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病史摘要 患者张某，男，35岁，因“反复使用{MOD}四年，发脾气二月，失眠，猜疑，耳闻人语十天。”于2011年5月13日第二次入住我院。 患者于2007年7~8月因好奇而开始吸食{MOD}，2008年使用频繁逐渐增加，有时隔几天，有时每天使用，每次1-6条，剂量不等。2008年上半年曾使用过**两次，每次0.1g，鼻吸。至2009年8月突然出现疑心重，自言自语，拿着刀冲到楼上邻居家门口，被家人拦住，而于2009年11月3日首次住我院，诊断为1、**所致精神障碍。2、**滥用。入院后予***治疗。于2009年11月8日自动出院，在家坚持服药，未接触***。4个月后精神症状逐渐缓解。2010年8月复吸{MOD}，有时4~5天一次，有时二周左右一次，剂量0.1g左右。今年起剂量加大，一周2次，每次0.2g~0.3g，高一次0.5g。2011年3月起再次出现情绪激动，无故发脾气。5月后开始出现失眠，耳闻人语，疑心重，觉得有人跟踪他***他，自己内心想法没用说出来就被别人知道了，心理很紧张、害怕，不愿和人交往。家属认为病情加重，故送至我院进一步治疗。末次{MOD}使用时间是2011年5月10日，剂量0.4g-0.5g。 既往史：无特殊。 个人史：排行第二，技校毕业后经商。25岁结婚，育有一子，夫妻感情一般。病前性格内向。 家族史：二系三代无精神病史和***史。 体检、神经系统检查未见重要阳性体征。 辅检：血常规、血生化、胸片、脑电图检查正常。EKG;窦性心律不齐。彩超：肝内钙化灶。尿{MOD}（+）。 精神检查：意识清，定向力全接触交流合作，对答切题，可引出评论性幻听，关系妄想，被洞悉感，患者承认既往存在被跟踪感，目前已消失，情感反应不协调，有焦虑情绪，意志要求减退，智能可，记忆力、计算力正常，无自知力。目前考虑诊断“精神活性物质所致精神障碍”。 精检对话。 （帮我们介绍一下自己？） “我今年36岁，有一个儿子。” （多大？） “11岁。” （上海人?） “对。” （这次是家人送来的？） “嗯。” （第一次是什么时候？） “2007年底。” （当时是什么时候？） “我朋友去收点帐，吃点饭，我酒喝多了。让我去醒醒酒，到他家里，当时用了4、5条， 就是所谓的{MOD}。” （当时什么感觉？） “醉酒就没了，比较兴奋，想说话。不停说，磨牙” （还有什么反应?） “第一次是酒喝多啦。第二次三四个朋友吸完以后，带了两三个小姑娘。” （第二次用了多少?） “大概用了4、5条吧。” （用过以后有什么反应？） “有种想法，性方面的想法” （什么想法？） “因为我是第二次用，听朋友说是***。” （觉得精力充沛?） “就是比没有用的时候持续比较多。” （时间有变化嘛？） “时间长很多。” （长多少？） “这要看女孩子长相，方方面面。” （第三次是什么时候？） “到08年基本是天天，当时要么做生意，停下来就想。原来还听听歌， 跳跳舞，用了后兴趣比原来少了。用了{MOD}以后饭量增加，晚上睡不着， 反正用好了就找小姑娘，天天这样过。” （工作呢？） “有些长期客户一直在，工作反正没有兴趣。” （这样持续了多久?） “一年多，我体重最轻的时候只有90斤。平时有120斤。我父母看我平时吃了睡， 怎么会这么瘦，09年出去办事时出现幻觉，我突然觉得后面有人，我车子开到宝山， 拼命地开，感觉后面有车子。” （你觉得是什么人？） “就是有这种感觉，我父母发现我好像人虚脱了，我看电视觉得里面是我爸爸、姐姐、 老婆，他们在盯着我。” （人到底看到没有？） “就是感觉。到超市也一样。” （觉得有人在说你、议论你？） “有。” （从哪些方面看出来？） “我走过去，抓抓头，他们也抓抓头。” （怎么有干系？） “就确定有牵连。我也不知道。” （这些情况是用过什么时候?） “慢慢的开始的，一开始只是兴奋睡不着。” （觉得有什么控制你？） “这没有。” （这个样子持续了多久？） “很长时间，休息4、5个月好一点，但还是有。” （幻觉症状怎么解决？） “就想在马路上兜，慢慢转悠，看看后面到底是谁。” （住过院吗？） “拿刀那次后，住过，住了，7、8天，症状就轻了，” （有彻底消失过吗？） “有过。用了以后，这个想法又来了。” （什么时候又用了？） “出去后3、4个月。我去朋友那儿，我朋友在看电视，我内心是不想玩的。 但是我脚靠不住。” （当时有什么感觉？） “头晕，心理有一种恐惧感，即使在玩，也在担心，就用了2、3口” （最近是什么时候又有想法了？） “玩得又多了，过好年频率就上去了。四月份时感觉电视里有声音， 走在路上有人有异样的眼光看我。” （还有其他感受吗？） “反正我也举不出例子。我觉得脑子里想什么，有什么仪器可以测出来。” （谁会测你？） “还是我的朋友。” （有什么打算？） “暂时没有。” （这里住了几天有什么变化？） “好多了，我进来前两天两夜没有睡觉，在家里来回走，耳朵贴在墙上。” （现在呢？） “没有。” （原来十分，现在呢？） “现在一份左右。” （做个题目100-7=？） “93、86、79、72、65、58、51、44、37、30、23、17、16、9、2” （什么时候上学的？） “8岁。” （什么时候毕业的？） “20岁。” （什么时候结婚的？） “25岁，结婚十年。” （什么时候开始抽烟的？） “很早就开始抽烟。每天两三包烟，现在一包半。” （喝酒嘛？） “酒很少喝。” （身体怎么样？） “还可以。” （大病有吗？） “没有。” （上下三代有什么精神方面的毛病？） “没有。” （今天是第几天？） “第六天。” （还满意吗？） “满意。” （有什么建议？） “没有，这里很好。” 入院后情况：予奥氮平5-10mg治疗，思尔明、维康福营养脑神经，***改善焦虑。患者目前幻觉妄想基本消失，偶有被洞悉感，情绪稳定，自知力部分恢复。 随访：患者于2011-6-1出院，出院时患者精神症状消失，自知力恢复。门诊随访时，表示坚持服药，操守之中，患者妻子表示情况属实，患者已经开始做些生意。 讨论目的：1）讨论精神活性物质所致精神障碍的诊断和治疗方案。
2）讨论精神活性物质所致精神障碍患者住院管理的相关问题。
3）很多时候，瘾君子诉三个月未***，而出现幻觉妄想，您认为症状出现于末次接触精神活性物质的最长间隔可以是多长。 | 
发表于 2011-7-12 13:21
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