关于慢传输型便秘的思考

d***i

这个病人是前几天遇到的；男，40多岁，症状：便秘，解大便困难，4-5日一次；曾在某省会军区总医院诊断为：1、结肠脾曲综合征，2、传输性便秘；治疗给予全结肠切除术、阑尾切除术、回直肠吻合术。术后数月再次出现，即使稀便也难排出，便意有不明显，需用手****后才能解出少许。病人再去上述医院，医生答复需再次手术，方案：腹部造瘘。基本情况就是这样，病人只带了出院小结复印件，到处求医。
思考：1、作为一名医生我们要思考些什么。
          2、作为一名患者我们该怎么办。

鞍**宇

我们应该思考能否帮助病人解决问题。这样的病人我也遇到过2例。全结肠术后再次出现排便困难，要看直肠有没有问题。

y****s

这是***精华帖里刘建新老师对便秘的研究，提到你这种情况。说得很客观，可以参考一下。其中他提到“几乎所有的教科书与参考文献都认为结肠型便秘是由于肠神经元功能障碍和血管活性肽减少所致，它究竟是原发性还是继发性的，如果是原发性的，那为什么很多病人在青春期以后才发病，如果先天的神经节缺如，应当一出生就存在顽固性便秘，象先天性巨结肠。那么肯定是继发性的，由于有了众多的结肠变异的发现，结肠在腹腔内冗长，多处成角、盘曲，是完全可以形成不完全性的肠梗阻。而梗阻上方的肠道为了将大便向下推行，势必加强蠕动，久而久之形成疲劳性损伤，肠管扩张、肠肌变性、神经节减少缺如，重度的结肠型便秘甚至可以造成小肠的功能障碍甚至小肠结肠化，这应当是一个合符逻辑的解释。这不仅仅是一个孰先孰后的问题，在我们治疗原则的确定上却是一个重大问题，我们治疗顽固性便秘的目的是什么？是改善人们的生活质量（当然，顽固性便秘的危害已有很多论述）。如果按照传统的观点，对于所谓的慢传输患者施行结肠次全切是标准术式的话，很多具有生理功能的肠段就可能被切掉矫往过正由过去的顽固性便秘又转化为顽固性腹泻，又进了另一个片面性。
既往的“慢传输便秘”的手术指征是结肠运输试验，在我们的实践中发现，它仍然存在着片面性，因为大多数便秘的患者，都是混合型便秘，即既有结肠问题，又有直肠问题，甚至就是一个**狭窄，都可能造成结肠运输的标记物数天不能排出体外。就象在一个单行道上出现了肇事车辆不移走，后面的车辆会越积越多，甚至造成道路的瘫痪。所以，我们一般在了解了病人的整个情况后，先要区分出结肠或是直肠梗阻谁是主要矛盾，特别严重的结肠梗阻，不需作运输试验就可以先行开腹手术。而一般情况，最普遍的情况是先处理了直肠段梗阻，如果病人的便秘缓解可以不考虑结肠手术，如果仍有便秘这时再作结肠运输试验，而且要提前一天清空结肠，才能真实的了解结肠的运输功能，这对切除多少肠管是有指导意义的，是可以定量的。当然我们更多的还要观察肠袋的变化，结肠袋的消失，甚至某个肠段呈腊肠样改变，说明该肠段已丧失了蠕动功能。仅仅消除便秘不是我们的目的，目的是提高人的生活质量，如果因为我们的判断失误或者是理论指导错误，给病人的身心将带来更大的伤害。
消化道在不断的运动着，但不同的肠段基于不同的需求，运动的方式和速率是不一样的，几十年来消化内科的专家们通过不同的方法对人体消化道进行了很多卓有成就的实验，也就是说对消化动力学进行了广泛的研究。但是任何事物都存在对立统一的矛盾关系。辩证法的奠基人之一的古希腊哲人赫拉克利特说过：“统一物是由对立面组成的，所以在把它分为两半时，这两个对立面就暴露出来了”。那么相对于动力的矛盾的另一方面又是什么呢？我不得不说它是阻力。现在结肠运输试验作为判断患者是否存在结肠动力障碍己广泛应用于临床,作为鉴别“慢传输型便秘”和“出口梗阻型便秘”的主要诊断依据，但是我们试着设想一下，如果顽固性便秘病人消化道末端已经有大量干硬大便存在，甚至不经过灌肠等措施就不能排出的情况下，这样的检查是真实的吗？而且很多操作指南要求患者在进行结肠运输试验前三天不能使用任何泻剂及灌肠，且门诊初诊病人来了就先做结肠运输试验，这和询问病史有什么区别。近几年来接触了一些外单位结肠切除术后病人，如一个患者存在直肠狭窄、乙状结肠盘曲、横结肠冗长，仅仅给患者切除了一段横结肠；另一个患者同样直肠狭窄,乙状结肠盘曲，横结肠冗长,从横结肠左半到直肠结肠袋完全消失呈腊肠样改变,而手术切除了包括升结肠,部分横结肠的右半结肠，病变最严重的左半结肠却予以保留,术后症状更加严重。我想每一个医生从内心都是想将患者治好的,那他为什么要这样做？换位思考，可能就是过度依赖结肠运输试验的结果，标记物停留在什么地方就切除什么地方,这里实际忽略的就是结肠远端的阻力。教科书上口盲通过时间在6~9小时，但我在最近接触到的次全切病人行口盲通过时间仅2.5小时，那么原来的试验数据又是怎么得来的呢？那是由于结肠内容物产生的阻力的存在而导致的，结合于临床这就说明除非结肠蠕动功能完全丧失，甚至部分回肠受累，普遍的次全切形成的术后腹泻是必然的。注：小肠不存在集团蠕动，只有结肠存在每天1~3次的集团蠕动。用结肠运输试验来作为定性起码是不准确的。换言之慢传输型便秘的定义也就不成立。因为它仅仅考虑到了动力忽略了阻力，而矛盾的客观性是不依人们的意志而存在的。”

靳*领

刘建新关于便秘的系列文章还是值得一读的，很有哲学思想，作为医生不一定非要懂得全部知识，但一定要懂哲学，懂辩证，干什么都要有思想，有思路。

青**旧

透彻~~~~~~~~

p****3

不错，很有见解，希望大家多多发表意见，最近在一个关于这方面的研究，希望大家踊跃发言，治疗便秘可以引用一句话：患者不下跪，绝不要轻易给患者开腹。手术只是改变了形态学，科室改变以后呢，便秘真的是与形态改变有关系？值得商榷

w****y

每一项辅助检查都有其局限性，不能因为它的局限而否认其用途，至少在取代它更好的检查出来之前，还是得做他，否则没有依据，诊断理由不充分，对我们外科医生来说是一件风险极大地事情。

w****y

“先要区分出结肠或是直肠梗阻谁是主要矛盾，特别严重的结肠梗阻，不需作运输试验就可以先行开腹手术”，除非急腹症，否则谁敢轻易开腹？这个病人要做排粪造影，直肠压力测定，甚至肛周肌电图，了解直肠的动力和出口情况，再决定下一步治疗方案。如果患者真的无法便出来，只能临时回肠造瘘，否则无法过下去了。我有一个30岁的女病人，因为急性肠梗阻，行肠造瘘术，术中为结肠大便嵌塞所致，本来想二次行结肠次全切除术，这样看来，又有点犹豫了。这的希望大家多讨论便秘的相关内容，确实很紧急！另外请教一下有没有结肠运输试验的标记物可以买，请提供信息，谢谢！

r****n

你们好！我需要帮助，我是一个结肠全切回直肠吻合术后（直肠中段切）仍便秘排便不畅的人！想问一下该怎么样好！我今年才26岁！现在非常痛苦！

x****3

回复 2# ruanguanshan

你好在吗！很需要你的帮忙，我是一个结肠全切后便秘复发的人！
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u****3

回复 9# ruanguanshan


全切怎么又复发