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为了更加规范肌电图的操作，结合国内的具体情况，中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组制定了简单的、便于操作的肌电图规范化检测和临床应用，并经过多次讨论达成共识，辑录如下，仅供参考，希望能在操作过程中不断更新和补充新的内容。 第一部分概论 肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受**时各种电特性的一门技术。狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测(nerve conduction studies，NCS)、重复神经电**(repetitive nerve stimu Uition，RNS)、F波、H反射，瞬目反射(blinkreflex)、单纤维肌电图(singlefiberelectromyography，SFEMG)、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的肌电图操作规范。 一、肌电图检查的适应证 1．前角细胞及其以下(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断。 2．肌肉内注射肉毒毒素部位的选择(部分患者)。 二、肌电图检查的安全性和注意事项 1．必须使用三相电源插座和插头供电，并保证插座的地线完整。 2．遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况，当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损等情况时，应及时停止操作。 3．不要将**电极置于心脏区域，**电极、记录电极和地线应置于肢体同一侧，以减少通过躯体的泄露电流。 4．对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。 5．在进行肌电图检查时，不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确保安全。测定过程中不应让患者接触肌电图设备外壳或面板。 6．对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检查的利弊。如果血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5~2.0，采用针电极检查时，出血的风险增加，如果决定检查，建议先检查位置表浅的小肌肉，观察出血情况。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。 7．对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。 8．体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专科医生，**器要远离植入设备15 cm以上，必须接好地线，并且**电流的时限不应超过0.2ms。 9．肋间神经或Erb点针电极**、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气胸。 10．对于疑诊Creutzfeldt,Jakob病的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。 11．对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。 三、肌电图检查的临床意义 1．可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。 2．可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。 3．神经病变阶段的定位诊断，如下肢H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5~6硝神经根受累。 4．了解病变的程度和病变的分布。 四、对肌电图检查者的基本要求 1．检查者应熟悉神经解剖知识。 2．检测前应进行详细的神经系统检查。 3．检查前向患者解释：(1)检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；(2)检测过程中随着电**量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作；(3)针电极检查会有肌电图检查之前应常规进行NCS。 第二部分检测方法 一、同芯针电极肌电图 受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。 1．肌肉放松状态下的电活动：(1)插入电位：是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械**产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。(2)终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为10~50μV，时限为1～2ms：后者波幅为100～200μV，时限为3～4ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音。 2．运动单位动作电位(motor unit action potential，MUAP)：肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值。(1)波形：大多数电位是三相波和双相波。(2)时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。(3)波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。(4)相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20％，但胫骨前肌可达35％。 3．肌肉大力收缩募集电位：(1)相型：大多数为干扰相，即健康人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。(2)波幅：正常通常为2—4mV。 4．异常肌电图的判断：(1)插入电位：增多或减少。(2)自发电位：正锐波(positive sharp wave)、纤颤电位(fibrillation potential)、束颤电位(fasculation potential)、复合重复放电(complex repetitive discharge，CRD)、肌颤搐放电(myokymic discharge)、肌强直放电(myotonic discharge)等。3％一4％的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位。(3)MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多；肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。(4)募集电位：神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相；而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。在神经源性疾病的早期，可仅出现自发电位和募集电位的异常，无MUAP的改变。募集电位是肌电图重要的指标，不能遗漏。 二、NCS 1．皮肤温度：为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在30~32℃之间。 2．常用电极的种类：神经传导的检测(包括F波和其他反射等)一般使用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)，或者使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)。 3．电极的放置：(1)**电极：运动传导测定时，阴极置于远端，阳极在近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉传导测定时，**电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性感觉传导测定**电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。(2)记录电极，运动传导测定时，将作用电极置于肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附着点上。顺行性感觉传导测定时，记录电极置于神经干；逆行性感觉传导时，记录电极的位置即为顺行性感觉传导的**电极位置。(3)地线；置于**电极与记录电极之间。 4．**强度和时限：运动传导测定时应对神经干施予超强**，一般以诱发出最大CMAP的**强度再增加10％~30％的电量。**时限一般为0.1ms或0.2ms。 5．运动传导测定：(1)运动传导速度(motor conduction velocity，MCV)：神经干近端和远端2个不同**点的距离除以2个不同点**所记录的诱发反应(即CMAP)的潜伏期差即为MCV。(2)末端运动潜伏期(distalmotorlatency，DML)。远端**至CMAP的起始时间称为DML。(3)CMAP波幅：可为负相波波幅即基线负相波波幅或峰-峰波幅。 6．感觉传导测定：感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。(感觉传导速度(sensory conduction velocity，SCV)：**电极与记录电极之间的距离除以诱发反应(即SNAP)的起始潜伏期，即SCV。(2)SNAP波幅：基线-负相波波幅或峰-峰波幅。 7．异常NCS的判断：可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。 三、F波测定 F波的测定方法同运动传导检测，不同的是**电极的阴极置于近端。 1．观察指标：(1)最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；(2)F波出现率；(3)F波传导速度。 2．F波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失。 四、H反射 1．方法：记录电极置于**神经支配的肌肉肌腹，阴极朝向近端，阳极在远端。与F波不同，**强度为低强度，通常出现F波后降低**强度直至出现稳定的H波。 2．观察指标；H反射的潜伏期，波幅和波形等。 3．异常判断标准：(1)H反射潜伏期延长；(2)两侧差值>均值±2．5倍或3倍标准差；(3)H反射未引出。 五、瞬目反射 瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。 1．方法：**部位通常为眶上神经。在**的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，**的对侧记录到一个波形R2'。 2．观察指标：R1、R2及R2'各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。 3．异常判断：(1)各波潜伏期延长；(2)双侧潜伏期差值增加；(3)未引出波形。 六、RNS测定 1．方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复**周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。 2．常用的神经：(1)面神经，**部位为耳前，记录部位为眼轮匝肌。(2)腋神经：**部位为Erb点，记录部位为三角肌。(3)尺神经：**部位为腕部，记录部位为小指展肌。(4)副神经：**部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌。 3．**频率：(1)低频RNS：频率≤5Hz，持续时间3s。(2)高频RNS：频率≥10Hz，持续时间3～20s。可用易化的方法取代高频RNS。 4．RNS正常值及异常判断标准：(1)低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比(大多数仪器可自动测算)。波幅下降10％～15％以上为低频RNS波幅递减。(2)高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比(大多数仪器可自动测算)。波幅下降30％以上称为高频RNS递减；波幅升高＞100％称为高频RNS递增。 第三部分 常见疾病的临床应用 一、前角细胞病变一一肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS) 根据1998年世界神经病学联盟修订的ALS诊断标准，确诊ALS者需同时具有延髓运动神经元和颈髓、胸髓及腰骶髓4个阶段中3个阶段以上部位的前角细胞受累。因此，诊断ALS时，除常规NCS的测定外，还需测定以上4个阶段支配肌肉的针电极肌电图。 1．NCS：(1)神经选择：正中神经和(或)尺神经，胫神经、腓总神经和(或)腓肠神经。(2)结果：感觉传导正常。MCV可有轻微减慢以及CMAP波幅降低，与肌肉萎缩的程度明显相关。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：针电极肌电图是诊断ALS最重要的检测手段。包括对延髓和脊髓(3个阶段)肌肉的检测。延髓阶段可选择舌肌或胸锁乳突肌；脊髓阶段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉；通常首选肢体远端的肌肉。(2)结果：广泛分布的神经源性损害(3个或以上阶段的神经源性损害)。在安静状态下可见异常自发电位(纤颤电位、正锐波、束颤电位及CRD电位等)；肌肉轻度收缩时可见高波幅、宽时限、多相波百分比增多的MUAP；肌肉大力收缩募集电位表现为高波幅的混合相或单纯相。 二、神经根病变 神经根的病变可单独影响运动或感觉纤维，也可以同时影响二者。前根的损害出现相应支配区肌肉神经源性损害和(或)运动传导异常。由于很少累及后根神经节，感觉传导测定一般正常。 (一)颈神经根病变 1．NCS：(1)神经选择：上下肢常规检测的神经。(2)常见结果：运动NCS一般正常。可出现CMAP波幅降低或MCV轻度减慢，取决于受损的严重性。SCV和SNAP波幅正常。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择按前根分布的肌肉。一般情况下，C，选择三角肌，C6选择肱二头肌，C7选择伸指总肌，C8选择拇短展肌或小指展肌。须注意的是，判断根的病变要同时辨别出受累根的上界和下界。如怀疑C6神经根病变，则需同时检测C5和C，支配肌肉以确定是否受累。同时在同一阶段选择不同周围神经分布区的肌肉，更能证明根性受损。如怀疑C8受累，同时选择小指展肌和拇短展肌，这样排除了尺神经或正中神经周围性损害所见到的肌肉神经源性损害。(2)常见结果：可见自发电位，在受损早期大力收缩时，可出现混合相或单纯相；由于神经修复可出现高波幅、长时限的运动单位电位。 (二)腰骶神经根病变 1．NCS：(1)神经选择：常规检测的神经。(2)常见结果：运动NCS一般正常，也可出现CMAP波幅降低，取决于病变的程度。SCV和SNAP波幅正常。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：原则同颈神经根病。最常累及的是L4、ls和S10 14选择股四头肌，Is选择胫前肌，Sl选择腓肠肌。同样要确定神经根受累的上下界。棘旁肌的纤颤电位说明是后支分出以前的损害，可以与周围神经和神经丛病鉴别。(2)常见结果：在受损早期，大力收缩时可出现混合相或单纯相；以后出现自发电位：由于神经修复出现高波幅、长时限的运动单位电位。 三、臂丛病变 臂丛病变同时影响运动和感觉神经，由于神经丛感觉纤维位于后根感觉神经节的远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同。 1．NCS：(1)神经选择：上臂丛选择正中神经或桡神经，中臂丛选择正中神经或尺神经，下臂丛选择正中神经或尺神经。(2)常见结果：在病变近端**引起CMAP和SNAP波幅降低，而病变远端部位**波幅可降低或正常。病损区的传导速度减慢，而远端正常。因此通常的结果是运动和感觉动作电位的波幅均有轻度降低。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：肌肉选择的原则同神经根病。上臂丛的损伤可选择三角肌、肱二头肌等，中臂丛选择指总伸肌，下臂丛选择拇短展肌、小指展肌、第一骨间肌。(2)常见结果：相应区域的肌肉早期出现异常自发电位，募集相为高波幅的混合相或单纯相，以后随病程发展可出现运动单位电位时限的增宽和波幅增高。 四、周围神经病 (一)急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 1．NCS：(1)神经选择；正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经。(2)常见结果：可表现为DML延长、MCV减慢、CMAP波幅下降、运动神经传导阻滞、异常波形离散、F波平均(或最小)潜伏期延长和(或)出现率下降；电生理改变程度与临床相关，症状很轻微者，电生理检查改变也很轻，甚至不能检测出异常。早期以CMAP波幅下降、传导阻滞为主，后期则以传导速度减慢、波形离散为主。感觉传导一般正常。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择远端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，胫骨前肌等，上下肢各选一块肌肉即可。(2)常见结果：早期单纯脱髓鞘而没有轴索受累，肌电图检查通常正常。如脱髓鞘伴有或继发轴索损害，则2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。 (二)急性轴索性运动神经病 1．NCS：(1)神经选择：正中神经，尺神经、胫神经、腓总神经。(2)常见结果：主要表现为CMAP波幅下降为主，可有DML延长、MCV减慢、F波出现率下降，但程度一般较轻。发病最早期，有时难以与脱髓鞘为主的急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病区分，需进一步随访观察电生理变化，并与临床相结合以鉴别。感觉传导一般正常。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择；选择远端的肌肉如拇短展肌或小指展肌，胫前肌等。(2)常见结果：早期肌电图检查仅可见大力收缩时募集减少，2周后可出现纤颤电位和正锐波等自发电位，随着病程延长，随诊时可以见到宽时限和高波幅的MUAP。 (三)遗传性运动感觉性周围神经病(腓骨肌萎缩症) 1．NCS：(1)神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。(2)常见结果： I型多表现为MCV和SCV减慢，MCV低于正常值的50％；II型多表现为CMAP和(或)SNAP波幅降低，传导速度轻度减慢或正常。不同的神经其传导改变相似。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择远端的肌肉如拇短展肌和小指展肌、胫骨前肌等。(2)常见结果：H型表现为神经源性损害，可出现纤颤电位，MUAP显示宽时限和高波幅，大力收缩时，表现为高波幅的单纯相。 I型如果没有继发轴索损害，肌电图可以表现为正常。 (四)糖尿病周围神经病 1．NCS：(1)神经选择：正中神经或尺神经，胫神经、腓总神经或腓肠神经。(2)常见结果：由于营养性多发性周围神经病是远端轴索型周围神经病，因此表现为MCV和(或)SCV正常或轻度减慢，而CMAP和(或)SNAP波幅明显降低。 2．针电极肌电图：可表现为神经源性损害。糖尿病周围神经病通过典型的临床表现和NCS的检查就可诊断，可不做针电极肌电图。但在怀疑同时合并其他疾病时要选择相应的肌肉检查。 (五)单神经病——嵌压综合征 1．腕管综合征：(1)NCS：①神经选择：正中神经和(或)尺神经，同时选择尺神经是作为鉴别诊断的依据。②常见结果：正中神经DML延长，CMAP波幅通常正常；DML异常是选择手术的指征。感觉NCS可显示异常[SCV减慢和(或)SNAP降低)。同侧的尺神经DML和感觉传导正常。(2)针电极肌电图：①肌肉选择：通常通过NCS的检测就可诊断，但疾病的分期和手术的适应证还需选择正中神经支配的肌肉。可选择拇短展肌或拇短屈肌的浅头。小指展肌的检测有助于鉴别诊断。②常见结果：早期可表现为自发电位增多，募集相显示运动单位丢失现象。随病程进展可出现MUAP时限增宽，波幅增高。此时可作为腕横韧带松解术的指征。 2。肘管综合征：(1)NCS：①神经选择：尺神经(跨肘测定)或正中神经，②常见结果：在受损严重时，尺神经支配的相应肌肉CMAP波幅可降低，尺神经DML可轻度延长。SCV和MCV在跨肘测定时有减慢，该段的传导速度必须较上下段慢10m／s以上才能确诊。(2)针电极肌电图：①肌肉选择：第一骨间肌和小指展肌，可同时选择拇短展肌作为与颈神经根病的鉴别诊断．②常见结果：相应肌肉表现为自发电位增多，以后随病程进展可出现高波幅宽时限的神经源性损害。 3．腓总神经麻痹：(1)NCS：①神经选择：腓总神经、胫神经。②常见结果：以腓骨小头处嵌压性病变最为常见。腓总神经测定时常见腓骨小头上、下阶段SCV、MCV减慢，也可见传导阻滞或异常波形离散，DML和远端感觉传导速度和波幅可以正常，根据病变情况和严重程度也可有异常。胫神经感觉运动传导测定正常。(2)针电极肌电图：①肌肉选择：胫前肌、腓肠肌，需要鉴别时根据情况可以选择股二头肌短头和股四头肌。②常见结果：胫前肌可见神经源性损害表现，腓肠肌正常。有时坐骨神经损害时也可出现类似腓总神经麻痹表现，股二头肌短头测定有助于鉴别。 五、神经肌肉接头病变 神经肌肉接头的病变需要做RNS检查，同时也必须做NCS。如临床诊断明确的随诊患者，可单独选择RNS检查。 (一)突触后膜病变——重症肌无力 1．神经选择：面神经和(或)腋神经，副神经和(或)尺神经 2．常见结果：异常表现为低频波幅递减，偶尔可见高频递减，但以低频递减更重要。面神经异常率最高，其次是腋神经。阴性结果不排除临床诊断。 (二)突触前膜病5E LambeR-Eaton综合征 1．神经选择；面神经、腋神经、尺神经。高频通常在尺神经处**(不适感可能会令有些患者难以耐受)。 2．常见结果：低频RNS可见波幅递减，高频RNS波幅递增。其中以高频**出现异常更为重要，如出现异常即可诊断。 六、肌肉疾病 通常情况下，肌肉的病变表现为NCS正常，而针电极肌电图表现为肌源性损害。 (一)Duchenne型肌营养不良 1．NCS：(1)神经选择：常规选择上下肢神经。(2)常见结果：运动和感觉NCS一般在正常范围。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择近端受累但未完全萎缩的肌肉，一般选择三角肌、肱二头肌和股四头肌。(2)常见结果：典型的肌源性损害改变。自发电位在病程进展较快期可见，慢性进展中少见。运动单位电位表现为时限短，波幅低和多相波增多。募集相为低波幅的干扰相，也称为病理干扰相。 (二)多发性肌炎 1．NCS：(1)神经选择：常规选择上下肢神经。(2)常见结果：运动和感觉NCS可显示异常，由于多发性肌炎是结缔组织病，可合并周围神经的损害。 2．针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择近端受累但未完全萎缩的肌肉，一般是三角肌和股四头肌。(2)常见结果：典型的肌源性损害改变。出现异常自发电位提示病变为活动性。运动单位电位表现为时限短，波幅低和多相波增多。募集相为病理干扰相。 (三)强直性肌营养不良(萎缩性肌强直) 1．NCS：(1)神经选择：常规选择上下肢神经。(2)常见结果：运动和感觉NCS通常正常。 2．1针电极肌电图：(1)肌肉选择：选择近端和远端肌肉，一般是三角肌、股四头肌和拇短展肌。(2)常见结果：肌源性损害改变和肌强直放电。手部小肌肉较易记录到肌强直放电。 第四部分 报告书写 书写报告是肌电图检测中最后也是最重要和关键的一步，直接体现了肌电图检测者的临床思维能力和诊断思路，报告的准确性对临床诊断有重要的提示作用。在某些疾病如ALS，肌电图的结果可直接提示诊断。 一、肌电图报告书写的原则 1．结果的描述应详细和客观。 2．结论的描述应准确和简洁，密切结合病史和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供帮助。 3．电生理检测能够提示诊断线索，有助于定位，但是不能进行病因诊断，结论中可以提示是否支持临床诊断。 4。电诊断检查方案是一个动态的过程，不同患者的检查有一定的共性，但是每个患者临床表现各不相同，各有特点，检查应有针对性地进行。根据检查所见，随时调整检查方案，直至得出可以解释患者临床症状的结果，满足临床医生的需要。 二、书写报告的格式 出报告之前，应记录有关的病史、神经系统体格检查结果及相关的实验室检查结果。报告的主要内容应包括如下几项。 1．描述有关检测内容：(1)NCS：**和记录的部位、距离、潜伏期、速度及波形、波幅等。(2)F波：记录潜伏期、出现率和速度。(3)针电极肌电图：记录检测肌肉的名称及各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、静息电位、随意轻收缩及大力收缩时的波形、相位、波幅等。 2。结论：根据描述的结果做出初步的结论，尽可能为临床提供帮助。 3．签字：负责技术操作的技师或医生将全部检测结果记录到报告上，完成结论并签字，由有经验的负责临床神经电生理的医生再次复核签字。 | 
发表于 2011-7-21 22:03
霄子
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htchb
发表于 2011-7-22 06:18
