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[医院等级评审] 参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

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发表于 2011-9-9 22:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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发表于 2011-9-9 23:15 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

正需要,谢谢分享
发表于 2011-9-13 11:32 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

太好了!谢谢楼主!!!!!!!!!
发表于 2011-9-13 21:43 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

太好了!正需要,以后多传!
发表于 2011-9-13 23:47 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

太好了!正需要
发表于 2011-9-14 23:35 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

正需要,谢谢分享!太好了!以后多传!
 楼主| 发表于 2011-9-15 16:14 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

表格版 XXXX三级综合医院评审自查报告.doc (124.5 KB, 下载次数: 96)
 楼主| 发表于 2011-9-15 16:17 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

申报---要求 XX省三级综合医院评审申请书.2.doc (1007 KB, 下载次数: 47)
 楼主| 发表于 2011-9-15 16:24 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

热心贴: 2011-9-15  

我院创“三甲”《卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)》任务分解


第一章  坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。(责任人:院长)
(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(器械科负责统计;协助科室:财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处置能力(医务科负责统计),医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门:放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)
(三)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队(由医务科负责统计)与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况,准备技术病历)。
(四)医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准(各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队);重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目)。
二、医院内部管理机制科学规范
(一)坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(院长)。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设(责任部门:医务科)。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:质控科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室)。
(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日(责任部门:各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门:门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科)。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:药学部;协助部门:药剂科、医务科;执行部门:各临床科室)。
(六)控制公立医院特需服务规模。(责任部门:院办)
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等zhengfu指令性任务
(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科、科教科)。
(二)承担zhengfu分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障(责任部门:科教科)。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:防保科;执行部门:各临床医技科室)。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程(责任部门:急救中心办公室,协作部门:医务科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:科教科)。
(六)在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程(责任部门:医务科)。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。
四、应急管理
(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级zhengfu制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科负责统计)。
(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急救中心)。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(牵头部门:院办)。
(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门:医务科、总务科、保卫科)。
(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门:总务科、器械科、药剂科)。
(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门:院办、相关行政职能总务后勤部门)。
五、临床医学教育
(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。(责任部门:科教科)。
(二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。(责任部门:科教科)。
(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。(责任部门:医务科)。
(四)开展继续医学教育工作情况。(责任部门:科教科、医务科)。
(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。(责任部门:医务科、科教科)。
六、科研及其成果(责任部门:科教科)
(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
(二)承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
(四)依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
第二章  医院服务
一、预约诊疗服务(牵头部门:医务科;责任部门:门诊部、信息科;协助部门:财务科)
(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
(二)有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
注:此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台
二、门诊流程管理(责任部门:门诊部)
(一)优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
(二)公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。
(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理(责任部门:急救中心)
(一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(二)落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(三)加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。
(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。(责任部门:财务科、信息科)
(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门:财务科、急救中心)
(三)加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。(责任部门:各临床科室)
(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门:各临床科室)
五、基本医疗保障服务管理(责任部门:医保办、财务科、信息科、各临床医技科室)
(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
(二)公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。
(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(责任部门:医务科)
(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。(责任部门:各临床医技科室)
(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,(责任部门:医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。(责任部门:各临床医技科室)
(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。(责任部门:各临床医技科室,管理部门:科教科)
(五)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。(责任部门:各临床科室)
七、投诉管理
(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)
(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。(责任部门:院办)建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。(责任部门:投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)
(三)根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。(责任部门:全院各科室)
(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门:医务科、护理部)
(注:党办:医德医风投诉;护理部:护理投诉;财务科:收费投诉;门诊部:门诊患者投诉)
八、就诊环境管理
(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。(责任部门:门诊部、各临床科室)
(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。(责任部门:院办)
(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(责任部门:总务科、各临床医技科室)
(四)有保护患者的隐私设施(责任部门:总务科)和管理措施(责任部门:医务科、护理部、门诊部)。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(责任部门:控烟办)
(六)落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办保卫科)。

第三章  患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(责任部门:门诊部、财务科、医保合疗办)
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(责任部门:各临床医技科室)
(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(责任部门:各临床医技科室)
(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。(责任部门:护理部、相关科室)
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门:护理部、各临床医技科室)
(六)职能部门要落实其督导职能,并有记录。(责任部门:护理部)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
(一)在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱。(责任部门:各临床科室)
(二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。(责任部门:各临床科室)
(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。(责任部门:检验科、各临床科室)
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。(责任部门:各临床科室)
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(责任部门:医务科)
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(责任部门:医务科)
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(责任部门:控感科、各临床科室)
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门:控感科、各临床科室)
五、特殊药物的管理,提高用药安全(责任部门:药剂科、各临床科室)
(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。(责任部门:检验科)
(二)有临床“危急值”报告制度与流程。(责任部门:检验科)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(责任部门:护理部)
(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
(一)有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。(责任部门:各临床科室)
(二)实施预防压疮的护理措施。(责任部门:各临床科室)
九、妥善处理医疗安全(不良)事件(责任部门:医务科)
(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施,鼓励不良事件呈报。
(三)将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全(责任部门:各临床科室)
(一)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
(二)主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章  医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
(一)有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。(责任部门:各相关委员会办公室)
(二)有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。(责任部门:质控科)
(三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。(责任部门:质控科、护理部)
(四)建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。(责任部门:质控科)
(五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。(责任部门:医务科、质控科
二、医疗质量管理与持续改进
(一)有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。(责任部门:质控科)
(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。(责任部门:质控科)
(三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(责任部门:医务科、各临床医技科室)
(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。(责任部门:医务科、护理部)
(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。(责任部门:质控科、各临床医技科室)
(六)定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门:质控科、医务科)
(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。(责任部门:质控科)
三、医疗技术管理
(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。(责任部门:医务科)
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。(责任部门:医务科)
(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。(责任部门:医务科)
(四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。(责任部门:科教科、医务科)
(五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(责任部门:医务科、各临床医技科室)
(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。(责任部门:医务科)
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进(责任部门:临床路径管理领导小组办公室、单病种管理领导小组办公室、医务科)
(一)医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。
(二)根据本院医疗资源情况,以常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院执行文件。
(三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
(四)在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。
(五)建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
(六)医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
(七)制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,作到正确、可靠、及时。(详见第七章第三节)
五、住院诊疗管理与持续改进
(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。(责任部门:各临床科室)
(二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历。(责任部门:各临床科室)
(四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。(责任部门:医务科)
(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。(责任部门:科教科、医务科)
(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。(责任部门:各临床科室)
(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。(责任部门:各临床科室)
(八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。(责任部门:儿童医院)
六、手术治疗管理与持续改进
(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(责任部门:医务科)
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。(责任部门:各临床科室)
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。(责任部门:各临床科室)
(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。(责任部门:医务科)
(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(责任部门:各临床科室)
(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。(责任部门:各临床科室)
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(责任部门:各临床科室)
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(责任部门:各临床科室)
七、麻醉管理与持续改进(责任部门:麻醉科)
(一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
(二)实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
(三)患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
(五)有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
(六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。
(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。(协助科室:输血科)
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价质量,促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进(责任部门:重症医学科)
(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。(协助科室:总务科、感控科)
(二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。
(三)有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术能力准入管理,达到《重症医学科医护人员基本技能要求》,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
(四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性。
(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,定期评价质量,促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。(责任部门:感染性疾病科)
(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。(责任部门:感染性疾病科)
(三)根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门:感染性疾病科。协管部门:总务科)
(四)开展对传染病的监测和报告工作,有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。(责任部门:防保科)
(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。(责任部门:防保科)
十、中医管理与持续改进(责任部门:中医肛肠科、康复科)
(一)中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
(二)按照中医护理常规、操作规程,开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
(三)医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。(责任部门:药剂科)
(四)科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队,根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进(责任部门:康复科,骨科、神经内科、神经外科等临床科室)
(一)进行康复治疗必要性的评价,并给予规范的指导。
(二)向患者及其家属充分说明康复计划,鼓励其主动参与康复治疗。
(三)记录功能康复的过程与训练的效果。
(四)评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进(责任部门:麻醉科)
(一)实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围。  
(二)依据服务的范围,建立疼痛的评估程序与追踪疼痛,用临床路径指导疼痛的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
(三)依据服务的范围,为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
(四)有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进(责任部门:精神科)
(一)实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围。(责任部门:医务科)
(二)依据服务的范围,建立入院评估、住院说明的程序,用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
(三)依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
(四)向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
(五)对精神残障者提供出院康复指导与随访。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进(责任部门:医院药事管理委员会办公室、药学部、药剂科)
(一)医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。
(二)经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。
(三)正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
(四)有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
(五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
(六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。
(七)有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。(责任部门:各临床科室完成科内相关要求同时向药学部报告,药学部评估)
(八)配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。
(九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进(责任部门:检验科)
(一)临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务。
(二)有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。
(三)由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果。
(四)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
(五)有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法。
(六)提供合理使用实验室信息的服务。
(七)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进(责任部门:病理科)
(一)病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。
(二)从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定。
(三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
(四)及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。
(五)临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进(责任部门:放射科、医学影像科、功能科、核医学科)
(一)医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
(二)执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价。
(三)提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
(四)有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十八、输血管理与持续改进(责任部门:临床输血管理委员会、输血科)
(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
(二)设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
(三)严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息,协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。
(四)开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
(五)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”。
(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施。
(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进(责任部门:控感科)
(一)有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进(责任部门:介入中心)
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供24小时诊疗服务。
(二)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
(三)掌握介入诊疗技术的适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。
(四)有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进(责任部门:血透室)
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求,满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
(二)有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
(三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案
(四)血液透析机与水处理设备符合要求。
(五)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
(六)执行《血液透析器复用操作规范》。
(七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进(营养室)
(一)营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行《食品安全法》相关法律法规。
(二)有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
(三)对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照《病历书写基本规范(试行)》的要求进行记录。
(四)开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床营养学信息;参加住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进(责任部门:高压氧治疗科)
(一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
(二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
(三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症,执行医嘱,有完整的工作流程及记录。
(四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。
(五)按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进(责任部门:放疗中心)
(一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
(二)人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
(三)有医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。
(四)实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。
(五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。
(六)有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。
(七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。
(八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制,并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进(责任部门:脑电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学)
(一)为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
(二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
(三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度,并进行质量控制活动。
(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时,应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ 120-2002)中的要求。
注:本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。
二十六、病历(案)管理与持续改进(责任部门:质控科、信息科)
(一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
(二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按照现行规定保存病历资料,保证可获得性。
(三)保护病案及信息的安全性,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
(四)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。
(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
(七)推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章  护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系(责任人:分管院长;责任部门:护理部)
(一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
(三)根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理(责任部门:人事科、护理部)
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
(注:绩效考核财务科、核算办协助)
(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进(责任部门:护理部、各临床护理单元)
(一)根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
(三)临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
(四)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。
(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。(协管:临床医生)
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(协管部门:器械科、药剂科)
(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十)用临床路径与6个单病种质量的监控标准,按照流程提供符合规范的护理服务。
(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理(责任部门:护理部)
(一)有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明确,有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。
(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施,如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门:护理部、控感科)
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:手术室)
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:消毒供应中心)
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:新生儿病区护理单元)
(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章  医院管理
一、依法执业
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。(责任部门:院办)
(二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。(责任部门:医务科、护理部)
(三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。(责任部门:医务科、护理部)
(四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。(责任部门:院办、医务科)
(五)有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善(责任部门:医院各行政职能部门),职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。(责任人:全院职工)
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制(责任部门:院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)
(一)建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
(二)医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。
(三)各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能。
(四)管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训。
(五)建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。(责任部门:信息科)
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划(责任部门:院领导、院办)
(一)医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。
(二)医院规模和发展目标、经营方针与策略,与医院的功能任务相一致。
(三)制定中长期发展规划,并组织实施进行定期评价。
(四)医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
(五)有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
四、人力资源管理(责任部门:人事科)
(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
(二)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。
(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。(协管部门:医务科、护理部、科教科)
(四)加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理(责任部门:信息科)
(一)有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度。
(二)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
(三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照zhengfu的要求,支持卫生信息的区域共享和交换。
(四)实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性。
(五)有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队,应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
(六)根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。(协助部门:科教科、医务科、护理部)
六、财务与价格管理
(一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。(责任部门:财务科、审计科)
(二)有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。(责任部门:分管领导、财务科)
(三)实行成本核算,降低运行成本。控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益。(责任部门:财务科、核算办、各使用和管理科室)
(四)全面落实价格公示制度,提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。(责任部门:财务科、信息科)
(五)执行《中华人民共和国zhengfu采购法》、《中华人民共和国招投标法》及zhengfu采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。(责任部门:各设采招投的行政职能部门,财务科)
(六)建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责。(责任部门:审计科)
(七)按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评。(责任部门:财务科、全院各科室)
(八)内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。(责任部门:财务科、核算办)
七、医德医风管理
(一)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。(责任部门:党办、各临床医技科室、各窗口部门)
(二)有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。(责任部门:党办)
(三)有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门:纪检监察)
(四)医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。(责任部门:党办)
八、后勤保障管理
(一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要。(责任部门:总务科、三产、保卫科)
(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。(责任部门:总务科)
(三)为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。(责任部门:三产办)
(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范(责任部门:控感办,三产办);污水管理和处置符合规定。(责任部门:总务科)
(五)安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。(责任部门:保卫科)
(六)重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。(责任部门:保卫科)
(七)医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。(责任部门:保卫科)
(八)后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作。(责任部门:总务科)
(九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境。(责任部门:总务科)
(十)对外包服务质量与安全实施监督管理。(责任部门:总务科)
九、医学装备管理
(一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器(装置)。(责任部门:器械科)
(二)有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。(责任部门:器械科)
(三)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。(责任部门:器械科)
(四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。(责任部门:器械科)
(五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。(责任部门:器械科)
(六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。(责任部门:器械科)
(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。(责任部门:器械科)
(八)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。(责任部门:器械科)
十、院务公开管理(责任部门:院办、党办、监察室、审计科)
(一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定,医院应当向社会及患者公开信息。
(二)按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作。
(三)动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开。
十一、医院社会评价(责任部门:党办)
(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。
(二)按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。
(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正。

第七章  日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标(除项下注明责任部门外,均由信息科负责)
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。   
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。  
3.医院医用建筑面积。(责任部门:总务科、信息科)
(二)工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。(责任部门:病理科、手术室、信息科)
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
(四)工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
(五)患者负担。
1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。
2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(六)资产运营。(责任部门:财务科、信息科)
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
(七)科研成果(评审前五年)。(责任部门:科教科、信息科)
1.国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标(除项下注明责任部门外,均由信息科负责)
(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。
5.消化道出血(无并发症)ICD10:K25-K28伴有0-2,4-6亚目编码,K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。
7.细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10:J10.0,J11.0,J12-J18 (不包括J17*)。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0,K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症(成人)ICD10:A40-A41。
15.高血压病(成人)ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。
(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5。
2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除术ICD9-CM-3:52.5-52.7。
4.食管切除术ICD9-CM-3:42.4。
5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23。
6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1。
7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06,36.07。
8.颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5。
9.子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7。
10.剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.阴道分娩ICD9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者。
12.乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4。
13.肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5。
14.胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9。
15.直肠切除术ICD-9-CM-3:48.4-48.6。
16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3:55.4-6,60.3-5。
17.血管内修补术ICD9-CM-3:39.71-74。
18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。
(三)麻醉。(责任部门:麻醉科、信息科)
1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。
(四)住院患者安全类指标。(责任部门:各设科室,信息科)
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。
4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
6.输血∕输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率。
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标(责任部门:医务科、所涉临床科室、信息科)
(一)急性心肌梗死(ICD-10:I21.0-I21.3,I21.9)。
1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间; 到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,转院的时间。
4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证,无禁忌症者)的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌症者)。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
(二)急性心力衰竭(ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证,无禁忌症者)。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。
4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
(三)社区获得性肺炎--住院、成人(ICD-10:J13-J15,J18)。
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
6.初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意度评价结果。
(四)脑梗死(ICD-10:I63)。
1.到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。
2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)
3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。
4.到院后实施吞咽困难评价的时间。
5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)的时间。
6.住院期间接受血管功能评价的时间。
7.预防深静脉血栓的时间。
8.康复评价与实施的时间。
9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
12.患者住院天数与住院费用。
13.患者对服务满意程度评价结果。
(五)髋关节置换术(ICD9-CM-3:81.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-3  81.54)。
1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。
2.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。
4.手术输血量。
5.术后康复治疗的时间。
6.手术后并发症发生的时间。
7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果
(六)冠状动脉旁路移植术(ICD9-CM-3:36.1)。
1.实施手术前的风险评估的时间与结果。
2.符合手术适应症与急症手术指征。
3.使用乳房内动脉比率。
4.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。
6.手术后发生并发症的时间。
7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
(七)围手术期预防感染.
1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。
3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。
4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。
6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:
单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3:06.2);
膝半月板切除术(ICD-9-CM-3:80.6);
经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3:68.3);
剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);
腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3:53.0,53.1);
阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.0);
腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23);
闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04);
动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3:38.1);
足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3:81.11-81.18);
其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3:01.24);
椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3:80.50)。
(八)社区获得性肺炎--住院、儿童(ICD-10:J13-J15,J18)。
1.住院时病情严重程度评估。
2.氧合评估。
3.重症、入住ICU患儿病原学检测。
4.抗菌药物使用时机。
5.起始抗菌药物选择符合规范。
6.住院72小时病情严重程度再评估。
7.抗菌药物疗程(天数)。
8.符合出院标准及时出院。
9.疗效、住院天数、住院费用(元)。
不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
四、重症医学(ICU)质量监测指标(责任部门:ICU、信息科)
(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。
(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。
(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。
(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。
(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHEII评分)%。
(七)重症患者压疮发生率(APACHEII评分)%。
(八)各类导管管路滑脱与再插率%。
(九)人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标(责任部门:药学部、控感科、信息科)
(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。
(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。
(三)药费收入占医疗总收入比重。
(四)抗菌药占西药出库总金额比重。
(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
六、医院感染控制质量监测指标(责任部门:控感科、信息科)
(一)呼吸机相关肺炎感染‰。
(二)留置导尿管所致泌尿系感染‰。
(三)血管导管所致血行感染‰。
(四)手术部位感染%(按手术风险分类)
   

特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
 楼主| 发表于 2011-9-15 16:25 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

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我院创“三甲”《卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)》任务分解

第一章  坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。(责任人:院长)
(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(器械科负责统计;协助科室:财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处置能力(医务科负责统计),医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门:放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)
(三)临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队(由医务科负责统计)与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况,准备技术病历)。
(四)医技科室服务能够满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准(各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队);重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点医技科室负责统计体现相应水平的项目)。
二、医院内部管理机制科学规范
(一)坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(院长)。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设(责任部门:医务科)。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:质控科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室)。
(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日(责任部门:各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门:门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科)。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:药学部;协助部门:药剂科、医务科;执行部门:各临床科室)。
(六)控制公立医院特需服务规模。(责任部门:院办)
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等zhengfu指令性任务
(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科、科教科)。
(二)承担zhengfu分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障(责任部门:科教科)。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:防保科;执行部门:各临床医技科室)。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程(责任部门:急救中心办公室,协作部门:医务科)。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:科教科)。
(六)在基本医疗保障制度框架内,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程(责任部门:医务科)。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。
四、应急管理
(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级zhengfu制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科负责统计)。
(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急救中心)。
(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(牵头部门:院办)。
(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门:医务科、总务科、保卫科)。
(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门:总务科、器械科、药剂科)。
(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门:院办、相关行政职能总务后勤部门)。
五、临床医学教育
(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。(责任部门:科教科)。
(二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。(责任部门:科教科)。
(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。(责任部门:医务科)。
(四)开展继续医学教育工作情况。(责任部门:科教科、医务科)。
(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。(责任部门:医务科、科教科)。
六、科研及其成果(责任部门:科教科)
(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
(二)承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
(四)依法取得相关资质,并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
第二章  医院服务
一、预约诊疗服务(牵头部门:医务科;责任部门:门诊部、信息科;协助部门:财务科)
(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
(二)有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
注:此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台
二、门诊流程管理(责任部门:门诊部)
(一)优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
(二)公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间协调配合。
(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理(责任部门:急救中心)
(一)合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(二)落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(三)加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。
(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。(责任部门:财务科、信息科)
(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门:财务科、急救中心)
(三)加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。(责任部门:各临床科室)
(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门:各临床科室)
五、基本医疗保障服务管理(责任部门:医保办、财务科、信息科、各临床医技科室)
(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
(二)公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目。
(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(责任部门:医务科)
(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。(责任部门:各临床医技科室)
(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,(责任部门:医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。(责任部门:各临床医技科室)
(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。(责任部门:各临床医技科室,管理部门:科教科)
(五)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。(责任部门:各临床科室)
七、投诉管理
(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)
(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。(责任部门:院办)建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。(责任部门:投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)
(三)根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。(责任部门:全院各科室)
(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门:医务科、护理部)
(注:党办:医德医风投诉;护理部:护理投诉;财务科:收费投诉;门诊部:门诊患者投诉)
八、就诊环境管理
(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。(责任部门:门诊部、各临床科室)
(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。(责任部门:院办)
(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(责任部门:总务科、各临床医技科室)
(四)有保护患者的隐私设施(责任部门:总务科)和管理措施(责任部门:医务科、护理部、门诊部)。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(责任部门:控烟办)
(六)落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办保卫科)。
第三章  患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
(一)对就诊患者施行唯一标识(如:医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(责任部门:门诊部、财务科、医保合疗办)
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(责任部门:各临床医技科室)
(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。(责任部门:各临床医技科室)
(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。(责任部门:护理部、相关科室)
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门:护理部、各临床医技科室)
(六)职能部门要落实其督导职能,并有记录。(责任部门:护理部)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
(一)在住院患者的常规诊疗活动中,应当以书面方式下达医嘱。(责任部门:各临床科室)
(二)在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;事后及时补记。(责任部门:各临床科室)
(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。(责任部门:检验科、各临床科室)
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。(责任部门:各临床科室)
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(责任部门:医务科)
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(责任部门:医务科)
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(责任部门:控感科、各临床科室)
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门:控感科、各临床科室)
五、特殊药物的管理,提高用药安全(责任部门:药剂科、各临床科室)
(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度。(责任部门:检验科)
(二)有临床“危急值”报告制度与流程。(责任部门:检验科)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(责任部门:护理部)
(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
(一)有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。(责任部门:各临床科室)
(二)实施预防压疮的护理措施。(责任部门:各临床科室)
九、妥善处理医疗安全(不良)事件(责任部门:医务科)
(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施,鼓励不良事件呈报。
(三)将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全(责任部门:各临床科室)
(一)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
(二)主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章  医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
(一)有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。(责任部门:各相关委员会办公室)
(二)有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。(责任部门:质控科)
(三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。(责任部门:质控科、护理部)
(四)建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。(责任部门:质控科)
(五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。(责任部门:医务科、质控科
二、医疗质量管理与持续改进
(一)有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。(责任部门:质控科)
(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。(责任部门:质控科)
(三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(责任部门:医务科、各临床医技科室)
(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。(责任部门:医务科、护理部)
(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。(责任部门:质控科、各临床医技科室)
(六)定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门:质控科、医务科)
(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。(责任部门:质控科)
三、医疗技术管理
(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。(责任部门:医务科)
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。(责任部门:医务科)
(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。(责任部门:医务科)
(四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。(责任部门:科教科、医务科)
(五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(责任部门:医务科、各临床医技科室)
(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。(责任部门:医务科)
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进(责任部门:临床路径管理领导小组办公室、单病种管理领导小组办公室、医务科)
(一)医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。
(二)根据本院医疗资源情况,以常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院执行文件。
(三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
(四)在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。
(五)建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
(六)医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
(七)制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,作到正确、可靠、及时。(详见第七章第三节)
五、住院诊疗管理与持续改进
(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。(责任部门:各临床科室)
(二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历。(责任部门:各临床科室)
(四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。(责任部门:医务科)
(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。(责任部门:科教科、医务科)
(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。(责任部门:各临床科室)
(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。(责任部门:各临床科室)
(八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。(责任部门:儿童医院)
六、手术治疗管理与持续改进
(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(责任部门:医务科)
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。(责任部门:各临床科室)
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。(责任部门:各临床科室)
(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。(责任部门:医务科)
(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(责任部门:各临床科室)
(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。(责任部门:各临床科室)
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(责任部门:各临床科室)
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(责任部门:各临床科室)
七、麻醉管理与持续改进(责任部门:麻醉科)
(一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
(二)实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
(三)患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
(五)有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
(六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。
(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。(协助科室:输血科)
(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价质量,促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进(责任部门:重症医学科)
(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。(协助科室:总务科、感控科)
(二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。
(三)有分级查房制度与执行程序,对医师与护士实行资格、技术能力准入管理,达到《重症医学科医护人员基本技能要求》,对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
(四)设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求,处于完好备用状态,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能,定期评价对紧急事件处理的反应性。
(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,定期评价质量,促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。(责任部门:感染性疾病科)
(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。(责任部门:感染性疾病科)
(三)根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门:感染性疾病科。协管部门:总务科)
(四)开展对传染病的监测和报告工作,有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。(责任部门:防保科)
(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。(责任部门:防保科)
十、中医管理与持续改进(责任部门:中医肛肠科、康复科)
(一)中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
(二)按照中医护理常规、操作规程,开展辨证施护和中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
(三)医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。(责任部门:药剂科)
(四)科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队,根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进(责任部门:康复科,骨科、神经内科、神经外科等临床科室)
(一)进行康复治疗必要性的评价,并给予规范的指导。
(二)向患者及其家属充分说明康复计划,鼓励其主动参与康复治疗。
(三)记录功能康复的过程与训练的效果。
(四)评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进(责任部门:麻醉科)
(一)实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围。  
(二)依据服务的范围,建立疼痛的评估程序与追踪疼痛,用临床路径指导疼痛的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
(三)依据服务的范围,为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
(四)有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进(责任部门:精神科)
(一)实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围。(责任部门:医务科)
(二)依据服务的范围,建立入院评估、住院说明的程序,用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动,规范地评估疗效,规范书写医疗文件。
(三)依据服务的范围,为患者提供适当的医疗保护措施,向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
(四)向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务,有常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
(五)对精神残障者提供出院康复指导与随访。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进(责任部门:医院药事管理委员会办公室、药学部、药剂科)
(一)医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。
(二)经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。
(三)正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
(四)有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
(五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
(六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。
(七)有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。(责任部门:各临床科室完成科内相关要求同时向药学部报告,药学部评估)
(八)配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。
(九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进(责任部门:检验科)
(一)临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务。
(二)有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。
(三)由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果。
(四)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
(五)有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法。
(六)提供合理使用实验室信息的服务。
(七)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进(责任部门:病理科)
(一)病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要。
(二)从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定。
(三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
(四)及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度。
(五)临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进(责任部门:放射科、医学影像科、功能科、核医学科)
(一)医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
(二)执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价。
(三)提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
(四)有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
十八、输血管理与持续改进(责任部门:临床输血管理委员会、输血科)
(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
(二)设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
(三)严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息,协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血。
(四)开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
(五)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”。
(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施。
(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进(责任部门:控感科)
(一)有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。
(三)按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。
(四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。
(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。
(六)应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。
(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。
(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进(责任部门:介入中心)
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供24小时诊疗服务。
(二)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
(三)掌握介入诊疗技术的适应症,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。
(四)有介入诊疗器材登记制度,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责,操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进(责任部门:血透室)
(一)专业设置、人员配备及其设备、设施合理,符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求,满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
(二)有质量管理制度与应急处理预案,落实措施,保障安全。
(三)执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案
(四)血液透析机与水处理设备符合要求。
(五)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
(六)执行《血液透析器复用操作规范》。
(七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全,重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价,促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进(营养室)
(一)营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行《食品安全法》相关法律法规。
(二)有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”,为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
(三)对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊,提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照《病历书写基本规范(试行)》的要求进行记录。
(四)开展营养与健康宣传教育服务,在出院时提供膳食营养指导;为临床医护人员提供临床营养学信息;参加住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。
(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进(责任部门:高压氧治疗科)
(一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
(二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
(三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症,执行医嘱,有完整的工作流程及记录。
(四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。
(五)按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。
(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进(责任部门:放疗中心)
(一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
(二)人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
(三)有医学物理人员参与制定治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。
(四)实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。
(五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。
(六)有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。
(七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。
(八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制,并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进(责任部门:脑电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学)
(一)为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
(二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
(三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告,解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度,并进行质量控制活动。
(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时,应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ 120-2002)中的要求。
注:本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。
二十六、病历(案)管理与持续改进(责任部门:质控科、信息科)
(一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
(二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按照现行规定保存病历资料,保证可获得性。
(三)保护病案及信息的安全性,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
(四)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。
(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。
(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
(七)推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章  护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系(责任人:分管院长;责任部门:护理部)
(一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
(三)根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理(责任部门:人事科、护理部)
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。
(注:绩效考核财务科、核算办协助)
(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进(责任部门:护理部、各临床护理单元)
(一)根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
(三)临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
(四)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。
(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。(协管:临床医生)
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(协管部门:器械科、药剂科)
(九)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十)用临床路径与6个单病种质量的监控标准,按照流程提供符合规范的护理服务。
(十一)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十二)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理(责任部门:护理部)
(一)有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明确,有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。
(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施,如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门:护理部、控感科)
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:手术室)
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:消毒供应中心)
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:新生儿病区护理单元)
(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章  医院管理
一、依法执业
(一)依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,无院中院。(责任部门:院办)
(二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。(责任部门:医务科、护理部)
(三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。(责任部门:医务科、护理部)
(四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。(责任部门:院办、医务科)
(五)有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善(责任部门:医院各行政职能部门),职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。(责任人:全院职工)
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制(责任部门:院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)
(一)建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
(二)医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。
(三)各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能。
(四)管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训。
(五)建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。(责任部门:信息科)
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划(责任部门:院领导、院办)
(一)医院的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。
(二)医院规模和发展目标、经营方针与策略,与医院的功能任务相一致。
(三)制定中长期发展规划,并组织实施进行定期评价。
(四)医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
(五)有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
四、人力资源管理(责任部门:人事科)
(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
(二)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。
(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。(协管部门:医务科、护理部、科教科)
(四)加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。
(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理(责任部门:信息科)
(一)有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构,建立各部门间的组织协调机制,制订信息化发展规划,有与信息化建设配套的相关管理制度。
(二)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
(三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照zhengfu的要求,支持卫生信息的区域共享和交换。
(四)实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性。
(五)有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队,应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
(六)根据临床、教学、科研和管理的需要,有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作,提高信息资源的利用率。(协助部门:科教科、医务科、护理部)
六、财务与价格管理
(一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。(责任部门:财务科、审计科)
(二)有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。(责任部门:分管领导、财务科)
(三)实行成本核算,降低运行成本。控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益。(责任部门:财务科、核算办、各使用和管理科室)
(四)全面落实价格公示制度,提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。(责任部门:财务科、信息科)
(五)执行《中华人民共和国zhengfu采购法》、《中华人民共和国招投标法》及zhengfu采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。(责任部门:各设采招投的行政职能部门,财务科)
(六)建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责。(责任部门:审计科)
(七)按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评。(责任部门:财务科、全院各科室)
(八)内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩。(责任部门:财务科、核算办)
七、医德医风管理
(一)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。(责任部门:党办、各临床医技科室、各窗口部门)
(二)有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。(责任部门:党办)
(三)有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门:纪检监察)
(四)医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。(责任部门:党办)
八、后勤保障管理
(一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要。(责任部门:总务科、三产、保卫科)
(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。(责任部门:总务科)
(三)为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。(责任部门:三产办)
(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范(责任部门:控感办,三产办);污水管理和处置符合规定。(责任部门:总务科)
(五)安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。(责任部门:保卫科)
(六)重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。(责任部门:保卫科)
(七)医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。(责任部门:保卫科)
(八)后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作。(责任部门:总务科)
(九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境。(责任部门:总务科)
(十)对外包服务质量与安全实施监督管理。(责任部门:总务科)
九、医学装备管理
(一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器(装置)。(责任部门:器械科)
(二)有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。(责任部门:器械科)
(三)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。(责任部门:器械科)
(四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。(责任部门:器械科)
(五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。(责任部门:器械科)
(六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。(责任部门:器械科)
(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。(责任部门:器械科)
(八)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。(责任部门:器械科)
十、院务公开管理(责任部门:院办、党办、监察室、审计科)
(一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定,医院应当向社会及患者公开信息。
(二)按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作。
(三)动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开。
十一、医院社会评价(责任部门:党办)
(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量。
(二)按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。
(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正。
第七章  日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标(除项下注明责任部门外,均由信息科负责)
(一)资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。   
2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。  
3.医院医用建筑面积。(责任部门:总务科、信息科)
(二)工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。(责任部门:病理科、手术室、信息科)
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
(四)工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次数。
(五)患者负担。
1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。
2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(六)资产运营。(责任部门:财务科、信息科)
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
(七)科研成果(评审前五年)。(责任部门:科教科、信息科)
1.国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标(除项下注明责任部门外,均由信息科负责)
(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。
5.消化道出血(无并发症)ICD10:K25-K28伴有0-2,4-6亚目编码,K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。
7.细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10:J10.0,J11.0,J12-J18 (不包括J17*)。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0,K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症(成人)ICD10:A40-A41。
15.高血压病(成人)ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。
(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5。
2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除术ICD9-CM-3:52.5-52.7。
4.食管切除术ICD9-CM-3:42.4。
5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23。
6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1。
7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06,36.07。
8.颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5。
9.子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7。
10.剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.阴道分娩ICD9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者。
12.乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4。
13.肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5。
14.胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9。
15.直肠切除术ICD-9-CM-3:48.4-48.6。
16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3:55.4-6,60.3-5。
17.血管内修补术ICD9-CM-3:39.71-74。
18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。
(三)麻醉。(责任部门:麻醉科、信息科)
1.麻醉总例数。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。
4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数。
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。
(四)住院患者安全类指标。(责任部门:各设科室,信息科)
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。
4.产伤发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率。
6.输血∕输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率。
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标(责任部门:医务科、所涉临床科室、信息科)
(一)急性心肌梗死(ICD-10:I21.0-I21.3,I21.9)。
1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间; 到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,转院的时间。
4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证,无禁忌症者)的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌症者)。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
(二)急性心力衰竭(ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)。
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证,无禁忌症者)。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。
4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
(三)社区获得性肺炎--住院、成人(ICD-10:J13-J15,J18)。
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
6.初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意度评价结果。
(四)脑梗死(ICD-10:I63)。
1.到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。
2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)
3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。
4.到院后实施吞咽困难评价的时间。
5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证,无禁忌症者)的时间。
6.住院期间接受血管功能评价的时间。
7.预防深静脉血栓的时间。
8.康复评价与实施的时间。
9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
12.患者住院天数与住院费用。
13.患者对服务满意程度评价结果。
(五)髋关节置换术(ICD9-CM-3:81.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-3  81.54)。
1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。
2.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。
4.手术输血量。
5.术后康复治疗的时间。
6.手术后并发症发生的时间。
7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果
(六)冠状动脉旁路移植术(ICD9-CM-3:36.1)。
1.实施手术前的风险评估的时间与结果。
2.符合手术适应症与急症手术指征。
3.使用乳房内动脉比率。
4.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。
6.手术后发生并发症的时间。
7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
(七)围手术期预防感染.
1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。
3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂。
4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。
6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:
单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3:06.2);
膝半月板切除术(ICD-9-CM-3:80.6);
经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3:68.3);
剖宫产术(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);
腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3:53.0,53.1);
阑尾切除术(ICD-9-CM-3:47.0);
腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23);
闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04);
动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3:38.1);
足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3:81.11-81.18);
其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3:01.24);
椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3:80.50)。
(八)社区获得性肺炎--住院、儿童(ICD-10:J13-J15,J18)。
1.住院时病情严重程度评估。
2.氧合评估。
3.重症、入住ICU患儿病原学检测。
4.抗菌药物使用时机。
5.起始抗菌药物选择符合规范。
6.住院72小时病情严重程度再评估。
7.抗菌药物疗程(天数)。
8.符合出院标准及时出院。
9.疗效、住院天数、住院费用(元)。
不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
四、重症医学(ICU)质量监测指标(责任部门:ICU、信息科)
(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。
(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。
(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。
(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。
(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHEII评分)%。
(七)重症患者压疮发生率(APACHEII评分)%。
(八)各类导管管路滑脱与再插率%。
(九)人工气道脱出例数。
五、合理用药监测指标(责任部门:药学部、控感科、信息科)
(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。
(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。
(三)药费收入占医疗总收入比重。
(四)抗菌药占西药出库总金额比重。
(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
六、医院感染控制质量监测指标(责任部门:控感科、信息科)
(一)呼吸机相关肺炎感染‰。
(二)留置导尿管所致泌尿系感染‰。
(三)血管导管所致血行感染‰。
(四)手术部位感染%(按手术风险分类)
   
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
 楼主| 发表于 2011-9-15 17:45 | 显示全部楼层

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四川省卫生厅
关于印发《四川省综合医院评审标准(2011)》的通知

川卫办发〔2011〕513号

各市、州卫生局,绵阳科学城卫生局,厅直属医疗机构,卫生部驻川医疗机构:
为进一步完善和丰富我省医院评价体系建设,促进全省医疗服务能力提高,推进医院发展规范化、科学化、可持续化,依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》、卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》等规定,结合相关医改文件精神,我厅对《四川省综合医院评审标准(2010)》进行了修订,现将修订后的《四川省综合医院评审标准(2011)》印发你们,供二级甲等及以上综合医院评审、复查和抽查使用,请认真组织学习和执行。


  附    件  四川省综合医院评审标准(2011)





二〇一一年八月三十一日
 楼主| 发表于 2011-9-15 17:47 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

附    件  四川省综合医院评审标准(2011)

2011评审指标.doc0831.doc (367 KB, 下载次数: 19)
 楼主| 发表于 2011-9-15 18:28 | 显示全部楼层

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医院等级评审基本知识问答
一、医院等级评审的方针是什么?
以评促建、以评促管、评改结合、重在内涵
二、医院等级评审的核心内容是什么?
答:医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率
三、医德规范有哪些内容?
医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范的具体内容如下:?
1. 救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。?
2. 尊重病人的人格与权利,对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁。?
3. 文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人。
4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法,不以医谋私。?
5. 为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。?
6. 互学互尊,团结协作。正确处理同行同事间的关系。?
7. 严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。不断更新知识,提高技术水平。
四、医院等级评审的一类指标(单项否决)有哪些?
1、依法执业
2、行风建设
3、医疗安全
4、重大事件
5、两室达标
6、实行院务公开
五、什么是医院感染?
答:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
六、什么是医院感染爆发?
答:是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
七、三基、三严的具体内容是什么?
三基:基本理论、基本知识、基本技能
三严:严格要求、严密组织、严谨作风
八、我们医院的便民服务措施有哪些内容?
1.        实行急诊病人24小时接诊的急救绿色通道。
2.        实行就医患者首诊首问负责制。
3.        实行无节假日门诊,门诊全年365天接诊病人。
4.        实行24小时办理出入院手续。并随时为病人查询住院费用。
5.        实行门诊“一站式”服务。门诊大厅设立咨询、饮水、电话、取款等服务设施;设立门诊咨询服务台、便民门诊、门诊二楼查体后餐饮便民服务部,提供轮椅、推车及候诊椅。
6.        实行患者电话预约挂号业务。预约挂号时需提供患者个人基本信息,身份证号码等资料,在约定时间来院就医。(预约挂号电话:上班时间   (挂号室)   (咨询台),班后时间   (急诊收费   (急诊分诊台)。
7.        在门诊及各病区设立住院费用自动查询设备,方便病人随时查对在院所花费用。
8.        对医保、商保及新合疗参保人员实行一厅开放式集中服务,办理相关手续。
9.        在门诊和住院中心药房、自动查询系统设立药品及主要医疗服务项目公示栏,公示常用主要药品价格及医疗服务项目收费价格;对zhengfu调价药品随时公示调后价格费用。
10.        实行门诊电子叫号交费管理系统,缩短病人排队交费等立时间,保障现金安全。
11.        向住院病人发放“入院指南”,告知患者入院、交款、记账、住院手续流程及注意事项。
12.        设立患者非医疗用品供应中心(地址:  值班室;电话:  ),方便病人住院期间的生活需求。
13.        建立医疗陪护中心(电话:  ),为患者提供经过专业培训的生活护理人员。
14.        实行医疗服务、医患纠纷和行风管理首问首接负责制。在门诊和各病区设立举报箱和投诉电话:门诊部  、医教处  、监审处   、党办  、总值班   (班后)。
15.        为持寿星证行动不便的患者优先安排就诊、检查和治疗。
九、医疗质量管理的十五项核心制度是什么?
答:首诊负责制,三级医师查房制度,会诊制度,查对制度,疑难危重病例讨论制度,危重病人抢救制度,手术分级管理制度,术前病例讨论制度,重大手术上报审批制度,死亡病例讨论制度,分级护理制度,交接班制度,病历书写规范与管理制度,临床用血审核制度,医疗事故责任追究制度。
十、我们医院要获得相应的等级,下列医疗质量达标指标应当是
出院病人平均住院日≤16天
完成指令性任务  100﹪
病区护理人员:床位≥0.4:1
药品收入占业务收入之比≤45﹪
特类及甲类手术比例≥30﹪
甲级病案率≥90﹪
院内急会诊到位时间≤10分钟
法定传染病报告率100﹪
医院感染率≤10﹪
感染病例使用抗生素前菌检率≥80﹪
门诊处方合格率≥95﹪                                
三基考核达标率≥90﹪      
医院感染率漏报率≤10﹪
急诊留观时间≤48小时
十一、我省医院等级评审分几类?你们医院申报几级几等?
答:我省医疗机构分为三级五等。即按其规模功能分为三级、二级、一级,二三级各分为甲、乙两等。我院申报三级甲等。
十二、配合医院等级创评您做了哪些工作?
(主观题)
 楼主| 发表于 2011-9-18 17:03 | 显示全部楼层

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美国提高医疗服务的30条安全做法

以下的30条安全做法,由国家质量论坛赞同,其代表的全美国260个组织包括主导的医护人员,购买者和消费者,强烈要求所有卫生保健机构接受这30条安全做法,以减少伤害病人的风险,在临床中为病人提供更安全,更高质量的医疗保健。

创建安全文化

1。有必要促进, 公开鼓励和支持任何病人或医护人员报告错误和不良事件。

提供卫生保健需求服务的配套能力。

2。对指定的高风险的,择期的外科手术的步骤或其他指定的护理,病人应被明确告知可能降低不良后果风险的表现卓越成果的医疗设施,根据病人陈述的选择,把病人交给这些医疗设施。

3。基于机构通常的病人组成,及其护理人员的经验及培训,指定明确的正确行为守则用于确保适当的护理水平。

4。所有重症监护病房的病人应该由有具体培训和危重病医学认证的医生管理。

5。药剂师应积极参与药物使用过程,至少包括在以下方面给开处方者提供咨询:药物订购,药物的订单的解释和复审,药物制备,药物配发,给药和药物监测。

促进信息传输和明确的沟通

6。医护人员接到口头命令,应读出或重复信息给开处方者,以核实所听到的信息的准确性。

7。仅使用标准的缩写和剂量名称。

8。不应该靠回忆来写病人护理摘要或其他类似的纪录。

9。确保医疗信息,尤其是医嘱的变化和新的诊断信息,用明确易懂的形式及时传达给病人目前的所有需要这些信息来提供服务的医护人员。

10。要求每个病人或法律代理人的讲述一下他在知情同意讨论中被告知的信息。

11。确保病人选择的维持生命治疗的书面文件,醒目地显示在他的图表上。

12。实施计算机化处方订单输入系统。

13。实施标准的正确行为守则,以防止错误标签X光片。

14。实施标准化的正确行为守则,以防止错误位置或错误病人的步骤发生。

特定环境或护理过程

15。评估每个接受择期手术的病人的手术时急性缺血性心脏事件的风险,并为高风险的病人提供β-受体阻滞剂预防性治疗。

16。病人入院时,评估其发生褥疮的风险。这种评估应该在护理期间定期重复。应实施相应适当的临床预防方法。

17。病人入院时,评估其发生深静脉血栓形成/静脉血栓栓塞的风险。用临床上适当的方法防止两者发生。

18。用专用的抗血栓(抗凝血)服务,促进协调服务管理。

19。病人入院时,并在此后定期评估每名患者的呼吸风险。

20。坚持预防中央静脉导管相关的血液感染的有效方法。

21。根据病人的手术计划,手术前评估病人手术部位感染的风险,并实施相应适当的抗生素和其他预防措施。

22。用验证的正确行为守则,以评估病人的造影剂引起肾功能衰竭的风险,并用相应的临床适当的方法减少肾损害的风险。

23。病人入院时,评估每一个病人,并在此后定期评估其营养不良的风险。采用临床上适当的策略防止营养不良。

24。每当气压止血带使用时,评估病人发生缺血和/或血栓并发症的风险,并采用适当的预防措施。

25。直接接触病人或病人周围的物体前或后,立即洗手或消毒清理双手。

26。医护人员接种预防流感的疫苗,来保护他们自己和病人。

提高药物使用安全

27。保持配备药物的工作空间干净,有序,光线充足,不杂乱,没有分散注意力和噪音。

28。规范药物的标签,包装,和储存的方法。

29。确定所有的“高度戒备”的药物(例如,静脉注射肾上腺素激动剂和拮抗剂,化疗药物,抗凝血和抗血栓,高浓度的注射电解质,全身麻醉,神经肌肉阻断剂,胰岛素和口服降血糖,麻醉剂,和鸦片)。

30。只要有可能,分发单位剂量药品,或以单位的使用形式。

发表于 2011-9-18 23:10 | 显示全部楼层

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三甲资料很好,如果有运行资料分享就更好啦,谢谢!
发表于 2011-9-19 17:07 | 显示全部楼层

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楼主真的很用心,很热心,谢谢您!
 楼主| 发表于 2011-9-21 18:08 | 显示全部楼层

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四川省综合医院评审标准(2011版)
医疗质量和医疗安全核心制度

1、首诊负责制度
2、三级医师查房制度
3、分级护理制度
4、疑难病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度
6、危重病人抢救制度
7、会诊制度
8、手术分级制度
9、术前讨论制度
10、查对制度
11、病历书写规范与管理制度
12、交接班制度
13、手术安全核查制度

一、首诊负责制度

一、 首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室,该科室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热情接待,详细检查,认真书写病历,并提出诊断和处理意见,对病人进行施救。

二、 首诊医师诊查病人后,认为确系他科疾病,仍应进行必要的紧急处理,可提请有关科室会诊或提出转科申请,不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病,须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

三、 凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人,首诊科室和首诊医师先承担诊治责任,及时邀请有关科室会诊,在未确定接受科室之前,首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。

四、 经会诊确定为他科病人后,首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录,向接受科室医师在床旁交接病人。

五、 病人如确需住院,须待病情稳定、允许转送时,在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系,落实好接收病室。

六、 若病人因特殊情况需转外院治疗,首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意,同时报告医务科或医院医疗值班室。

二、三级医师查房制度

一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。科主任有权根据院内有关规定,对科室内医师进行治疗分组。

二、查房的次数及参加人员

三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次;

四、主治医师查房每日1次;

五、主任医师查房每周1—2次;

六、科主任查房每周1次;

七、对重危患者、手术后患者,住院医师应随时观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人;

八、科主任、主任医师或主治医师查房时,应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。

九、各科室固定科主任查房时间,如无重特大事件,不得改变。科主任查房的患者,由主任医师提前2天提出。

十、医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况;

三、分级护理制度

分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求,可分为:

(一)特级护理

1.原则:①病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;②重症监护患者;③各种复杂或者大手术后的患者;④严重创伤或大面积烧伤的患者;⑤使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;⑦其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

2.护理要求:

入院护理:①根据病情,备好床单位,将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备。②准备好急救器材和药品。③安置患者,测量患者生命体征,评估病情,完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤适时完成入院宣教。⑥给予患者清洁护理。

住院护理:①密切观察患者的生命体征和病情变化,准确记录24小时出入量。②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应。③根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。④给予患者全面生活护理。⑤患者卧位舒适,保持功能位。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。⑦遵守床旁交接班制度。⑧记录重症护理记录单。

出院护理/转归:遵医嘱转入相应护理级别。

(二)一级护理

1.原则:①病情趋向稳定的重症患者;②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;④生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

2.护理要求:

入院护理:①根据病情,备好床单位,急救物品和药品,安置患者在病床。②及时通知医生接诊。③测量患者生命体征,评估病人病情,完成入院护理记录。④填写患者入院相关资料。⑤给予或帮助患者清洁护理。⑥完成入院宣教。

住院护理:①每小时巡视患者,密切观察患者病情。②根据患者病情,测量生命体征并记录。③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应。④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。⑤给予或帮助患者完成生活护理。⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单。

出院护理/转归:遵医嘱转入相应护理级别。

(三)二级护理

1.原则:①病情稳定,仍需卧床的患者;②生活部分自理的患者。

2.护理要求:

入院护理:①备好床单位。②安置患者至床旁,通知医生接诊。③测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录。④填写病人入院相关资料。⑤完成入院宣教。⑥帮助或协助患者完成清洁护理。

住院护理:①每2小时巡视患者,观察患者病情变化。②根据患者病情,测量生命体征并记录。③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应。④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑤帮助或协助病人完成生活护理。⑥实施安全护理措施。⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归:①遵医嘱转入相应护理级别。②完成出院健康指导。③完成出院护理记录。④患者床单位按出院常规处理。

(四)三级护理

1.原则:①生活完全自理且病情稳定的患者;②生活完全自理且处于康复期的患者。

2.护理要求:

入院护理:①备好床单位。②安置患者至床旁,通知医生接诊。③测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录。④填写病人入院相关资料。⑤完成入院宣教。⑥指导患者完成清洁护理。

住院护理:①每3小时巡视患者,观察患者病情变化。②根据患者病情,测量生命体征并记录。③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者反应。④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。⑤护理安全宣教到位。⑥指导患者完成生活护理,保持床单位整洁。⑦护理记录符合要求。

出院护理/转归:①完成出院健康指导。②完成出院护理记录。③患者床单位按出院常规处理。

四、疑难病例讨论制度

一、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论,必要时可通过医务科组织全院病例讨论。

二、 会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

三、 经治医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。

四、 经治医师应做好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。


五、死亡病例讨论制度

一、 死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、 死亡病例讨论,由科主任,副主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医务科派人参加。

三、 死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、 讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将结论性意见摘要记入病历中。

六、危重患者抢救制度

一、 医护人员发现患者病情危重需抢救时,应立即进行抢救,并填写病情危重通知单,对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字,放入病案,若病情紧急可口头交待,但需两名以上医师在场,病情危重通知单可后补,若患者家属未能及时赶到,需有科主任签字。

二、 接受成批危重患者抢救时,应在抢救同时报医务科或主管院长。

三、 凡需抢救的危重患者,均由科主任或正、副主任医师负责组织,必要时设科或院抢救组。

四、 各科室均应设立抢救室,备齐抢救物品,定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况,做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。

五、 需请院内其他科室协助抢救时,可用电话或去人邀请,应邀请者应及时前往,需邀请院外人员来院抢救时,报医务科协调解决。

六、 对需要抢救的危重患者,有关医技科室、手术室等,应积极主动进行配合,不得以任何理由拒绝或拖延。

七、 严格执行危重患者抢救的交接班制度,实行床旁交接班,负责抢救的医护人员要密切观察病情,及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

八、 危重患者抢救后,应及时总结经验和教训。


七、会诊制度

九、 凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊。

十、 会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊。

十一、急诊会诊由邀请科室医师提出,被邀请医师必须10分钟内到场,不得拖延。

十二、科内会诊由住院医师或主治医师提出,科主任负责召集,本科医务人员参加。

十三、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单,应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录。可以自行活动的患者,可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊。科间会诊时,经治医师应在场。

十四、    院内会诊:凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时,可申请院内会诊,由申请科主任或副主任主持。

十五、院际间会诊:遇有本院诊治困难的疑难病例,需请他院会诊,由科主任提出,经医务科与他院联系,确定会诊时间,由医务科,申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理会诊手续。会诊由申请科主任或副主任主持,医务科派人参加。夜间需请他院会诊时,由总值班行使医务科职责。

十六、凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊,经治医师要做好会诊前的准备工作,详细报告病情,做好会诊记录。主持人要进行小结,夜间科间急症会诊可由值班医师担任。值班医师处理和决定有困难时,应及时请上级医师解决。

八、手术分级管理制度

为规范及加强我院各科室手术的分级管理,提高医疗质量,促进医疗技术和手术医生的健康有序发展,经医院组织讨论通过,制定我院手术分级管理制度:

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:

1、四类手术:手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术;

3、二类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术;

4、一类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师:熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术,在主任医师指导下,开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师:熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政(务)科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的;

(2)同一患者因并发症需再次手术的。

(3)高风险手术。

(4)本单位新开展的手术;

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;

(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

五、手术分级管理与监管制度

(1)各科室上报全部手术名称,由医务科组织全院专家讨论制定手术分级目录。

(2)医务科每年组织进行一次分级手术审核,添加及修改分级手术目录。

(3)医务科每3个月对全院各科室手术分级实施情况进行检查,对未实施的科室及个人将进行相应处罚。


九、术前讨论制度

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。

术前讨论会由科主任或带组的正(副)主任医师主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。

讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等。

术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历。

对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论,并做好充分的术前准备。

十、查对制度

执行医嘱查对制度:

1.执行医嘱时要进行“三查七对” 和 “一注意”。操作前、中、后查,对床号    姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意观察用药后的反应。

2.清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

3.给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝,给多种药物时要注意配伍禁忌。

手术室查对制度:

1.接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4.术中输血、补液及用药,严格执行查对制度,术后需将未用尽的药品处理。

输血查对制度:

1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血,查血袋有无破裂。

2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。

3.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型,无误后方可输入。

4.输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检。

供应室查对制度:

1.准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发放器械包时查对名称、消毒日期。

3. 收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

特殊检查查对制度:

1.检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

十一、    病历书写规范与管理制度

病历书写制度

一、 一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写,门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写,字迹清楚端正,内容准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

二、病历书写医师签全名。

三、病历一律用中文和医学术语书写,疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

四、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。

五、病历具有法律效力,书写中如出现错字时,应当用双线划在错字上,不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚可辨,以示负责。

六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。

七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程,应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果,同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。

九、危重病人随时记录,一般病人每日或隔日记录一次,病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次,凡下病危通知的病人每日均应记录

十、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周完成;②以后每个月写1次阶段小结。

十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。

十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成,内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。

十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成,应由科主任或副主任以上医师主持下进行,死亡讨论综合意见记入病历中。

十四、凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病历。

病历回收制度

一、 所有病历执行72小时归档制,即患者出院后72小时内(工作日时间)住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延,但应在正常上班第1日归档。

二、部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者,亦应先将病历归档,并在病历中作好明显标记,待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

三、死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

四、病案室工作人员每日上午8:30至各病区进行病历回收工作。

五、各病区在固定地点设立病历回收站,患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站,并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》,双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历,不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成,但病程部分应在归档前完成签字,不能完成者按未及时归档病历处理。

七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记,按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

病历借阅制度

一、病历属于医院的特殊档案资料,实行封闭式管理模式。

二、患者无权借阅及携带本人病历。

三、其他医疗机构无权借阅医院病历。

四、所有借出病历1周内必须归还,如需再次使用,应办理续借手续。其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》,所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口,原则为只能借阅归档后的病历,对于未归档的病历一律不得借出。

1、 医院经治医师调阅再次入院患者病历时,借阅者必须为经治医师,如为非经治医师或实习(进修)医师,则须持有经治医师签字的借条,执行双方签字制后方可借阅。

2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时,借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师,如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。

3、特殊情况需借阅病历的,需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。

七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室,包括以下情况:

1、病历的返回完善。

2、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。

3、药学部查阅相关资料。

4、医保办、物价办质控检查。

5、所有病历复印工作。

6、研究生课题研究需持有导师(医院正式职工)签字的查阅申请,仅允许在病案室内查阅,且查阅人必须为参加课题者,每次查阅不得超过20份。

7、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时,仅允许在病案室内进行,且只能查阅本人经治患者的病历。

8、除此之外未说明的其他情况。

八、对借阅的病历应妥善保管,严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制,如出现此类情况,经核实后将依法追究当事人责任,并予以相应处罚。

十二、交接班制度

一、 各科室在非办公时间及假日,必须设值班医师,值班医师必须为具有执业医师资格并在本院注册的临床医师。

二、 值班医师负责科内的医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做病程记录,对新入院患者及时检查,书写病案,并给予必要的处置,遇有疑难问题应请上级医师处理。

三、 医师下班前,应将危重患者的病情和处置写在病程记录中,交接时,应巡视病房,了解危重患者情况并对值夜班医师进行交接。

四、 每日病房早会,夜班医师向全科报告值班情况,对危重患者床前交接,特殊情况特别交代。

五、 值班医师坚守岗位,不得擅自离开,如有特殊情况,必须向值班护士说明去向,并留下联系方式。

六、 接班医师因故未到,交班医师不得离岗,必要时报科主任和院总值班。

七、 值班人员要做好病房管理工作,负责清理探视人员和病房安全、四防的,遇有重大问题要及时向院总值班报告。
八、 进修医师和实习医师不能单独值班。

十三、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
    十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
 楼主| 发表于 2011-9-22 18:23 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

四川省综合医院评审标准(2011版)结果判定及提醒条款

     一、结果判定:
(一)医院评审结论为“合格”与“不合格”。
(二)医院评审实行2000分制。本标准所含1800分由专家评定,另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定,两项分数总和为被评价医院的最终得分。省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。
(三)三级甲等综合医院评分不得低于1750分,三级乙等综合医院不得低于1600分,二级甲等综合医院不得低于1450分,二级乙等综合医院不得低于1350分。
(四)民族地区(含民族自治县)医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。
(五)一级综合医院合格标准由各市州划定,报省卫生厅备案。

     二、一票否决提醒条款:
本“标准”共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决,即不再对医疗机构的申报等级进行评审,并报省卫生行政主管部门进行降等处理:
(一)《医疗机构执业许可证》无效的;
(二)使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的;
(三)执业的医师或护士未注册的,或实际执业地点与注册地点不一致的;
(四)超出诊疗科目执业的;或执业的医师或护士超范围执业的;
(五)对外出租、承包科室的;
(六)发布虚假、违法医疗广告的;
(七)非法自采自供临床用血的;
(八)发生遗弃病人事件的;
(九)套取、骗取医保基金的;
(十)医院评审达标上等时,违反规定与营利性机构签约,未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。
发生前述10种情况,评审时未发现,评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的,取消所申报等级并进行降等处理。
      
三、倒扣分提醒条款
  “标准”共有33项倒扣分条款,包括:
(一)医院管理
1. 核心制度缺失一项倒扣10分;
2.普通病房实际床护比未达到1:0.4的要求的,倒扣20分;
3.未按要求开展对口支援等指令性任务的(包括支援、受援单位双方,以及三州流动医疗工作),倒扣20分;
4.未开展住院医师规范化培训工作的,倒扣20分;
5.医生私自外出诊治病人的,倒扣5分;
6.发生一级医疗事故,承担完全或主要责任的,倒扣20分;
(二)技术准入
7.无准入资格,开展相应临床技术项目的,每发现一例,倒扣10分;
(三)急诊急救
8.急救设备不能保证完好的,倒扣20分;
9.值班人员未在岗的,倒扣10分;
10.急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的,倒扣20分;
(四)药事管理
11.医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的(包括三级医院抗菌药物品种超过50种,二级医院抗菌药物品种超过35种),倒扣10分;
12.有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的,倒扣5分;
13.使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品,或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的,倒扣20分;
14.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的,倒扣20分;
15.静脉用药调配中心(室)不符合规定的,倒扣5分;
16.配药发药未认真执行核对制度的,倒扣5分;
(五)院感防控
17.消毒供应中心基本设备配置不符合要求的,倒扣10分;
18.复用医疗器械的包装质量不合格,包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的,倒扣5分;
19.发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的,倒扣20分。
(六)传染病管理
20.二级以上综合医院未建立传染科的,倒扣10分;
21.发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的,倒扣10分;
(七)病案管理
22.医生未书写门诊病历的,倒扣10分;
23.医生未书写急诊病历的,倒扣10分;
24.医院无急诊观察记录的,倒扣10分;
25.发现丙级病历的,倒扣10分;
26.丢失病案的,倒扣10分;
(八)医疗安全
27.无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的,倒扣5分;
28.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的,倒扣10分;
29.无放射源管理安全措施的,倒扣5分;
(九)行风建设
30.向科室或医务人员下达创收指标的,倒扣5分;
31.设置账外账、“小金库”的,倒扣5分;
32.实行开单提成的,倒扣20分;
33.有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的,倒扣20分。
 楼主| 发表于 2011-9-22 18:29 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

四川省门急诊观察记录质量评分标准2011 http://wenku.baidu.com/view/14140c2f7375a417866f8f20.html
四川省门诊病历质量评分标准2011
http://wenku.baidu.com/view/8566 ... ight=18&count=5
四川省门急诊观察记录质量评分标准2011
http://wenku.baidu.com/view/14140c2f7375a417866f8f20.html
 楼主| 发表于 2011-9-23 20:39 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

医疗技术质控评价标准(修订版)

一,医院感染管理质量控制评价标准

一,医院感染管理组织与规章制度建设:(10分)
1,院感管理(院委员会,院感科,部门监控小组)三级组织健全并有会议活动记录.(3分)
2,100张床位以上医院,必须有独立的医院感染管理科,并配备专职人员(每100床1人,以后每增加200床加1人,以此类推).(2分)
3,医院各部门感染监控小组健全,活动正常,有监控检查制度和改进措施落实记录.(2分)
4,健全医院感染分类教育与培训制度;专职人员参加市级以上医感专业培训,每年不少于2次;新职工岗前培训不得少于3学时;在职医务人员含工勤人员培训每年不得少于1次;(3分)
1,查医院感染管理委员会,院感科,部门监控小组任命文件,缺1个文件扣1分;每级组织1年至少活动2次,缺1次扣0.5分(查书面记录);主任委员参加会议活动,缺1次扣0.1分;活动不突出主题,质量不高酌情扣分.
2,院感科无专职人员扣3分;查实际开放床位数,配置人数不足80%的扣0.5分,不足60%的扣1分,不足40%的扣1.5分.
3,随意抽查2个科室或病区,小组人员不健全扣0.5分(调离人员不算),小组成员职责不明扣0.25分;无制度扣1分,发现问题无改进措施扣1分;记录不全扣0.2分.
4,查每位专职人员专业培训或学术交流活动证明材料,缺1次扣0.5分,以此类推;查新职工上岗培训的证明材料,不培训不得分,虽有培训但少于2小时扣0.25分;查全院性培训的证明材料,不培训扣0.5分;
二,医院感染诊断,报告及各项监控工作:
1,建立医院感染暴发控制的预警机制及确认,报告和控制程序.出现5例以上的医院感染暴发,按规定在48小时内上报至区卫生局医政科和医院感染管理质控中心;控制工作完成后有书面的分析与总结.(2.5分)
2,医务人员掌握"暴发感染"定义及发现暴发时的上报程序.(2.5分)
1,没有制定医院感染暴发控制预警机制和报告制度扣0.5分;发现暴发病例超过5例(确认同种同源)的,不报或漏报或迟报每例扣0.5分,也可根据情节重扣,没有总结分析扣0.5分.
2,现场抽查医生,护士,微生物检验人员各1 人,对感染暴发定义的认
3,开展前瞻性及目标性监测;并做好常规的各项监测,监测结果符合要求.(2分)
4,开展环境卫生学,细菌学,消毒液浓度及紫外线监测.(2分)
知程度和报告程序不清楚,每位扣0.5分.
3,查监测资料,属于回顾性监测扣1分;没有目标性监测,或常规监测资料不符要求,每一项扣1分.
4,查当年的监测原始资料,少开展1个项目扣 1分.
三,员工职业卫生安全防护:
1,制订并实施员工职业安全制度. (2分)
2,认真实施医院重点部门重点人群重要感染的暴露防护措施.(5分)
3,有医务人员利器伤,HIV,HBV,HCV职业暴露的报告及处理制度;(2分)
1,没有制订员工职业安全制度扣2分;有制度但过于简单或不可操作性扣1分.
2.1查看接种记录,医院对重点部门医务人员提供预防接种如乙型肝炎,甲型流感等.不开展此项工作扣1分,有漏种人员,发现1人扣0.2分.
2.2制订并让医务人员知道接触血液体液时的 "标准预防"措施 (抽查医生,护士,和工人各一名).无"标准预防措施扣1分,抽查对象回答不出扣每人扣0.2分.
2.3制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中"个人防护用品"的标准及用途(抽查医生和护士各1名),无标准扣1分;抽查对象不知道,每人扣0.2分.
2.4制订并让医务人员知道职业暴露后的报告程序,(抽查医生,护士,和工人各一名).无程序扣1分;抽查对象不知道,每人扣0.2分.
2.5医院对职业暴露后员工进行预防性用药,并有相应的登记.如HBV暴露后所需的HBIG应用情况;HIV暴露后用药方案(查联系方法知晓程度);无预防性用药扣1分,用药不及时酌情扣分.
3,查看报告及处理情况,职业暴露情况登记,免疫预防效果和发病情况追踪记录;缺一项扣1分
4,有职业暴露的原因分析及防范,改进措施.(1分)
4,查看记录,无职业暴露原因分析与改进措施扣1分.
四,内镜清洗,消毒,灭菌质量管理:(10分)
内镜及其配件的消毒符合要求,并按要求做好相关监测,有据可查.
(检查方法:查看内镜室,手术室现场,登记本及消毒方法,必要时采用模拟操作演示,估算消毒时间,根据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数)
内镜及配件消毒前清洗不认真扣1分,不采用多酶浸泡扣1分;
需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡时间:胃镜,肠镜,十二指肠镜少于10分钟各扣1分;支气管镜少于20分钟扣1分;结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡少于45分钟,扣1分;
接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳,细胞刷,切开刀等,必须一用一灭菌(首选是压力蒸汽灭菌,也可用环氧乙烷,2%碱性戊二醛浸泡10小时),达不到要求每件扣1分;
腹腔镜,关节镜,脑室镜,膀胱镜,宫腔镜,必须一用一灭菌,达不到要求每件扣1分.
监测消毒灭菌效果,发现问题要有持续质量改进措施并记录,无措施,记录扣1分,记录不全酌情扣分.
五,一次性物品使用管理:
1,按一次性用品采购三证齐全,购入登记,科室使用,用后处置等记录规范.(1.5分)
2,物品存放于阴凉干燥,通风良好的货架上,距地面≥20cm,距离墙壁≥5cm,物品包装符合要求.(1.5分)
3,一次性无菌物品严禁重复使用,严禁使用科室自行购入.(2分)
4,医疗废弃物有专用场所存放并加锁,定点回收,有据可查.(1分)
1,抽查3种一次性使用无菌医疗物品的国家资质.一项不符扣0.5分.
2,检查验货,存放等是否符合管理办法,一项不符扣1分.
3,现场查看,发现每件次扣1分.
4,查看回收后贮存是否符合要求,一项不符扣1分.
六,消毒灭菌及消毒隔离
1,掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序.(2分)
2,接触血液或破损粘膜的诊疗器械使用前必须灭菌,尽量采用压力蒸汽灭菌;用多酶清洗,结构复杂,缝隙多的器械须加超声清洗.(3分)
3,掌握消毒剂的选用原则,常用消毒液的名称,浓度,配制方法及使用中的注意事项.(2分)
4,氧气湿化瓶,雾化器,呼吸机及其管道等消毒方法正确.(3分)
5,对医疗废弃物进行分类,收集,运送等集中处置,无害化处置.(2分)
6,有压力蒸汽灭菌效果监测:包括工艺监测,化学监测,生物监测.预真空压力锅每锅每日进行B-D测试.生物监测至少每月一次.(2分)
7,质量改进:凡使用压力蒸汽灭菌器的科室都应有持续质量跟踪记录 (2分)
1,抽考口腔科,急诊室,妇产科医务人员对消毒灭菌原则及污染物品的处理程序掌握情况,按回答或操作情况酌情扣分.
2,现场查看供应室,手术室,急诊室,口腔科等灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声清洗机;需要灭菌的器械没有灭菌;相关器械没有用多酶和超声清洗,每查到一件扣0.5分.
3,随机抽考一名医务人员,并现场查看,酌情扣分.
4,现场查看消毒方法不符要求每件物品扣0.5分.
5,抽查临床科室及医院集中处置场所是否按要求做好六防,一项不符扣 0.5分.
6,在消毒供应室,手术室,口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门,抽查2处是否有常规监测的记录.生物监测是否符合要求;每一项不符扣1分.
7,消毒灭菌效果监测发现问题有分析记录和改进措施,无分析记录及改进措施,每项扣0.5分.
七,对医院感染控制重点部门及项目的管理监控:(15分)
1,重症监护室:开展留置导管如深静脉导管,导尿管,气管插管相关感染的监测和定期结果反馈;有多重耐药菌隔离制度和措施.(1分)
2,人工气道患者吸痰时严格无菌操作.(1分)
3,重复使用的呼吸回路管道,雾化器,须灭菌或高水平消毒.(1分)
4,呼吸回路管道,每周更换,如有明显分泌物污染则及时更换;(1分)
5,新生儿病房:制订并实施严格的清洁,消毒和隔离制度及高危新生儿保护性隔离措施;
(通过现场查看,查阅病历及规章制度等方法进行)
1,未开展监测扣0.5分;无定期结果反馈扣0.5分;无多重耐药菌隔离制度和措施扣0.5分;
2,人工气道患者吸痰时无菌操作不严格,发现1人扣0.2分.
3,不采取灭菌或高水平消毒,发现1例扣0.2分.
4,不每周更换扣1分;有明显分泌物污染更换不及时,每例扣0.2分.
5,无制度,措施 缺1项扣0.5分;执行不到位酌情扣分.
6,急诊室:建立预检预诊制度,发现传染病或疑似传染病,应到指定隔离诊室诊治.(1分)
7,对留置导尿管者,不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染.(1分)
8,每周二次消毒血管导管插入口皮肤,覆盖纱布或覆膜变湿,渗血,弄脏时要及时更换(1分)
9,对危重病人须注意口腔卫生,制订并严格实施正确的口腔护理制度.(1分)
10,检验科静脉采血应严格按无菌操作规范执行.(1分)
11,内镜消毒人员配备和正确使用口罩,眼罩,手套和防水围裙.(1分)
12,口腔科应配备和正确使用口罩,眼罩和手套;口腔拍片过程有感染控制措施.(1分)
13,手术室有特殊感染如开放性肺结核,炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度.(1分)
14,血液净化:一次性透析器不得重复使用;透析液的监测结果符合要求.(1分)
15,消毒供应室:有合理正确的清洗,消毒工作流程,物流路线符合要求.(1分)
6,无预检预诊制度扣1分;传染病人不到指定隔离诊室诊治,发现1例扣0.2分.
7,发现1例扣0.2分.
8,不按常规操作,发现1例扣0.2分.
9,做不到,发现1例扣0.2分.
10,发现1例扣0.2分.
11,不符要求扣0.5分.
12,口罩,眼罩和手套配备不全扣0.5分;使用不正确每人扣0.2分;无口腔拍片过程感染控制措施扣0.5分.
13,无制度扣1分;制度落实不好酌情扣分.
14,发现重复使用扣1分;监测结果不符要求酌情扣分.
15,不符要求不得分;不够合理酌情扣分.
八,医务人员严格执行手卫生规范:(8分)
按《手卫生规范》要求配置洗手设施及用品:
1,龙头符合要求.(1.5分)
2,皂液配备和干手方法符合要求.建议使用一次性洗手液;干手用纸巾,烘手器,如用小毛巾干手要求做到一用一消毒.(3分)
1,查看3个部门的水龙头,不合格者每个部门扣0.5分;
2,抽3个部门,不符合者,每项扣0.2分;
3,速干手消毒剂的配备与使用.(1.5分)
4,手卫生依从性管理.(2分)
重点部门必须安装适量使用方便的非手接触性水龙头.医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒(不论是否换手套).
3,速干手消毒剂:ICU床旁,新生儿室内床旁,口腔科,发热,肝炎,肠道门诊,检验科采血室,治疗室等处提倡配备含护肤剂的速干手消毒剂.查看4个部门,没有使用的每个部门扣0.25分(ICU每床1个).
4,抽查ICU,外科病区,产科,新生儿室,急诊科,血液科,口腔科,检验科采血室,输液室,发热,肝炎,肠道门诊等部门.水龙头安装不符要求每处扣0.2分;医务人员接触不同病人间不洗手消毒,发现1例扣0.2分.未开展医务人员手卫生依从性调查扣1分.
九,抗生素使用质量管理:(15分)
1,按《省合理应用抗菌药物使用》指导方案实施非限制,限制与特殊使用三类进行管理.(4分)
2,有围术期抗菌药物预防应用制度,制订各类手术具体的预防选药种类,围手术期预防性用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始,(3分)
3,病原学检测:发现医院感染病例,要及时做病原学检验及药敏试验.治疗性应用"限制使用"与"特殊使用"类药物前,应先进行细菌或真菌培养和药敏试验.(2分)
4,使用或变更抗生素必须有分析记录,严格掌握适应症.(2分)
5,每年二次(4月,10月)开展用药数据及使用率调查.查找存在问
1.1查具体的分类药物目录和医生使用权限名单,无抗菌药物三级分类目录扣1分,有目录但过于简单扣0.5分;没有使用权限的医生名单扣0.5分;
1.2随机抽过去1周内使用"限制"或"特殊"类药物的住院病历5份,核查医嘱的医生是否有使用权限,超范围或超权限使用的查到每例扣0.4分.
2,无围术期抗菌药物预防应用制度扣1分,在不同科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历,抗菌药物在手术室使用和术后用药超过72小时(不含术后感染病人)发现1例扣0.5分.
3,在抽取的住院病历中,了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验;5例中没有送检扣2分;仅1例送检扣1.5分;仅2例送检扣1分;仅3例送检扣0.5分.
4,查现病历或存档病历,无分析记录,发现一例扣1 分,
5,缺一次扣 1 分,未反馈扣0.5分
,提出改进措施,及时反馈临床整改.(2分)
6,每半年一次公布医院感染菌株细菌耐药谱的统计及标本监测阳性率统计.(2分)
6,查检验科当年资料,缺一次扣1 分.

二,病理质量控制评价标准

一,科室基本条件(人员,设备,用房配置):(20分)
1,医技人员配比合理,符合岗位任职资格,医师不兼职非病理专业工作.(2分)
2,工作用房,基本设施,设备达到相应等级医院标准.(2分)
3,科室配备相应新版业务工具书.(2分)
4,技术室,巨检室有有效通风装置,空调,巨检热水器,废弃有毒试液的处理和检查后丢弃标本的焚化装置,新建科室应有专用下水道.(4分)
1,医技人员配置不合理扣0.5分;业务人员无证上岗,发现1人扣0.5分;病理医师兼职非病理专业工作发现1人扣0.5分.
2,工作用房,基本设施,基本设备达不到相应标准,每项扣0.5分.
3,不备配业务工具书不得分;达不到要求扣0.5分.
4,装置和标本处理不符合要求,每项扣0.5分.
二,室内质控:(25分)
1,标本接收,报告收发,计算机应用,资料存档和病理读片,会诊等各项室内质控制度健全,完善,执行到位,落实到人.(10分)
2,开展室内质控评价工作.要求定期(至少每季一次)抽查制片质量和诊断质量,有室内质控评价分析记录及整改措施.(5分)
3,认真执行病理诊断讨论及疑难病理送上级医院专家会诊制度.(5分)
4,病理档案室管理完善,实行病理资料计算机管理.(5分)
1.1制度不全,缺一项扣1分;
1.2查标本验收,固定,报告收发,登记,归档及资料借阅制度落实情况,执行不到位,发现一起扣0.5分;
1.3有毒及易燃物品无专人保管扣1分;
1.4无常用试剂及设备器械检查,维修保养记录扣1分,记录不详细酌情扣分;
1.5送检标本采用10%中性福尔马林固定液固定扣1分.
2,不开展室内质控评价工作不得分;制片和诊断质量抽查缺一次扣1分;室内质控评价分析记录视记录质量好坏酌情扣分.
3,疑难病理专家会诊执行不好,酌情扣分.
4,档案室管理不善视情节扣1-2分;不实行计算机管理扣1分.
三,室间质控:(60分)
1,病理诊断质量.(30分)
1.1做到病理标本规范化巨检.
(10分)
1.1随机抽查10例病理(包括申请单\切片\免疫组化资料),不符要求每例扣0.2分;
1.2组织学诊断,细胞病理学诊断正确,报告书写规范.(10分)
1.3快速切片诊断与常规石蜡切片诊断符合率>90%.(10分)
2,病理制片质量(30分)
2.1石蜡,冷冻切片完整,厚度均匀(石蜡<4μm,冷冻80%.(20分)
2.2常规制片要求48小时完成(不含特殊制片).(5分)
2.3开展特殊检测技术(特殊染色\免疫组化\分子生物学等).(5分)
开展特殊染色具体要求:
三级乙等医院>15种;
二级甲等医院>10种;
二级乙等医院>5种.
1.2抽查10份细胞病理学阳性或可疑病例,报告不正确一例扣1分;报告书写不规范酌情扣分.
1.3达不到比例,每下降1%扣0.1分.
2.1制片质量未达标按问题程度,酌情扣0.2-1分;切片优良率不达标扣5分;影响诊断,每张切片扣1分.
2.2常规制片未按要求时间完成,发现1例扣0.2分.
2.3未开展规定项目缺1项扣1分.
四,学习研究及业务培训:(5分)
二级甲等以上医院每年至少在省,市级以上刊物发表论文1篇(第一作者可两年平均);
二级乙等医院每两年至少在省,市级以上刊物发表论文1篇;
积极参加省,市,区质控中心组织的各种业务培训和质控评价活动.
无论文发表扣2分;仅市级刊物发表扣0.5分;仅单位交流论文扣1分.
未参加质控活动,每缺一次扣0.2分

三,急诊质控评价标准

一,急诊科设置基本要求:(25分)
1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分)
2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分)
3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分)
4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分)
5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分)
6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分)
1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分.
2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分.
3,科室设置不全,缺1室扣2分

4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分.
5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分.
6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分.
二,室间质控:(40分)
1,急诊管理制度健全:
1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分)
1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分)
1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分)
1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)
1.1,制度不全,缺一项扣1分.
1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分.
1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分.
1.4,发现不具资质人员单独值班不得分.
2,抢救设备齐全:
2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分)
2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种)
(4分)
3,应急能力:
3.1,接诊时间≤5分钟.(4分)
3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分)
3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分)
3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分)
2.1,配置不足,缺1样扣0.5分.
2.2,配置不足,缺1样扣0.5分.
3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分.
3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分.
3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分.
3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分.
三,室内质控:(30分)
1,急诊水平:
1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分)
1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)
1.3,各种登记填写完整,规范.
(5分)
2,急诊,留观病历质量管理:
2.1,急诊病历书写合格率≥95%.
(8分)
1.1,急诊常规,抢救方案不全,缺一项扣1分.
1.2,现场考核,抽查医生护士各1人,酌情扣分.
1.3,酌情扣分.
2.1,合格率小于95%,每降1%扣0.1分
2.2,留观病历书写合格率≥95%.
(8分)
2.3,留观病历保存完好(要求保留15年).(5分)
2.2,合格率小于95%,每降1%扣0.1分.
2.3,留观病历保存不全,缺1份扣1分;保存时间不到规定年限不给分.
四,教育与科研(5分)
1,每年撰写急诊论文要求:(3分)
二级医院地级以上刊物发表2篇;
三级医院地级以上刊物发表3篇.
2,每年有人参加急诊继续教育.
(2分)
1,缺1篇扣1分.
2,无人参加不得分.

四,护理质控评价标准

一,管理制度:(27分)
1,实行分级管理,各级人员分工明确,职责落实.(2分)
2.落实查房制度,查房内容有重点和针对性.行政查房:护理部每月一次,护士长每周一次;业务查房:护理部,护士长每季一1次;夜查房:≥500张床位每天一次,≤500张床位一周二次,≤200张床位.(4分)
3,严格执行查对制度.(2分)
4,抢救设备,器材,药品完好,专人保管,护士能熟练使用本科室常规设备.(2分)
5,标本送检,特殊检查登记制度.(1分)
6,饮食管理:进行饮食指导,治疗饮食符合医嘱并落实到位.(1分)
7,交接班制度.(2分)
8,护理部有分管教学工作,临床实习有教学计划,目标,评价,教学查房一轮一次.(2分)
9,新护士岗前培训.(1分)
10,护士,护师参加学历教育或规范化培训≥70%;主管护师以上人员继续教育覆盖率达80%以上(2分)
11,考核评价制度:在岗护士理论测试和技术操作考核每年一次,参与率二甲≥90%,二乙≥85%;护理部对护士长工作半年评价一次;护士长对护士工作一季度评价一次.(3分)
1,未实行分级管理扣1分,有职责不明确一例扣0.5分.
2,行政查房,业务查房未查扣0.5分,未要求夜查房扣1分.
3,抽查4天医嘱,一天未核对扣0.5分,无签名扣0.5,一处不符扣0.5分.
4,备物不全缺一件扣1分,性能不良扣1分,护士不能熟练使用本科室常规设备扣1分.
5,一个标本送检或检查不符要求扣0.5.
6,抽查四位病人,一例饮食不符扣0.5分.
7,交班不清扣0.5分,接班护士对交班重点内容掌握不全扣0.5分,重危病人无床边交接班扣1分.
8,不符要求扣0.5分.
9,新护士上岗前培训率达100%少5%扣0.5分.
10,每下降5%扣0.5分.
11,考核率每下降5%扣0.5分;评价缺一次扣0.5分.
二,病房管理:(12分)
1,病区环境整洁,安静,安全,温馨.(3分)
1,有潜在坠床危险病人无防护措施扣0.5分,无防滑标识扣0.5分,外用有腐蚀性及剧毒药品未分开放置和上锁扣0.5分,环境一处不符扣0.5分.
2,每个住院病人均有相应的责任护士(组长)分管,责任护士分管病人数量合适.(2分)
3,责任护士应由大专以上学历或护师以上职称的护理人员担任.(2分)
4,夜班,中午班护理人员配备合理.(1分)
5,护士长能按持续质量改进方法科学管理,检查和指导护士按护理程序实施护理.(2分)
6,住院病人对护理工作满意度≥90%(2分)
2,一般每位责任护士分管10-15位病人,不超过20人.一处不符扣0.5分
3,一处不符扣0.5分
4,一处不符扣0.5分
5,未体现科学管理扣1分,有缺陷扣0.2-1分
6.,每下降5%扣0.5分
三,临床护理:(47)
1,分级护理标记明确,护理符合要求.(2分)
2,床单位整洁,病人卧位舒适,符合治疗要求.(2分)
3,住院病人穿病人服.(1分)
4,病人卫生:口腔,皮肤,指趾,头发,会阴清洁.(3分)
5,及时指导,督促服药.(2分)
6,无护理并发症发生(烫伤,褥疮,坠床)(5分)
7,各种管道通畅,放置正确,符合治疗要求(3分)
8,正确记录出入量,24小时尿量.(1分)
9,重危病人按要求准备好急救物品.(2分)
10,根据病情,护理措施落实到位.(4分)
11,护士掌握本专科常见疾病护理知识,能应急处理专科紧急情况.(4分)
12.健康教育覆盖率≥90%,二乙≥85%,出入院护理指导正确.(3分)
13,监护室,急诊室,手术室护理质控.(15分)
1,一处不符扣0.5分
2,一例一处不符扣0.5分
3,卧床病人不穿病人服每位扣0.5分
4,一例一处不符扣0.5分
5,有剩药或服药方法不符要求,每例扣0.5分
6,翻身不及时,发现一例扣0.5分;发现一例护理并发症扣2分(难免褥疮不扣分)
7,一例一处不符扣1分
8,一处记录错误或少记扣0.5分
9,发现一例不符要求扣1分
10,根据病情未采取有效措施扣1分,发现一处措施不到位或不正确扣0.5分
11,提问护士得分率在90%以上不扣分;90%以下一处错误扣1分,回答不全扣0.5分,应急模拟考查一位护士得分≥85分.
12,每下降5%扣1分,出入院指导不正确或不全面每例扣0.5分
13,考核办法见附件1,2,3.
四,护理书写:(10分)
按区护理病历书写标准中的内容进行检查
查二份现症病历,按区护理病历质量评分标准进行评分,得分要求≥90分,每降1分扣0.5分
五,输液管理:(4分)
1,门诊和病区输液准备室设置和管理符合要求.(1分)
2,门诊输液病人位置舒适,根据病情合理安排输液,老弱病人有输液专区.(1分)
3,输液巡视及时,发现问题及时处理.
(1分)
4,输液卡(瓶)上有输液内容,输液时间和执行者签名.(1分)
1,一处不符扣0.5分
2,一处不符扣0.5分
3,每50—80位病人配备一名护士巡视,无巡视扣1分,巡视不及时或问题处理不及时扣0.5分
4,一处不符扣0.5分
附件1:《护理质控评价标准》
附件2:《急诊室护理质控评价标准》
附件3:《手术室护理质控评价标准》

监护室护理质控评价标准

一,病房管理(10分)
1,护士长工作月有计划,周有重点,计划落实≥90%;业务学习或查房至少每月一次.(5分)
2,进出ICU更衣,换鞋;室内外环境整洁,安静,安全;室温20-240C,温度55~65%.(5分)
1,缺一次扣1分.
2,不符一处扣0.5分.
二,制度落实(22分)
1,意识改变,老人,小儿等病人常规使用床栏;正确使用约束带,对部位,时间等作好记录;按要求做好病人运转.
2,各种抢救物品做到定人保管,定点放置,定量,定期检查,完好可用;仪器有专人保管,按要求消毒,保存,检查,处于备用状态(喉镜功能完好,有备用电池;气管插管型号齐全,管芯等相关用物备用齐全;简易呼吸囊完好,各部位连接紧密;抢救车完好,备物齐全;除颤仪性能好,贮电充足,用物齐全).(6分)
3,操作前后洗手,接触血,排泄物戴手套;特殊感染病人分室安置;严格探视制度,探视者需穿戴隔离着装;物品清洁,消毒及一次性用品用后处理符合要求.
(7分)
4,麻醉药品按要求保管;冰箱内药物定期清理.(3分)
不符一处扣0.5分.
三,监床护理(68分)
1,评估病人及时正确:护士知道目前病人的症状,体征及阳性结果;护士能说出病人目前可能发生的并发症及病情变化的应急处理;护理记录及时,正确;能正确使用ICU特殊的沟通技巧.(12分)
2,严密监测生命体征及各项示波图形:生命体征监测所有报警设置合理并处于开放状态;对常见的心律失常能识别,对严重的心律失常能说出处理方法;了解呼吸机参数的设定.(10分)
3,做好各种管道护理.管道位置妥当,通畅,安全(无管道被拔除的危险).
(5分)
4,基础护理落实,卧位舒适,做到头发,口腔,眼部,皮肤,指趾甲,会阴清洁.(5分)
5,做好饮食护理,不能进食者做好胃肠内外的营养支持,护理符合要求.(5分)
6,呼吸道护理符合要求,按呼吸机模式监测各项参数;根据病情做好CPT,正确及时送检血气分析.(5分)
7,专科护理符合要求,根据病情,措施落实.(6分)
8,无护理并发症(难免褥疮除外).(5分)
9,有风险管理登记,记录完整.
(5分)
10,较好掌握基本理论知识(常用药物的作用与副作用,血液动力学监测,呼吸道管理与给氧,五衰及大手术后处理)和监护技术(呼吸机应用,换能器调零点,心肺复苏,除颤,CPT).(10分)
2,不符一处扣0.5分.
3,不符一处扣0.5分.
4,不符一处扣0.5分.
5,不符一处扣0.5分.
6,不符一处扣0.5分.
7,不符一处扣1分.
8,发生一例扣5分.
9,酌情扣分.
10,现场考核,酌情扣分.
注:要求科室每年组织进行一次理论考试和一次操作考核.
急诊室护理质控评价标准
一,科室管理(5分)
1,护士长工作月有计划,周有重点,计划落实≥90%;业务学习或查房至少每月一次.(5分)
1,缺一次扣1分.
二,分诊管理(5分)
1,做好诊前处理,分诊迅速,准确,有分诊记录本,记录完整;
2,病历上盖急诊章,各项目记录正确完整;
3,了解病情,根据病情做好生命体征监测并记录;
4,重大事件有呈报制度.
不符一处扣0.5分.
三,清创室管理(5分)
室内整洁;
消毒物品定期检查,用后物品处理符合要求;
空气消毒符合要求,空气培养每月一次.
不符一处扣0.5分.
四,急诊抢救监护(55分)
1,评估病人及时准确:(12分)
护士了解病人24小时生命体征趋势及转归;知道目前病人的症状,体征及阳性结果;能说出病人目前可能发生的并发症;能说出病情变化的应急处理,能正确使用EICU特殊的沟通技巧.
2,严密监测生命体征:(10分)
生命体征监测所有报警设置合理并处于开放状态;能识别常见的心律失常,并能说出严重心律失常的处理方法;了解呼吸机参数的设定.
3,做好各种管道护理.管道位置妥当,通畅,安全(无管道被拔除危险).(5分)
1,酌情扣分.
2,不符一处扣0.5分.
3,不符一处扣0.5分.
4,做好病人皮肤,口腔,会阴等清洁护理(除急送处理病人外).(5分)
5,治疗落实,观察抢救记录完整,抢救病人信息登记正确完整.(5分)
6,危重病人检查,住院,手术必须有专人护送,护送符合要求.(5分)
7,仪器有专人保管,按要求检查,消毒.抢救药品,物品做到"四定",质量完好,数量正确,处在应急状态:(10分)
喉镜功能完好,有备用电池;气管插管型号齐全,有管芯;简易呼吸囊完好,各部件连接紧密;抢救车完好,备物齐全;除颤仪性能好,贮电充足,用物齐全.
4,不符一处扣0.5分.
5,不符一处扣0.5分.
6,无专人护送扣5分;不符一处扣1分.
7,不符一处扣1分.
五,观察室管理(20分)
1,严密观察病情变化,护士熟悉留观病人的病情和用药,留观病人治疗及时落实.做好病人基础护理,防止护理并发症(难免褥疮除外).(15分)
2,护理记录完整,有病人信息登记本.(5分)
1,不符一处扣1分;发生褥疮扣5 分.
2,不符一处扣1分.
六,较好掌握急救理论知识和抢救技能(如心肺复苏,呼吸机,监护仪,洗胃机,除颤仪的使用技术).(10分)
现场考核,酌情扣分.
注:要求科室每年组织进行一次理论考试和一次操作考核.

护理质控附件3:
手术室护理质控评价标准

1,护士长工作月有计划,周有重点,计划落实≥90%.(5分)
2,每月组织一次业务学习,初进手术室护士(二年内)科内轮转,培训计划落实,按时进行出科考核.(4分)
3,实行术前访视制度.(8分)
每月向手术科室了解切口愈合情况,有记录;每月征求外科医生意见,及时改进工作,有记录.
4,工作人员衣帽整洁,仪表端庄.
(3分)
内衣,头发不外露,不戴首饰,外出更衣换鞋.
5,严格执行查对制度.(10分)
接病人时执行12项查对;手术前,中,后洗手护士和巡回护士严格细致核对器械,敷料数量,作好计录;输液二人核对并签名.
6,手术期间注意病人安全,防止坠床等其它护理并发症.(4分)
7,妥善处理组织标本,及时送检并做好签收登记.(4分)
8,建立失误登记本,严格差错报告制度,无差错事故发生;有风险管理登记本,记录完整.(10分)
9,无菌物品管理规范.(5分)
必须在无菌区专柜存放,定点定位,按时间顺序排列使用,标记清楚.无菌包大小合适,整洁干燥无破损.有效期为7天,霉季5天,无菌物品细菌监测每月一次,结果符合要求.
10,消毒洗手液,指刷,消毒毛巾一
1,缺一次扣1分.
2,酌情扣分.
3,酌情扣分.
4,不符一处扣1分.
5,不符一处扣2分.
6,发生一例并发症扣4分.
7,一例不符扣1分.
8,发生事故不得分,可避免纠纷扣6分,创造条件可避免纠纷扣3分,一般差错酌情扣分;记录不规范酌情扣分.
9,不符一处扣05分;细菌检测超标扣2分.
10,不符一处扣1分.
手术室护理质控评价标准
评价项目及条款
评价方法
扣分
实得分
次一用;工作人员手指细菌培养每月一次,有据可查.(5分)
11,严格执行无菌操作规程.(5分)
手术台下的工作人员与无菌手术台须保持30cm以上距离,手术间内避免不必要的走动或进出;一台手术参观人员最多不超过2人.
12,手术室保持洁净,无尘.(5分)
每晨湿式擦拭手术间的物体表面,擦拭 手术灯,消毒液拖地;手术鞋每日消毒液浸泡后清洗晾干备用,鞋柜消毒液擦拭每日一次;更衣室,值班室等各室保持整洁无味;每周各手术间彻底清扫一次.
13,空气消毒每日二次;每周应清洁手术房间空气调节器的出入口;每周一次空气细菌培养,符合要求.(5分)
14,手术结束后室内物品,地面用消毒液擦拭,并进行空气消毒;有血液,体液污染时及时用消毒液擦拭;接台手术时,手术间应用高效消毒剂擦拭物体表面和地面.(5分)
15,传染病人手术后的器械,敷料等各种用物及时按要求进行消毒处理;手术间门口挂隔离牌.(5分)
16,手术室备用器械应保持清洁;器械设备定人管理,定时检查维修,保证功能完好;器械清洗,消毒符合要求(术后器械必须用酶清洗剂清洗).(7分)
17,应知应会知识掌握好.(10分)
11,不符一处扣0.5分.
12,不符一处扣0.5分.
13,不符一处扣0.5分;细菌培养一间不符扣2分.
14,不符一处扣0.5分.
15,酌情扣分.
16,不符一处扣1分.
17,酌情扣分.
七,麻醉质控评价标准
一,基本要求:(20分)
麻醉人员资质管理(3分)
注:独立从事麻醉工作的人员,必须具有执业医师资格.
人员和手术台配置(2分)
2.1手术台按手术科床位25:1配置
2.2人员按每张手术台配置
一级医院:1 –1.5人;
二级医院:1.5 - 2人;
三级医院:2人
麻醉人员结构(2分)
本科学历 职 称
一级医院:≥20% 有主治医师
二级医院:≥20% 有副主任医师
三级医院:≥20% 有主任医师
4,区级医院要求设立疼痛门诊和麻醉苏醒室并建立和执行制度(4分)
5,麻醉设施配置(5分)
按规范规定标准执行
6,物品存放固定有序,环境整齐清洁(2分)
7,区级医院要求设立麻醉科(2分)
1.发现1名不具资质人员单独上岗扣1分.
2.1手术台不到配置比例,缺1张扣0.2分.
2.2人员不到配备比例,缺1人扣0.5分.
3.比例下降1%扣0.1分;缺职称扣0.5分.
4.实地考察,逐条检查.全部缺项扣4分;缺1项扣1分.
5.缺1台扣1分.
6.酌情扣分.
7,不设麻醉科,本大项作0分处理
二,技术水平:(35分)
1,麻醉操作技术(现场考核)
1.1按常规操作.(2分)
1.2严格无菌操作.(2分)
1.3技术熟练.(2分)
2,理论考核(9分)
3,重,危,难(10分)
1.1不按常规操作每项扣1分
1.2违反无菌操作酌情扣分
1.3操作技术不熟练酌情扣分
2,考题另定,共出三题,每题3分
3.1查疑难病例讨论记录本,看病例分析水平,无记录扣5分;水平一般扣1-2分;差扣3分.
3.2分析质量记录单5份,诊断处理错误每份扣2分,无总结分析每份扣2分.
4,要求达到业务水平(10分)
一级医院 二级医院 三级医院
特殊麻醉: 婴幼儿气插 人工降压 疑难麻醉(3分)
监 测:ECGTV CVPMAP PCWP(4分)
SPO2 PETCO2 心排量,血气
论 文:市或省级通讯 省级 省或全国(3分)
1篇 2篇 各1篇
特殊麻醉:未开展一次扣1分
监 测:未开展一次扣1分
论 文:写了但未发表扣1分/篇
三,室内质控:(35分)
1,规范学习:今年科室学习次数不少于6次,每次参加人数不少于80%.
(6分)
2,十大工作制度执行情况按规定记录在册(10分)
2.1术前会诊谈话;
2.2术后随访率达100%;
2.3疑难病例讨论;
2.4交接班制度与记录;
2.5仪器使用维修登记;
2.6麻醉药品管理做到5专;
2.7消毒制度;
2.8岗位责任制;
3,麻醉成功率:≥95%(其中三级医院应≥98%)(3分)
4,记录单书写合格率:≥98%(3分)
5,严重并发症,意外发生率≤0.1%(3分)
6,麻醉应急:(10分)
6.1抢救5分钟内到达(1分)
6.2麻醉机,咽喉镜,气管导管等进入功能状态(4分)
6.3备抢救药品(3分)
6.4气筒标志明显(2分)
1,查阅记录,无记录不计分,少一次或参加人数<80%扣1分
2.1缺1次扣0.5分(不倒扣)
2.2缺1次扣0.5分
2.3缺1次扣0.5分
2.4缺1次扣0.5分
2.5缺1次扣0.5分
2.6缺使用或维修记录各扣1分
2.7缺1项扣1分
2.8发生脱岗1次扣1分
3,每降1%扣0.5分
4,查10份麻醉记录单,缺项或填写错误,不真实,涂改等扣1分;不用统一麻醉记录单从总分中扣4分.
5,每上升0.1%扣1分,发生一起可避免或创造条件可避免的麻醉纠纷扣1-2分;发生一起麻醉纠纷扣3分.
6.1不按时到达扣1分
6.2未进入功能状态每样扣1分
6.3缺1样扣分
6.4无标志扣2分;标志不明显扣1分
四,室间质控(10分)
1,季度质控报表及时(4分)
要求季度首月5日前上报.
2,麻醉并发症,麻醉意外报告制度(要求24小时内上报医务科)(3分)
3,参加质控活动(3分)
1,迟报1次扣2分.
2,过1小时扣0.5分.
3,每缺1次扣2分.
六,口腔质控评价标准
一,基本要求(15分)
1,口腔人员资质管理.(2分)
注:独立从事口腔临床工作的人员,必须具有执业医师资格.
2,医务人员和护士比例(1分)
根据我区的特点三名医师以上至少有一名护士.
3,设备要求:(3分)
一级:综合治疗机2台.
二级:综合治疗机4台.
三级:综合治疗机6台,并设口腔病房.
4,应设有清洗室和消毒室,应有必备的消毒设备.(5分)
5,物品存放固定有序,治疗室及环境整洁.(2分)
6,口腔专用设备使用完好率.(2分)
1,一名不符合扣0.5分
2,酌情扣分
3,对应等级不符合扣1-3分
4,未做到不得分
5,发现一处不整洁扣0.5分
6,酌情扣分
二,科室管理(15分)
1,口腔科统一管理体系.(5分)
实行科主任对口腔内,外,修复,正畸,病房的统一管理.
2,各项制度建全.(5分)
2.1,口腔科管理制度;(1分)
2.2,急诊制度;(1分)
2.3,技术质量管理制度;(1分)
2.4,差错事故登记制度;(1分)
2.5,教学培训制度;(三级医院)
(1分)
3,门(急)诊病历书写.(5分)
3.1,病历书写总要求;(1分)
3.2,病历首页;(0.5分)
3.3,主诉;(0.5分)
3.4,现病史;(0.5分)
3.5,既往史;(0.5分)
3.6,检查;(0.5分)
3.7,诊断;(0.5分)
3.8,处置;(0.5分)
3.9,签名.(0.5分)
1,体系不健全酌情扣1-5分
2.1,无制度不得分
2.2,无制度不得分
2.3,无制度不得分
2.4,无制度不得分
2.5,无制度不得分
发现一处扣0.5分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
酌情扣分
萧山区口腔质控评价标准
评价项目及条款
评价方法
扣分
实得分
三,医院感染管理要求(70分)
1,工作人员要求(7分)
1.1,掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器械和物品的消毒灭菌程序;(1.5分)
1.2,操作区域工作人员穿工作服;操作治疗时戴口罩,帽子,必要时戴防护镜或面罩;(2分)
1.3,掌握手的清洁,消毒及各项诊疗操作的无菌概念,操作时原则上戴手套,操作后流动水洗手设施或快速手消毒设施;(2分)
1.4,掌握消毒剂的选用原则,常用消毒液的名称,浓度,配置方法及注意事项.(1.5分)
2,索证(7分)
一次性无菌医疗器械,充填材料,植入材料,各种义齿,印模材料,正畸材料等按国家规定索取有效证件.
3,门诊小手术室(3.5分)
3.1,空气进行有效消毒
3.2,无菌物品专柜存放,保持清洁,灭菌标志明显,有效期内使用
3.3,开展环境监测
4,医疗废弃物管理(3.5分)
一次性物品严禁重复使用,各种医疗废弃物必须分类包装(锐利废物放入利器盒,固体医疗废物放入黄色垃圾袋内)密封后送出
5,消毒隔离要求(一)(14分)
5.1,诊室空气流通,环境整洁,水龙头安装符合要求
5.2,诊室地面,桌面,诊椅,治疗仪的台面每日消毒,遇到污染时随时消毒,诊疗结束后每日空气消毒(紫外线或其他有效方法)
5.3,污染,清洁,无菌物品分开存放
1.1,抽考护士,回答不出扣1.5,回答不全扣0.5分
1.2,现场查看,一项不符合扣0.5分
1.3,现场查看,违反原则扣2分,不符合要求扣0.5-1.5分
1.4,现场查看与提问,违反使用原则扣1.5分,回答不出扣1分,不全扣0.5分
2,看证件,有一项无证书扣1.5分.
3,现场查看,未消毒扣1分,一项不符合扣1分.
4,现场查看,重复使用扣3.5分,未分开放扣3分,处理不符合要求扣1.5分.
5,现场查看,每项不符扣1.5分,部分不符扣0.5-1分.
5.4,无菌物品专柜存放,保持清洁,灭菌标志明显,有效期内使用,打开的无菌物品24小时内使用
5.5,无菌持物钳/镊与容器配套,干镊子罐每4小时更换一次,湿镊子罐浸泡符合要求,每周更换2次,碘酒,酒精每周更换2次,容器有标识并每周更换灭菌2次
5.6,开启用无菌溶液注明开启时间,2小时内使用.
5.7,印模,咬合记录用材料根据材料性质进行有效消毒,石膏模型进行有效消毒,技工完成后的义齿,修复体一人一清洁包装送门诊
5.8,摄片时防止交叉感染
5.9,无影灯拉手有消毒隔离措施
5.10,医生为每位患者治疗结束后,踩脚阀利用管腔内的水冲洗管腔30秒,防止手机回吸污染.
6,消毒隔离要求(二)(35分)
6.1,器械消毒灭菌按照"去污染—清洁—消毒/灭菌"的原则进行;(3.5分)
6.2,无集中消毒供应室的设置清洗灭菌室,区间有实际屏障,流程线路采取强制通过方式;(3.5分)
6.3,治疗用的灭菌器械现用现取,预先配置必放于无菌盘内,4小时内使用;(3.5分)
6.4,能压力蒸汽灭菌的避免用化学灭菌剂,使用化学灭菌剂灭菌,每日进行浓度监测,压力蒸汽灭菌有效果监测,灭菌器每月有生物监测;(3.5分)
6.5,进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌;(21分)
需灭菌的器械:手机,车针,金属镊子,金属探针,吸唾器头,挖匙,成形片,拔髓针,扩大针,锉,光滑针,
6.1,不符合扣3.5分.
6.2,未设置扣3.5分,流程不符合要求扣2分
6.3,未做到扣3.5分,部分未做到扣1.5分.
6.4,无化学监测扣1.5分,无生物监测扣1.5分
6.5,一项不符扣3.5分.
金属口腔器械盘,银汞充填器,钻头,牙周刮治器,洁牙器,拔牙钳,持针器,牙挺,牙龈分离器,各类手术刀片,刀柄,剪刀,缝针,缝线,骨凿,劈凿,托盘,片切盘等
需消毒的器械:金属口镜(正畸),三用腔头,雕刻器,调刀,玻璃板,物理测量仪器,混汞机,砂轮,卡环钳,平头钳,雕刻刀,蜡匙,尺,平盘,细丝切断钳,梯形钳,带环挺,托牙钻,取套器等
七,放射质控评价标准
一,科室管理(34分)
1,组织管理:
1.1.建立放射科统一管理体系,实行科主任对常规X线,CT,DSA,MRI介入治疗,放射质控工作统一管理;(2分)
注:查任命书,向科室人员调查.
1.2.常规X线,CT,MRI的医技人员应实施相对固定,定期轮转;4分)
注:查轮转实施计划,排班表,人员查询.
1.3.科室全年参加区放射质控活动.(4分) 注:查区放射质控活动签到本
2.人员资质管理:
2.1.独立从事诊断人员应具有执业医师资格.从事技术人员应具有大专及以上学历或达到技师及以上职称.从事介入治疗需经省级(或以上)医院培训;(2分)
2.2.使用CT,MR人员应有相应上岗证.(2分)
3.制度管理
3.1.实施科主任领导下的工作日常规X线,CT,MRI,介入治疗诊断重点病例综合读片制,要求每周不少于一次文字记录;(7分)
注:查诊断读片记录
3.2.实施日常工作日内对前一日机器情况交接班制;每月有技术读片会并记录. 查交接班记录和读片会记录本;(4分)
3.3.有X线,CT,MRI手术,病理诊断对照统计资料,半年一次误漏诊病例分析并文字记录.未开展手术医院每
1.1.统一领导和管理得满分.明合暗分扣1分,不统一领导和管理不给分.
1.2.有计划并实施轮转给满分,有计划未实施扣2分,无计划不实施不给分.
1.3.每缺一次扣1分.

2.1.一人不符合扣1分.
2.2.查CT诊断审核人员相应资质.一人不符扣一分.
3.1.缺一次扣1分,无记录不给分
3.2.无交接班本扣2分,有本记录不全扣1分;技术读片会记录不全,不连续每缺1月扣1分,扣完为止.
3.3.无统计资料扣1分,无半年误诊分析文字记录缺一次扣0.5分.无手术医院误漏诊分析记录缺一次扣0.5分.
季有读片误漏诊分析一次,有文字记录;(2分)
3.4.有接诊登记,胶片保管(或电脑,光盘存档),借片制度.随机抽查50份连号片和申请,报告单保管及借片手续情况;(4分)
3.5.机器有专人负责.看文字资料查落实情况;(1分)
3.6.有业务学习制度及学习记录;
(2分)
3.4.每份内容不全扣0.2分;无制度每缺一项扣1分.
注:PACS,CR单位查电脑存档情况.
3.5.无专人负责扣1分
3.6.每月不少于一次,少一次扣1分.
二,室内和室间质控(66分)
1,报告书写质控:
1.1放射科所有诊断报告必须用电脑书写并打印和存档;(7分)
1.2给病人的诊断报告审核者必须亲笔签名.(1分)
2,X线技术质控:
2.1洗片机有专人负责,调换药水有记录,每月有一次显定影液温度测定记录.和设备保养记录;(6分)
2.2,每台X线机有可行性曝光条件表,摄影,CT扫描有操作人员签名:5分)
方法:抽查常规,CT片各50份连号片进行核实.
2.3,设备完好;(5分)
方法:查机器1秒,60千伏,100毫安曝光标准值是否正确;活动滤线器活动度;床球管锁止情况.
2.4 X线片甲片率≥40%.(5分)
2.5.摄影按部位选择合适的IP板,并使用遮光器减少病人所受辐射;(4分)
2.6.X线片号码规范,每张胶片应有日期,单位,左右,片号.(5分)
1.1无电脑书写,打印无存档不给分.
1.2发现一例扣1分.并可倒扣.
2.1.无专人负责扣1分;调换药水记录不全扣1分,未做扣2分;显定影液温度测定不全扣1分,未做扣2分;设备保养记录不全扣2分.
2.2 无曝光条件表每台机器扣1分.技术人员不签名每份扣0.2分.
2.3曝光标准值每差10%扣2分;滤线器活动度或机器锁止不佳每小项扣0.5分.
2.4 查50份连片,每降1%扣0.5分.
2.5.查50份连号片.小部位大片子扣分.
2.6.查50份连号片,每份缺一小项扣0.5分,扣完为止.
3,诊断质控:
3.1.X线诊断实行双签名报告制,复核者必须亲笔签名.(副主任医师以上人员可单独发报告.急诊可由值班室人员单独报告,但必须注明急诊字样,归档片第二天必须补签;(8分)
3.2.X线,CT诊断报告与手术,病理符合率≥90%;(5分)
方法:查病例跟踪本.
3.3.常规X线报告(书写和诊断)合格率达到100%;(10分)
方法:随机抽查50份片.
3.4.参加区放射质控中心组织的业务考核.(5分)
3.1. 查50份连号片,不符要求每份扣0.5分.
3.2.要求全年对照不少于40例,每少一例扣0.2分;符合率低于90%每降1%扣0.2分;不开手术或无病理对照单位,查误漏诊分析记录,每少一次扣1.5分.
3.3.每降1%扣0.1分.
3.4.按考核成绩折算.
八,检验质控评价标准
一,科室管理(32分)
1.业务范围切合实际,科室设置合理,各级人员配备适当,职责明确.
(2分)
2. 检验科应有以下制度并认真执行:(10分)
2.1.急诊制度;
2.2.安全制度;
2.3.防止院内感染制度;
2.4.仪器管理制度;
2.5.试剂管理制度;
2.6.技术质量管理制度;
2.7.差错事故登记制度;
2.8.卫生制度;
2.9.值班制度;
2.10.教学培训制度;
2.11.输血管理制度;
2.12.检验项目结果信息反馈制度.
3.微生物实验室必须有生物安全柜,实验室内有各类终末消毒措施和记录.(12分)
4. 三级医院科内应全面计算机联网,二级医院应部分联网.(4分)
5. 切实加强安全医疗,对污物,废标本,废放射性标本及一次性用品应严格,彻底消毒处理,易燃,易爆,放射性,剧毒药品要严格管理,放置有序.有差错事故防范及整改措施,并有记录.(4分)
1.1.业务范围不切合实际扣1分;
1.2.科室设置不合理扣1分;
1.3.人员配备不适当扣1分,职责不明确扣1分.
2.缺一样扣1分.
3.无生物安全柜扣6分;无终末消毒措施扣6分,记录不详细酌情扣分.
4.计算机未联网不得分.
5.未按规定处理,发现一样扣1分.
二,技术质量及室间质控(42分)
1.认真做好预防性和回顾性室内质控,必须执行下达的各项室内质控管理方案,有质控措施,每天有质控记录,绘制质控图,按月进行分析小结;
(3分)
2.尿液沉渣须100%镜检.(3分)
3.血液常规镜检率达20%以上.(3分)
4.开展生化酶类质控,全血质控和乙肝表抗及肠道菌等质控. (3分)
5.临床细菌阳性检测率应在20%以上.(3分)
6.报告书写规范,检验项目必须有中文表达.(3分)
7.质控品,试剂进货渠道正常,有批准文号,无过期失效试剂.(3分)
8. 按医院等级开展相应水平的检验项目,各项检验有操作卡,操作规范,登记齐全,清楚,无淘汰项目.
(6分)
9.仪器符合质量要求,可正常运转,结果正确.(5分)
10.检验标本采集符合要求,显著异常结果有信息反馈记录.(5分)
11.HIV实验室须有准入证,至少2人有上岗证.(5分)
1.1未认真执行各项室内质控管理方案,缺一项扣1分;
1.2无质控措施扣1分;
1.3质控记录缺一天扣0.2分;
1.4无质控图扣3分,绘制质量不好酌情扣分;
1.5分析小结缺1月扣1分.
2. 低于标准,每降1%扣0.1分;
3. 低于标准,每降1%扣0.3分;
4. 四项质控缺一项扣1分.
低于标准,每降1%扣0.3分.
6.1书写不规范,发现一份扣0.5分;
6.2.检验项目不用中文表达,发现一份扣0.5分.
7.1进货渠道不正常发现一样扣1分;
7.2发现过期失效试剂扣1分.
8.1开展项目达不到等级医院水平缺一项扣1分,达到水平基础上有新项目开展,按项目每项加1分;
8.2各项操作操作卡,操作规范不全,登记不清楚,发现一项扣0.5分.
8.3有淘汰项目一项扣1分.
9.仪器运作不正常,每台扣2分.
10.标本采集不正确,发现一项扣1分;显著异常结果信息反馈记录缺一次扣1分.
11.无准入证扣5分;上岗人员无上岗证扣5分,缺1人扣2分.
三,室间质评及质量考核(13分)
1.执行"浙江省医学检验室间质量评价暂行管理条例".各级医院应根据省卫生厅的要求参加省临检中心的各项质控,三级医院必须有一项以上参加卫生部临检中心组织的室间评价.
(6分)
2. 省,地临检质控考核达到优秀水平. (7分)
1.不参加不得分,参加项目不全缺一项扣1分.
2.成绩优秀得满分;良好得8分;合格得6分,不合格不得分.
四,教育科研(13分)
1.科主任应参加省临检中心的检验科主任培训班.(2分)
2.每月一次科室业务学习(有学习计划和有记录);全年应有三名以上参加各类学习班或进修,接受实习或进修生.(3分)
3.参加医院科研项目.(2分)
4. 按医院等级发表论文:
三级医院全年应有省级以上杂志发表的论文2篇;二级医院应有地级以上杂志发表的论文1篇(学术交流论文在同级上降一级).(6分)
1.一次不参加不得分,缺一次扣1分.
2.1 有学习无计划扣0.5分;学习缺1次扣0.5分.最多扣2分;
2.2全年无人外出进修学习扣2分;不到规定人次,缺1人扣0.5分;
2.3拒绝接受实习或进修生扣2分.
3.无科研项目不得分.
4.论文达不到规定要求,缺1篇扣2分.
九,药事质控评价标准
一,组织及制度(8分)
1,药学技术人员上岗必须具备法定的执业资质.(2分)
2,二级以上医院成立药事管理委员会,其他医院可成立药事管理组.
(1分)
3,每年至少4次召开药事管理委员会(组)会议,其中至少有一次讨论医院合理用药事宜.(2分)
4,确定本院基本用药目录和处方集.(1分)
5,应有完善的规章制度和各岗位操作规程.(2分)
1,上岗人员不具资质发现1人扣1分.
2,无药事管理组织不得分.
3,缺1次会议扣0.5分,全年讨论都未涉及合理用药事宜扣0.5分
4,无医院基本用药目录和处方集不得分,缺1项扣0.5分.
5,无规章制度和操作规程不得分,缺1项扣0.5分.
二,合理用药(27分)
组织临床用药的总体评估.
(10分)
查药品收入占医院业务总收入的比例有否超过卫生局规定
组织临床合理用药分析.
(12分)
随机抽门诊处方50张,查有无配伍禁忌和有害的药物相互作用,有否超剂量使用,有无严重不合理用药.
3,处方药品名称符合要求.(5分)
1,收入比例超卫生局规定比例,每超1%扣0.1分;不开展处方评价扣8分.
2,发现不合理用药,每张处扣0.2分;.
3,发现未按规定的药品名称开方,每张扣0.2分.
三,教育培训与科研(10分)
1,制订药学人员专业知识的教育培训计划.(2分)
2,定期组织业务学习;鼓励参加远程教育和函授教育等.(4分)
3,定期对药学人员进行业务素质技能的考核.(2分)
4,积极开展科研,要求在市级以上杂志发表文章,论文.二级医院每年≥1篇,三级医院每年≥2篇.(2分)
1,无教育培训计划扣1分.落实不够酌情扣分.
2,以学习记录为准,无学习记录不得分.
3,以考核记录为准,无记录不得分.
4,无文章不得分,缺1篇扣0.5分.
四,药品供应管理(25分)
1,药库必须从具有药品生产,经营资格的企业购进药品.(3分)
三证齐全:加盖本企业公章的药品经营(生产)企业许可证或营业执照复印件,加盖企业公章的企业法人代表印章的委托书原件及营销人员本人身份证复印件.进口药品要查验进口药品注册证及口岸药检所检验报告单,并加盖公司公章.消毒用药需有加盖本企业公章的卫生许可证和卫生许可批件.
2,凡属招标药品,必须从中标企业购进.(2分)
3,对麻醉药品,精神药品,医疗用毒性药品,放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用.(3分)
1,无证件不得分;证件不齐,缺1份扣1分.

2,不按招标渠道进药发现1种扣1分.
3,毒,麻,精神药品不按"五专"要求管理,发现1个问题扣1分;滥用,乱用麻醉药品,视情节轻重扣1-3分.
4,购入品种应符合《处方管理办法》第16条规定.(2分)
5,药剂科应对购入药品质量负责.严格执行药品进货检查验收制度,建立药品验收台帐,药品经验收合格后方可入,出库,不得购进和使用不符合规定的药品.(5分)
6,药品仓库应具备冷藏,防冻,防潮,避光,通风,防火,防虫,防鼠等适宜的仓储条件,保证药品质量.
(3分)
7,化学药品,中成药和中药饮片应分别储存,分类定位,整齐存放.易燃,易爆,强腐蚀性等危险性药品应另设仓库,单独存放,并采取必要的安全措施.(2分)
8,定期对库存药品进行养护,防止变质失效.过期,失效,淘汰,霉烂,虫蛀,变质的药品不得出库,并按有关规定及时处理.(3分)
9,药品价格必须严格按照省,市物价部门制定的价格政策执行.(2分)
不符合规定扣2分.
5,无药品进货检查验收制度扣2分;无验收台帐扣2分;发现未经验收的药品,每种扣1分;发现不符规定药品,每种扣2分.
6,药品仓储条件不足,每种情节扣0.5分.
7,不符要求酌情扣分.
8,无养护记录扣3分;现场检查发现储存不符要求,视情节扣分.
9,随机抽查十种药品的价格.不按"顺加作价"政策执行,每种扣0.5分.
五,药品调剂管理(16分)
1,实行门诊药房大窗口或柜台式发药,住院药房由药学专业技术人员单剂量配发药品.(2分)
2,严格执行调剂操作规程,医嘱和处方制度,认真审查和核对,确保发出药品的准确,无误,做到发药与核对人员双签名.(3分)
3,发出药品应注明患者姓名,用法,用量,并交待注意事项.(2分)
4,中药调配称量要准,不得估量抓药.毒性饮片要专人管理.(3分)
5,中药饮片必须符合炮制规范,禁止掺假,掺杂,饮片配方中不得以生品代替炮制品,各种饮片均要有显明标识.(2分)
6,医疗机构配制自制制剂必须具有《医疗机构制剂许可证》.必须经检验合格后凭医生处方在本医疗机构中使用.调拨制剂须经省药监部门批准同意.(2分)
7,直接接触药品的药学人员每年体检一次.(2分)
1,不实行门诊药房大窗口或柜台式发药扣1分;口服药品未实行单剂量配发扣1分.
2,抽查50张处方,1张不符扣0.1分.
3,不注明姓名,用法,用量,按项扣分,缺1项扣1分.
4,(现场抽查)中药称量不准扣1分;发现估量抓药扣1分;毒性饮片无专人管理扣1分.
5,饮片有掺假不得分;有掺杂及生品代替炮制品,发现1种扣0.5分;饮片标识不明显酌情扣分.
6,配置制剂暂无制剂生产许可证不得分;制剂无检验合格单就进入临床使用不得分;调拨制剂未经省药监部门批准不得分.
7,以体检记录为准,缺1人扣0.5分.

六,药学服务(14分)

1,必须做到规范服务程序,规范服务用语,规范服务行为,使病人享受"温馨"服务.(1分)
1,现场查看,视情扣分.
2,准时开窗,工作时集中精力,不擅离岗位.有条件的医院要增设特殊人群优先服务窗,减少病人候药时间,除高峰时间外,排队不应超过10人.(2分)
3,严格执行"四查十对",即:查处方对科别,姓名,年龄;查药品对药名,规格,数量,标签;查配伍禁忌对药品性状,用法用量;查用药合理性对
临床诊断.(1分)
4,医院必须设立"药事咨询"专窗.(2分)
5,设立"用药知识宣传橱窗",宣传药品政策,常用的药品药理作用,适应证,不良反应,禁忌证,配伍变化及用法,用量等注意事项.(2分)
6,定期出"药讯",促进全院合理用药.二级医院每年至少出二期,三级医院出四期以上.(3分)
7,成立药品不良反应监察小组,实行药品不良反应报告制度,有严重药品不良反应时,不得隐瞒不报.(3分)
2,现场查看,视情扣分.
3,现场查看,视情扣分.
4,无"药事咨询"专窗不得分.
5,"用药知识宣传橱窗"要求三级医院每年至少更换3期;缺1期扣0.5分;二级医院每年至少更换2期,缺1期扣1分.
6,缺1期扣1分.
7,以文件为准,无药品不良反应监察小组不得分;无药品不良反应报告制度不得分;瞒报严重药品不良反应,发现1起扣1分.

十,医疗设备质控评价标准

一,配置管理(15分)
购置大型医用设备,必须按规定的审批程序审批购置
未按规定配置设备发现一起扣5分(检查大型设备配置审批文件).
二,采购管理(25分)
1,医院成立仪器管理委员会负责贵重(10万元以上)医疗设备配置计划论证工作;有设备材料采购制度;有年度采购计划,并经院领导批准同意.(10分)
2,医院购置的设备,器材,耗材,一次性用品必须"三证"齐全(产品注册证,生产许可证,经营许可证).(5分)
3,对规定需招标采购的医疗器械,医疗耗材,一次性用品,必须进行招标采购(5分)
4,对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须向商检机构报验;对列入《实施进口商品安全质量许可证制度目录》内的医疗器械,必须取得《安全质量许可证》.(5分)
1,未成立仪器管理委员会扣10分(以文件为准);购置贵重医疗设备无计划论证每发现一起扣2分;无设备材料采购制度扣5分;无年度采购计划扣5分.
2,"三证"不全缺一样扣2分(抽查当年购置的医疗设备档案三份和库存的三类一次性用品或耗材二种查验).
3,发现未按规定进行招标采购,发生一起扣2分(抽查二台需招标采购的医疗器材及当年采购的三类医疗耗材和一次性用品各二种,核对相应的招,评标记录).
4,随机抽查二台相应的医疗器械,发现无商检记录每台扣2分;无安全质量许可证每台扣2分.
三,台帐管理(10分)
1,建立仪器设备的总台账与分户账,做到账物相符.(2分)
2,建立贵重仪器(10万元以上)专门档案(2分)
3,建立设备与器械验收制度,有双签名.(3分)
4,仪器设备与器械出入有专人管理.(2分)
1,未建账扣2分;账物不符酌情扣分.
2,贵重仪器未建专门档案,发现一台扣1分.
3,无验收制度不得分;制度未完全落实扣1分;验收未做到双签名,发现一次扣0.5分.
4,仪器设备与器械出入无专人管理不得分.
四,质量管理50分
1,在用10万元以上设备应落实专人使用管理与技术质量管理.(8分)
2,医疗仪器设备的使用科室应制订操作规程并严格按规程操作.(10分)
1,未落实专人管理每份扣1分.
2,无操作规程,每台扣5分;未按规程操作,发现一起扣2分.
3,仪器按规定进行维护保养并有记录.(8分)
4,定期对仪器设备的质量安全与使用情况进行检查,并记录在案.(8分)
5,对损坏或故障的仪器设备及时维修,保证在用设备状态良好.(8分)
6,认真贯彻《计量法》,计量设备应建档建卡,进行周期检测,在用的计量仪器必须有有效的计量合格证书.(8分)
3,无记录每台扣2分,记录不认真酌情扣分.
4,未执行定期检查或无记录每台扣2分.
5,发现故障不能正常工作每台扣2分.
6,未建档建卡每台扣0.5分;无周期检测资料每台扣0.1分;无合格证每台扣2分.
 楼主| 发表于 2011-9-28 21:31 | 显示全部楼层

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 楼主| 发表于 2011-9-30 07:50 | 显示全部楼层

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发表于 2011-10-4 21:07 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

很感兴趣 看以下先
发表于 2011-10-4 21:08 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

木有金币下载 只好再回复了
 楼主| 发表于 2011-10-8 09:18 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

要金币,以后直接发DOC
发表于 2011-10-8 13:40 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

感谢分享。
发表于 2011-10-9 10:28 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

谢谢,非常及时。
发表于 2011-10-9 20:43 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

全部下载了,非常及时,很有用,谢谢啊!
 楼主| 发表于 2011-10-17 16:15 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

根据全国7400家二级及以上公立医院月报数据,2011年上半年,二级及以上公立医院门诊费用小幅上涨,住院费用有所下降,表明费用控制初见成效,居民就医负担有所减轻。

2011年上半年二级及以上公立医院费用呈现以下特点:

一是门诊费用小幅上涨。门诊费用同比上涨0.3%。2011年上半年,公立医院门诊病人次均医药费用187.2元(当年价格,下同),与2010年同期相比,按当年价格上涨5.8%,可比价格上涨0.3%。门诊药费同比下降0.5%。上半年,公立医院门诊病人次均药费97.5元,与上年同期比较,按当年价格上涨4.8%,可比价格下降0.5%。

二是住院费用有所下降。人均住院费用同比下降0.1%。上半年,公立医院住院病人人均医药费用7101.8元,与上年同期比较,按当年价格上涨5.3%,可比价格下降0.1%。人均住院药费同比下降2.1%。上半年,公立医院住院病人人均药费3033.6元,与上年同期比较,按当年价格上涨3.1%,可比价格下降2.1%。

三是药费占医药费用比重下降。上半年,公立医院门诊药费占医药费用的52.1%,药费比重同比下降0.4%;住院药费占医药费用的42.7%,药费比重同比下降0.9%。

上述数据表明,今年上半年公立医院费用控制初见效果,居民就医负担有所减轻。按可比价格计算,公立医院门诊和住院费用在持续4年每年上涨5%之后,上半年门诊费用上涨0.3%,住院费用下降0.1%。表明公立医院改革有所突破。

一是各地积极探索医保付费方式改革,加大了医保和新农合控费力度。医保支付方式改革是公立医院补偿机制改革的重要内容。根据医改监测结果,截至6月底,全国134个地市试行医保总额预付,68%的新农合统筹地区开展支付方式改革,促使医院控制费用节约成本,医疗费用的不合理支出开始得到有效控制。

二是加大医疗服务监管力度,抑制了检查治疗费用增加。根据医改监测结果,截至6月底,215个地市参与集中招标采购植(介)入医用耗材,降低了高值耗材采购价格;76%的二级以上医院参与同级检查检验结果互认,避免了重复检查;在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动,规范抗菌药物临床应用。

三是加强医院内部管理,规范医疗服务行为。医疗服务月报数据显示,截至6月底,全国35%的二级以上医院实行临床路径管理,普遍优化就诊流程,缩短了平均住院日;70%实行药品购销差别加价,药品费用下降明显;75%的医院实行成本核算,控制运行成本。

尽管上半年公立医院费用控制取得一定实效,居民就医负担有所减轻,但物价上涨导致运行成本增加、医疗技术服务价格调整等影响因素依然可能使下半年医疗费用存在上涨可能。

控制医药费用不合理增长是公立医院改革的重点和难点,也是一项长期的任务。卫生系统将集中力量加快推进公立医院改革试点,并将试点成功的改革政策措施向全国推广,进一步缓解看病贵问题.
发表于 2011-10-28 16:22 | 显示全部楼层

参考资料:创建三级甲等综合性医院自查情况及整改计划表

好好用啊!!!
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