病例讨论：胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月（结果一定是你想不到的-在29楼）

k****k

患者：男     年龄：58     职业：农民

主诉：胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月。

现病史：患者于五年前出现胃胀，心慌，失眠，间断服药，症状时轻时重，近半个月上述症状加重，并伴有咽干，返酸，胃部灼热，耳鸣，夜间醒来出汗，白天汗多。自述病情发作时，需来回在屋子里走动，并发出“哼哼声”才能缓解，觉得自己不能胜任体力劳动，服药无效来诊。发病以来，食欲欠佳，二便正常。

既往史：六年前无意间发现高血压，持续用药，血压维持在180/110-正常之间，萎缩性胃炎五年，左心室肥大五年。五年前因琐事生气，失眠三个月，治疗后好转。

家族史：已婚，妻女均健康。生于本地，未到过疫区。无家族遗传病史及传染性疾病史。父母均健在。

查体：T 36.3  P 89次 R 18次 BP 165/100
瘦高体型，五官端正，头部多汗，睑结膜无充血及苍白。外耳道及鼻腔无异常分泌物，咽不红扁桃体不大，伸舌居中。颌下及耳后淋巴结不大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄。肺部听诊呼吸音正常，无胸膜摩擦音。心律89次每次，律齐无杂音。腹软，上腹部轻压痛，无胃型，肝脾未及，墨菲氏征阴性。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，可触及腹主动脉搏动。麦氏点无压痛。叩诊无鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。双手激动样颤抖。脊柱及四肢无异常。服药期间自觉发作严重来诊，查体无特殊。未予药物治疗后缓解。

辅助检查：头部CT正常  腹部B超正常 心电图：窦性心动过速 左心室肥大 胃镜：萎缩性胃炎  肝功能正常  甲亢（T3 T4 Tsh）正常  血糖正常，以往患者发作严重时均去医院检查，每次结果都一样。

用药：卡托普利 硝苯地平 美托洛尔 心得安 双氢克尿塞 谷维素 曲克芦丁 丹参片 安神胶囊 氟桂利嗪 胃康灵 西咪替丁 *** 天王补心丸 柏子养心丸 知柏地黄丸及安神养胃中药多收效不著。

讨论：该病的诊断和鉴别诊断？
（现病人已明确诊断，服药过程中，病情已大有缓解）

景*

甲亢？做个T3、T4看看。

k****k

回复 2# 景深


    感谢参与，甲亢检查做了 正常。

玉*

癔病??????

王*涵

学习了，期待你的答案

永**夜

是不是脑供血不足引起的不适哟，我以前也遇到一列患者，最后在一个摆地摊的苗家医生用西比灵加丹参缓解了各种症状。

药***人

1，高血压病    2萎缩性胃炎   3，更年期综合症？    期待老师的结果！

h****5

初步诊断：1.植物神经功能紊乱 2.高血压病高危组 3萎缩性胃炎
诊断依据：1.胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月 2.五年前因琐事生气，失眠三个月，治疗后好转。3.体格检查及辅助检查提示高血压，心动过速及萎缩性胃炎.4.服用心血管方面及胃肠道方面药物治疗无效.
鉴别诊断：1.焦虑症 2疑病症


附植物神经紊乱介绍：
植物神经紊乱是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征。
患者主诉繁多，如头痛、失眠、记忆力减退、心悸胸闷、呃逆腹胀、消化不良、便秘、焦虑烦躁等，但经一些客观检查如心电图、超声心动、纤维胃镜等检查却又查不出客观病理改变，往往被误诊为“冠心病”、“心肌缺血”“心肌受损”等，而采用相应治疗效果不佳，需采用调节植物神经功能的药物方能起效。
植物神经功能紊乱的主要症状有以下几种： 　　(1)与精神易兴奋相联系的精神易疲劳表现为联想回忆增多，脑力劳动率下降，体力衰弱，疲劳感等。 　　(2)情绪症状表现为烦恼、易激惹、心情紧张等。 　　(3)睡眠障碍主要表现为失眠。 　　(4)头部不适感 紧张性头痛，头部重压感、紧束感等。 　　(5)内脏功能紊乱胃胀、肠鸣、便秘或腹泻；心悸、胸闷、气短、肢体瘫软、乏力、濒死感；低热；皮肤划痕征阳性；女子月经不调，男子遗精、阳痿等。
胃肠植物神经功能紊乱临床症状 　　胃肠植物神经功能紊乱，又称胃肠神经症，临床以纳呆饱胀感、呃逆、腹部不适、肠鸣以及便秘与腹泻交替发作为主要症状，常由情绪**而激发。

绿**涯

考虑慢性前列腺炎
理由：病人主要表现有高血压、冠心病、慢性胃炎、失眠、烦躁、出汗、耳鸣等，整体表现为神经官能症样表现，但服药谷维素、安定、安神类药物无效，说明另有他因，用一元论解释，要怀疑慢性前列腺炎可能！慢性前列腺炎可合并上述症状！
进一步问诊：夜间小便次数？尿量？小便是否流畅？有无会**不适？有无阳痿早泄？有无尿道滴白？进一步检查：前列腺B超？前列腺液常规？

k****k

回复 9# 绿漫天涯


    二便正常。

龙*2

诊断1神经官能症2慢性胃炎3高血压病4左心功能不全     鉴别诊断1甲亢。2冠心病

y****0

患者血糖测了吗？患者发作时，需来回在屋子里走动，发作时是什么情况？是夜间发作吗？哪里不舒服？有无腿部不适，需活动才能缓解？
患者有无便秘？

y****0

本病例特点：
1、老年男性。
2、胃胀，心慌，失眠五年余，加重半个月。
3、夜间醒来出汗，白天汗多。咽干，返酸，胃部灼热，耳鸣。六年前无意间发现高血压，持续用药，血压维持在180/110-正常之间。
4、 体检：BP 165/100。瘦高体型、头部多汗，双手激动样颤抖，未予药物治疗后缓解。
5、辅助检查：窦性心动过速、左心室肥大，胃镜：萎缩性胃炎、肝功能正常、甲亢（T3 T4 Tsh）正常。
考虑：
1、嗜铬细胞瘤：常见的症状就是淋漓多汗，多阵发性出汗，有时也可持续出汗，还可出现心慌、手抖、四肢发凉等，发作时常伴有明显的血压升高。征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。本病患者无便秘不能解释。
2、低血糖症：可导致病人面色苍白、出冷汗、手足震颤等。
3、其他：植物神经功能紊乱。内分泌紊乱：如更年期综合征。代谢性疾病：如甲亢。糖尿病的低血糖状态或者冠心病疼痛缺氧状态。精神性疾病癔病等。

锦*

解毒活血汤治疗？     {:1_158:}

决**下

真难猜

猜一个帕金森

寻**验

应该是胃肠神经官能症    高血压病3级 心功能不全2级  慢性萎缩性胃炎

w*冷

1. 神经冠能症 2.高血压病高危组 3萎缩性胃炎

k****k

回复 12# yjb5200120


    发作严重是白天的时候，是偶尔发生，来回走动的目的是为了缓解“难受”。血糖正常。谢谢斑竹提醒，我把血糖检查写上了。

飞**玉

间断服药，症状时轻时重，间断***药是什么药？服药期间自觉发作严重来诊，查体无特殊。未予药物治疗后缓解和（现病人已明确诊断，服药过程中，病情已大有缓解）话语有矛盾？他是不是服用某种药物引起？

w****0

考虑颈椎病（交感型），嗜洛细胞瘤，

k****k

回复 20# 飞白砌玉


    间断服药，服用的是治疗胃病和心慌失眠的药。症状时轻时重，是服药缓解后就停药，严重时再服，可以排除药物反应。

广**空

颈椎病很有可能，压迫动脉，可能导致反射性高血压
压迫交感引起一系列肠胃，心脏，手抖，但头汗出，睡中汗出，等和交感神经关系大。
还考虑到：肾动脉狭窄，但看着不是很像。

b****1

1萎缩性胃炎
2.高血压病极高危组
3.高血压性心脏病

飞**玉

交感型颈椎病  [color=Red]自述病情发作时，需来回在屋子里走动，并发出“哼哼声”才能缓解[img][/img]

l****8

考虑颈椎病
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

y***l

期待答案，交感型颈椎病，有可能。

j***j

颈椎病可能性大。建议先照颈椎片。然后行CT检查是否压迫神经，还有要排除食道反流症？请问楼主心电图心动过速为多少次？因为我看你的脉搏为89次哦，目前这个人高血压诊断是明确的。而且有高血压心脏病可能。期待楼主公布答案，并且学习。

k****k

我就不故弄玄虚了，还是早点儿把答案告诉大家吧

   病人最后诊断：抑郁症。
   用药：氟西汀 早一片  。丁螺环酮 早晚各两片。  医院自制 开郁宁神丸 每次一丸 每日三次 。
   用药近两个月，现病人除了头部汗稍多以外，无其他症状，已从事体力劳动。

   这个病人是在别人的介绍下来我这里的，来的时候正在服用其他医生的治胃炎和心脏病的中药，七天的药服至第三天。叙述完病史后，我给病人查了体，感觉其阳性体征不能导致他反应这么重。病人的老伴对我说，这个病已经好多年了，隔三差五的病人就难受，难受了就去医院检查，每次的结果都一样。听说哪里看病好都会去，但是每次服药都是收效甚微。为此花了很多钱，因病人发病以来没有再外出工作，以至生活拮据，就靠老太太挑垃圾挣点钱，攒点钱就给老头看病了，连块豆腐都舍不得吃（听的我心理酸酸的，很不是滋味儿）。这次也是服了三天的药没有任何起色，老太太恳切的说一定让我想办法能让他不难受，他一难受，全家都跟着难受。我说既然已经抓了七天的药那就服完看看再说，本来中药起效就慢，再有一个都把钱花了，扔了可惜了。老太太说，这药也不管事，那他再难受咋办呢？我说他难受的时候就让他来我这，我看一下。就这样，没给他拿任何药就让他们回去了。事过两天的一个下午，病人又来了，自述在家里已经受不了了，只想“哼哼”，我问他到底哪里难受，他说哪都难受，心难受，胃也难受，说话的时候还不停的用手帕擦汗。休息一会儿后，我给他查体，还是没有发现什么异常。没说几句话就又来病人了，于是他就在一边坐着，等那个病人走后，我问他感觉怎么样？他说不那么难受了。我说如果你是在家呢？他说那我就忍不住要“哼哼”了，因在这他就忍着了。就这样，几天时间里，患者辗转来我这里好几次，对我表示极大的信任，期间我给他拿过维生素C（安慰剂），吃了以后他说有点效果，结合患者平时对症用药效果不好，症状与体征不符。我感觉患者存在焦虑了，于是我让患者去精神病院，我先给他解释，不要有什么思想负担，他就是焦虑，顶多是抑郁症，不是精神不好才去那里的，是因为焦虑所用的药，我们不常用，不能很好的对症，效果就会不好。患者似乎还是有些顾虑，我又费了很大的口舌他才同意去的。到那里就做出了诊断说是抑郁症（我很纳闷，为什么是抑郁而不是焦虑）。但是现在患者好了很多，那天老两口来我这非要我去他家吃饺子，还说没有我的话不知道什么时候才能好，我没让他们花钱还治好了病，真的不知道怎么感谢我才好，又说了一大堆夸奖我的话（当时我美的都找不着北了）。我说老人家好了，就比请我吃满汉全席都强。他们说，那你结婚的时候我们全家都来，我说行，但是那得等，要不你们给我介绍一个呗。说完，我们都笑了。

寻**验

呵呵呵真羡慕楼主   心情一定很爽吧