手术后深静脉血栓形成的预防进展（转）

老*驼

肢体深静脉血栓形成多发生于下肢，大多始发于腓肠肌静脉丛或髂静脉至股静脉段。血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症，长时期影响患者的生活和工作质量，少数并发肺梗塞，造成极为严重的后果。本症多发生于各种手术后，如何在围手术期，特别是对高危患者采取有效的预防措施，是必须重视的问题。

发病情况

    手术后深静脉血栓形成的发病率欧美国家较高，我国的发病率近年有升高趋势。1996年，Nevelsteen等〔1〕报道，未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科50％、外科25％。根据英国1991～1992年的统计资料，各种手术后因肺梗塞死亡的分别为：髋关节置换术42％、子宫切除术20％、前列腺切除术19％。Ramaswami等〔2〕报道，在英国每10万人群中，每年有本症患者160人，其中60人并发肺梗塞。在40岁以上的人群中，有小腿溃疡史者占2％。此外，在每1万人群中，每年因静脉疾病的住院日达282天；每年损失工作日1444天。英国每年因此付出的医药费用约20亿英镑。
     有学者认为，单凭临床症状和体征，不能作为诊断本症的可靠依据。近年来由于各种先进无创检查技术的开展，本症的发病率又有增高。Ramaswami指出，大多数下肢深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛；肺梗塞多并发于腘静脉及其近侧的血栓。文献报道，腓肠肌静脉丛以上的血栓形成、肺梗塞发生率高达50％，其中1/4可致命。深静脉血栓形成大多发生于手术中和术后早期，术后5～9天发病者占10％。

预防方法

    长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢深静脉血栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐等。主要应用小剂量肝素（low dose heparin,LDH）和低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH）。

    口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但缺点是有导致出血的可能，因而在服药期间必须作凝血机制的监测。在美国华法令多应用于骨科大手术后，在欧洲则很少采用。抗血小板药物的作用较小，临床应用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但副作用较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，在国外已较少采用。
                              　　
    传统使用的肝素含21个不同分子组成的混合物，分子量为3 000～30 000，常用钠盐和钙盐2种制剂，其药理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性,主要副作用是出血。肝素诱导的血小板减少症为5％～10％。近年推荐使用的LMWH，分子量为3000～8000，其主要特点是抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症发生率下降，每日皮下注射一次即可，用药过程无需监测，并可获得有效的血药浓度。
    LDH具有抗血栓形成的功能，但无抗凝作用，通常以5 000IU做皮下注射。DiSerio和Beijani等〔3～5〕的报道指出，LDH使深静脉血栓形成的发病率降低约57％，使下肢深静脉近侧段血栓形成的发病率由6％下降至0.6％，少数患者并发出血和伤口内血肿。由于LDH不能完全防止深静脉血栓形成，且每日用量超过5 000IU时即增加出血的发生率，因此有人主张将各种预防措施联合使用，以取得理想的效果。

    LMWH近年在临床应用逐渐增多。Nicolaides等认为，LMWH的效果在普通外科手术的患者与LDH相同；对髋关节手术的患者则优于LDH。LMWH的半衰期较长，每日注射1～2次即可。Collins等〔6〕发现，LDH使腹腔、盆腔和前列腺手术患者的深静脉血栓发生率由27％下降至9％。Clagett等〔7，8〕也获相同结果。Nurmohamed等〔9〕指出，联合使用LDH和LMWH可使术后深静脉血栓发生率减少25%～30％，且LMWH能显著降低肺梗塞的发生率。对LDH和LMWH的研究结果为：LMWH防止深静脉血栓的功能稍优于LDH；两者并发出血的发生率基本相同，为1.3%～2.6％.Bounameaux等〔10〕将194例择期腹部外科手术的患者分为2组，分别皮下注射dalteparin 2 500 IU或nadroparin 3 075 IU，并于术后第8天对185例做双下肢深静脉顺行造影检查，发现其中45例并发深静脉血栓形成，发生率为24.3％；采用nadroparin组的血栓形成发生率低于dalteparin组，可能与前者用药剂量较大有关。
    近几年，循序减压弹力袜（graduated elastic compression,GEC）和患肢间断气囊压迫（intermittent pneumatic compression,IPC）等机械方法在临床广泛应用〔11～13〕，其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。综合文献报道，深静脉血栓形成的发生率在未采用预防方法的525例中达22.5%，采用预防方法的541例中仅8.2%，发生率减少64%〔14，15〕。Ramaswami等综合文献报道指出，采用GEC预防组的术后血栓发生率为6.8%，未采用组为26%，采用GEC使术后血栓发生率减少74%。IPC使髋关节置换术后的血栓发生率降低61%。不少学者认为，联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前推荐的方法为(1)低危患者（40岁以下、30分钟以内的小手术，或者年龄超过40岁但无其它危险因素）只采用GEC；(2)中危患者（40岁以下做大手术者、口服避孕药物者、40岁以上做任何手术者）：可联合采用GEC加LDH或LMWH，或者选用GEC加IPC，后者尤适于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的血小板减少症等；(3)高危患者（60岁以上做任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺梗塞史者、有其它危险因素者）：可联合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。

    近来发现,GEC和IPC不但可预防术后深静脉血栓形成,还可用于治疗下肢慢性静脉功能不全和静脉高压症〔16,17〕。预防术后下肢深静脉血栓形成，除传统做法外，抗凝药物，特别是低分子量肝素以及围手术期GEC和IPC等方法的使用，已取得显著进展，但是在血栓形成的机理、危险因素的评估等方面，尚需做深入的研究。

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