原发性醛固酮增多症诊治进展

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原发性醛固酮增多症诊治进展          北京协和医院内分泌科 (100730)       曾正陪 ?
    　　近年来我国高血压的患病率上升迅速，随着医务人员对内分泌性高血压的认识增强，以及各种检查、诊断手段的改进和提高，发现肾上腺疾病所致的继发性高血压，特别是原发性醛固酮增多症（原醛症）的患病率也有明显的上升趋势。?
    以前一直认为原醛症是一种少见病，因其诊断依据往往是“高血压、低血钾”，故其患病率在高血压人群中仅为 0.5 ～ 2% ，
    近年来，认识到大多数原醛症病人可以没有低血钾，并发现原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式，其患病率在正常血钾的高血压病人，特别是在顽固性高血压病人中已分别高达 8.5% ～ 20% ，美国 Mayo 门诊近 5 年来诊治的原醛症病人较前已增加了 10 倍。?
    原醛症的实质是因醛固酮分泌过多，使机体内潴钠而致盐增多、血容量增多抑制肾素分泌的盐敏感性高血压，近年来很多学者运用血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值（PACng/dL/PRAng/ml/hr）来诊断原醛症，使相当一部分血钾正常的高血压病人得到确诊，从而发现了更多的原醛症病人。但是由于目前大多数患高血压的病人在检查血浆醛固酮和肾素活性以前，都服用了不同的降压药物，而使其测定受到药物的干扰，如(- 阻断剂可明显减少原发性高血压病人的 PRA ，噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮的合成， ACEI 、 CCB 在一些原醛症病人中可减少醛固酮的合成及改善低钾血症；此外，病人的**、不同的抽血时间、食盐的摄入量多少等对肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统均有不同的影响，因此为保证实验室测定结果的可靠性，应在病人血压情况允许的条件下，停用安体舒通（螺内酯）至少 6周，停用其他降压药物 1 ～ 2 周，如病人不能停降压药时，也应选择对肾素无影响或影响小的降压药物。
  　目前大多数学者认为，在高盐摄入（ 24 小时的尿钠排量大于 200 ～ 250mmol ） 3 天后，测定尿醛固酮的排泄量如大于14 μ g/24h ，或血浆醛固酮浓度高于 15ng/dl ，此时 PAC(ng/dL)/PRA(ng/ml/hr) 的比值如大于 20 时，诊断原醛症的敏感性为 95% ，而特异性仅 75% ，但此比值大于 50  时，特异性也明显提高，但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出现的低 PRA 。故采用 PAC /PRA 的比值仅作为原醛症的筛选试验，如要确诊，则还应同时有升高的醛固酮水平和被抑制的肾素活性。?
    原醛症因其肾素分泌被抑制，与正常及高血浆肾素活性的高血压病人相比，而曾被认为是伴有较低的血管并发症发生率的一种相对良性的高血压。首次报告原醛症的 Conn 曾在 145 名原醛症病人中仅发现 3 例脑血管意外的病例，但近年来各国学者先后报道了在原醛症病人中，心血管并发症的发生率可高达 14% ～ 35% 。此外，蛋白尿的发生在原醛症病人中也是多于原发性高血压病人， Conn 曾报告在他们那一组病例中， 85% 的病人有蛋白尿，有 2个病人发展为尿毒症。 Sumitomo 等复习了文献报告的原醛症醛固酮腺瘤病人，其中有 22 人为慢性肾功能不全，其中 3人死于尿毒症。 Nishimura 等报道在 58 例原醛症病人中， 34% 的病人有心血管并发症； 24.1% 有蛋白尿， 6.9%  的病人发生肾功能不全。此外，有 15.5% 的病人发生脑卒中，其中 4 人（ 6.9% ）为脑梗塞， 5 人（ 8.6% ）为脑出血。
    因此，在原醛症病人中，心血管并发症，特别是卒中和蛋白尿是较常见的，而蛋白尿的发生则可作为原醛症病人靶器官损伤的一种指标。与糖尿病肾病的发生一样，在原醛症病人中也存在着肾小球的高滤过作用和肾小球毛细血管高压，这是产生蛋白尿和肾功能受损的危险因子。在临床上有一部分病人虽然经手术切除了醛固酮分泌腺瘤，但血压仍未能恢复到正常，其原因则可能与不同程度的肾功能受损有关，因此，对那些用药物治疗不能很好控制血压的病人应尽可能早期诊断是否为原醛症，并及早进行手术治疗。?
  　原醛症的病因诊断对其治疗方案的选择有着重要意义，影象学检查技术的发展已能发现微小的肿瘤， 18 羟皮质酮水平的测定可鉴别是否为原发性肾上腺增生 (PAH) ，选择性静脉插管分段取血对肾上腺腺瘤与增生的鉴别更有特殊的作用，目前外科微创手术的应用，经腹腔镜切除醛固酮分泌腺瘤的手术已可使病人的手术创伤大大减少，术后恢复时间明显缩短，新的醛固酮拮抗剂           Eplerenone 的应用等均使原醛症的诊治水平得到较大提高。有关原醛症发病机制的研究也有可喜的结果。?
  总的来说，对原醛症的发病机制的认识，对其诊断治疗的研究进展，将提高对肾上腺性高血压的诊治水平，进一步提高对高血压的治疗率和治愈率。