥、姜汁之类。 李国平
热痹中兼有湿邪者,即是湿热痹。近年来,我曾治一臧姓男患者,农民。其两腿从膝关节至踝关节疼痛难忍,最初疼痛遇热则减,此属风寒之邪侵袭于下焦,故呈现寒痛,遇寒则剧,遇热则减。但因病人正值壮盛之年,素禀阳盛,内蕴湿热,寒郁日久从阳化热,故呈现一派热盛症状。热为阳邪,其性属火,故膝踝关节局部灼热红肿,遇寒痛减,逢热则剧,走路极度困难,须弯腰弓背跛足而行。热邪瘀阻经脉、气血不得流通,故感疼痛。此属热搏则通、湿胜则肿。至于发热、肢倦身重、纳少、便秘、尿黄赤、口渴、脉滑数等,均是全身湿热盛的证候。抗“O”试验:600U。我取清热利湿法,采用李东垣治疗湿热脚气之当归拈痛汤减人参加生石膏治疗,其方为:茵陈20g、白术15g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻10g、羌活15g、防己15 g、当归15g、黄芩10g、苦参15g、知母15g、葛根15g、苍术15g、生石膏20g、升麻10g、甘草10g,水煎服。初服3剂,患者疼痛显著减轻,红肿消减,局部灼热感亦消退。按前方续服3剂,诸症消失,抗“0”试验降至200U,其证痊愈。
当归拈痛汤中以羌活通利关节;防己散稽留之湿邪;苦参、黄芩、茵陈、知母以泄湿热;当归以和气血;升麻葛根助阳而升清;猪苓、泽泻利湿而降浊;苍术、白术、甘草补中扶正使苦寒不伤胃,疏泄不损正气也。如于原方中加入生石膏以清热,则疗效更为显著。
5.清热法
包括清热、泻火诸法。陈修园曰:痛久则郁,郁而为热。用药如瓜蒌根、黄柏、川棟子之类。其中清热多用甘寒,如石膏、知母之类;泻火多用苦寒,如黄芩、黄连之属。 王祖雄 我对热痹的治疗,常以金代医家张元素氏《医学启源》中的当归拈痛汤进行化裁。当归拈痛汤是以羌活、防风、苍术、升麻、葛根等药透关利节,胜湿祛风;以苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻等药苦以泄热.淡以渗湿;以人参、白术、当归、甘草等药培中土,理气血,而使上述苦寒药品不致伤胃。此方主旨,正如张氏自注所云:“气味相合,上下分消,其湿气得以宣通矣。”(按:此“湿气”二字,含有风、湿、热三种病邪之意)我在使用上方治热痹时,其风胜而关节疼痛游走者,加海风藤、鸡血藤、络石藤等藤类药助其祛风通络;其湿胜而关节疼痛重着麻木者,则加滑石、防己、车前子等药助其清渗湿邪;其热胜而关节灼热红肿者,则加金银花藤、连翘、夏枯草、板蓝根等药助其清热解毒。实践证明,依据上述方药,加减化裁使用,治疗热痹,效果显著。 赵国仁 “暴痛属寒,久痛属热”。顽痹或由风寒湿蕴遏化热,或温燥太过伤阴化热。因此多用清热之品。常用药有生石膏、知母、牡丹皮、地骨皮、玄参、忍冬藤等。 6.柔润熄风法 陈修园云:久服辛热之药不效时,宜用此法。用药如玉竹、黑芝麻、僵蚕、生芪、当归、菊花、蒺藜、阿胶、炙草、桑寄生之类。 7.**法 以患部与循经取穴为主,亦可采用阿是穴。行痹、热痹用毫针泻法浅刺,并可用皮肤针叩刺;痛痹多灸,深刺留针,如疼痛剧烈者,可兼用揿针或隔姜灸;着痹多针灸并施。或兼用温针、皮肤针和拔火罐法。 8.行气法 用于痹证初起,取气行则血行,行湿流气之意。用药如陈皮、枳壳、杏仁之类。 9.祛寒胜湿法 为寒湿痹证正治之法,以川乌、草乌搜风胜湿祛寒,苍术、白术燥湿,当归养荣,乳香、没药活血散血,止痛消肿。方如寒湿方。 |