腹痛、频繁呕吐

c****u

病历摘要

　　患儿，女，3岁8个月，因腹痛15小时，间断呕吐12小时入院。

　　患儿于入院前15小时无明显诱因出现腹痛，呈持续性，3小时后出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频繁且腹痛加剧， 7小时前患儿出现精神差，面色及口唇苍白，四肢发凉等表现，遂就诊于内科急救室。查体：心律170次/分，血压测不出。诊断为休克，给予扩容、升压、纠酸、抗炎治疗4小时，血压上升为90/40 mmHg，患儿仍有腹痛、呕吐，以“腹痛待查”收入外科。

　　患儿既往体健，否认家族遗传病史。

　　入院查体 呼吸29次/分，心律156次/分，血压90/45 mmHg, 神志清，精神差，面色苍白，贫血貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音较有力，律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查(-)。

　　外科情况：腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。腹穿有不凝血性液体。

　　实验室检查 血常规：Hb 93 g/L, WBC 17.6×109/L, N 69%。腹立位X线片：肠淤张至不完全性肠梗阻(见图1)。床边B超：盆腔内一囊性包块，盆腔积液。
病历摘要

　　患儿，女，3岁8个月，因腹痛15小时，间断呕吐12小时入院。

　　患儿于入院前15小时无明显诱因出现腹痛，呈持续性，3小时后出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频繁且腹痛加剧， 7小时前患儿出现精神差，面色及口唇苍白，四肢发凉等表现，遂就诊于内科急救室。查体：心律170次/分，血压测不出。诊断为休克，给予扩容、升压、纠酸、抗炎治疗4小时，血压上升为90/40 mmHg，患儿仍有腹痛、呕吐，以“腹痛待查”收入外科。

　　患儿既往体健，否认家族遗传病史。

　　入院查体 呼吸29次/分，心律156次/分，血压90/45 mmHg, 神志清，精神差，面色苍白，贫血貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音较有力，律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查(-)。

　　外科情况：腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。腹穿有不凝血性液体。

　　实验室检查 血常规：Hb 93 g/L, WBC 17.6×109/L, N 69%。腹立位X线片：肠淤张至不完全性肠梗阻(见图1)。床边B超：盆腔内一囊性包块，盆腔积液。
病历摘要

　　患儿，女，3岁8个月，因腹痛15小时，间断呕吐12小时入院。

　　患儿于入院前15小时无明显诱因出现腹痛，呈持续性，3小时后出现呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频繁且腹痛加剧， 7小时前患儿出现精神差，面色及口唇苍白，四肢发凉等表现，遂就诊于内科急救室。查体：心律170次/分，血压测不出。诊断为休克，给予扩容、升压、纠酸、抗炎治疗4小时，血压上升为90/40 mmHg，患儿仍有腹痛、呕吐，以“腹痛待查”收入外科。

　　患儿既往体健，否认家族遗传病史。

　　入院查体 呼吸29次/分，心律156次/分，血压90/45 mmHg, 神志清，精神差，面色苍白，贫血貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音较有力，律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查(-)。

　　外科情况：腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张可疑，叩诊鼓音，移动性浊音可疑，肠鸣音弱。腹穿有不凝血性液体。

　　实验室检查 血常规：Hb 93 g/L, WBC 17.6×109/L, N 69%。腹立位X线片：肠淤张至不完全性肠梗阻(见图1)。床边B超：盆腔内一囊性包块，盆腔积液。
入院后治疗：急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内血性液体约50 ml。距回盲部50 cm回肠系膜处有一直径2 cm裂孔，从距屈氏韧带130 cm处空肠到距回盲部50 cm处回肠共255 cm小肠疝入此裂孔。疝入小肠颜色紫黑，无蠕动，有臭味，已坏死(见图2)。切除此部分肠管，行肠切除吻合术，减压，彻底冲洗腹腔后关腹。术后继续纠正休克，常规减压，抗炎，禁食。术后3天患儿开始饮水，6天进半流食，9天出院。
诊断 先天性肠系膜裂孔疝 绞窄性肠梗阻 中毒性休克。

　　分析讨论

　　先天性肠系膜裂孔疝，是胚胎期肠管系膜由于某种原因发生缺血坏死而形成裂孔，其发病率低，1957-2003年我院共收治33例，占肠梗阻的0.6%。胎儿期肠系膜血管梗阻发生肠系膜缺血是主要的病。

　　当肠袢突入小肠系膜或网膜缺损内时，即形成系膜裂孔疝。如其他许多内疝一样，系膜裂孔疝也没有真正的腹膜性疝囊。引起先天性系膜缺损的病因并不清楚。目前有许多假说，部分背侧系膜退化，在少血管区穿孔，结肠疝入系膜“穿孔”和基质发育缺陷是几个著名的理论。

　　裂孔一般为圆形或椭圆形，大小不等，边缘光滑，可单发或多发。裂孔的部位可以在小肠、横结肠或乙状结肠系膜，以回肠系膜多见。疝入的肠管多为小肠，呈“闭袢样”或“哑铃状”，病理改变为肠坏死。导致肠坏死的相关因素与病程长短、裂孔大小、嵌顿闭袢的多寡和是否伴发肠扭转有关。

　　先天性肠系膜裂孔疝临床表现特点有：(1)发病急、进展快、中毒症状重，迅速恶化。(2)就诊以无原因休克为主症，抗休克治疗无效。(3)有急性、完全***窄性肠梗阻的临床表现。(4)与其他病因引起的绞窄性肠梗阻相比，其休克、肠坏死、腹膜炎、血性腹水、肠扭转的发生率高且快。

　　先天性肠系膜裂孔疝的辅助检查无明显特异性。血常规WBC多大于20×109/L。腹部X线平片多表现为肠淤张或不完全性肠梗阻。腹部B超可表现为腹腔积液影，闭袢肠管影。钡灌肠可表现为结肠干瘪无气。

　　因肠系膜裂孔疝无特征性的症状和体征，无可确诊的辅助检查手段，实验室检查几无价值，术前确诊率为零，故腹腔穿刺尤为重要，腹腔穿刺血性液是诊断绞窄性肠梗阻的可靠证据，故建议对不明原因的休克者常规腹穿。

　　先天性肠系膜裂孔疝的患儿可无任何症状，一旦肠管疝入裂孔则出现症状，往往有急性、完全***窄性肠梗阻的症状及体征。由于临床缺乏特异的诊断方法，且本病发病急、进展快、中毒症状重，短时间内病人可出现明显脱水、酸中毒、中毒性休克，病情凶险，因此急诊手术是抢救生命的关键。因肠系膜裂孔疝的休克难以纠正，所以需要强调的是抗休克与剖腹探查术同时进行。

　　手术探查时，必须判断嵌顿肠管的血运状况，若肠管有血运，则可使嵌顿的肠管复位，用不吸收线缝合缺损是被推荐的手术方式。若肠管没有生机，切除这段肠管并行剩余肠管端端吻合，是切合实际的选择。术中偶尔发现的系膜缺损，也应修补预防系膜裂控疝的发生。其术后常见并发症为粘连性肠梗阻及短肠综合征。

旺**仔

我曾遇到过一例因“急性腹痛伴反跳痛24小时”入院的患者，术前CT示肠系膜扭转。急诊行“剖腹探查术”术中发现“肠系膜裂孔疝”，肠子已坏死近4.5米，予肠切除。此病例患者为45岁，追问病史患者偶有腹痛史，能自行缓解。肠系膜裂孔疝术前几乎没办法确诊，但术前CT示肠系膜扭转及病史稍可提示。

z****y

病例提供的很好！图文并茂，加分鼓励！

黄***2

为何我看不到图的？？？？？？