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[性传播疾病] 性病诊疗误区及对策(转)

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发表于 2011-7-1 06:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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性病诊疗误区及对策

一、 性病实验室检查误区及对策

(一)实验方法选择误区及对策

误区1:检查血液中淋球菌、沙眼衣原体、支原体、人类**瘤病毒(HPV)的抗原或抗体来检测相应病原体。

相关知识:淋球菌粘附并侵入柱状上皮及移行上皮细胞内繁殖,通常首先在前尿道及子宫颈形成化脓性感染灶,并可沿泌尿生殖道蔓延,因性行为方式的不同、自身接种及产道感染等,少数情况可发生于**直肠、眼结膜及咽部,除播散性淋球菌感染可形成淋球菌性败血症而在血液中可检测到淋球菌外,其它情况下血液中无淋球菌存在,故不能在血液中检测到淋球菌抗原。沙眼衣原体则侵入柱状上皮细胞繁殖,首先在尿道及子宫颈形成感染灶,并可沿泌尿生殖道蔓延,支原体粘附在呼吸道或泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上,而不进入组织和血液, HPV可侵入鳞状上皮细胞,引起细胞迅速分裂,形成皮肤粘膜部位特征性增生性病变。因上述病原体的组织选择性(嗜上皮性),故在血液中检测淋球菌、支原体、沙眼衣原体及HPV的抗原是没有意义的,目前尚无敏感性及特异性均高的抗体检测试剂,故不推荐通过血液标本来进行上述病原体的临床检验。

误区2:使用多媒体高倍显微镜(即MDI)来检查各种性病,使用PCR来检测淋球菌、支原体等病原体,使用某些快速诊断试验来检测淋病。

相关知识:MDI仅为连接于电脑的放大倍数较高的显微镜,所用试剂也存在诸多问题,其检查结果的真实性和可靠性值得怀疑。PCR技术由于对实验条件有严格的要求,否则容易出现假阴性及假阳性,故不宜用于淋球菌及支原体等已有可靠实验方法的病原体诊断。

性病实验方法的正确选择:淋球菌培养鉴定法是最可靠的方法,直接涂片作革兰氏染色镜检对男性尿道炎具有初步诊断意义,对女性仅做参考。细胞培养法是目前检测沙眼衣原体感染最为敏感和特异的方法,但由于临床实验条件的限制,可采用抗原检测法(即用沙眼衣原体特异抗体检测标本中抗原的方法),如胶体金免疫扩散试验,标本涂片染色显微镜检查可用于新生儿眼结膜刮片的检查,但它不适用于生殖道沙眼衣原体感染的诊断。支原体分离培养法是最可靠的病原学检查方法。皮损活检有HPV感染证据可作为辅助诊断:特征性凹空细胞的组织病理学变化特点及用抗原或核酸检测显示有HPV。

(二)实验操作误区及对策

误区1:使用尿道分泌物或**分泌物进行所有泌尿生殖道感染性疾病的检测。

正确实验操作:淋球菌培养、沙眼衣原体和支原体检查宜先用拭子清除表面分泌物,再取尿道试子(将拭子插入尿道2~4cm转动并停留数秒钟取出)或宫颈试子(将用棉拭子插入宫颈2cm转动并停留数秒钟取出,但对尚无性行为的女性患者避免采集子宫颈标本),可将柱状上皮内及柱状上皮上的病原体带出以提高检出率,慢性期患者由于分泌物极少及分泌物中病原体较少,取前列腺**液可提高检出率。**毛滴虫、念珠菌、线索细胞检查则宜取**(穹隆部)标本。

误区2:标本因放置时间过长而导致假阴性结果。

正确实验操作:悬滴法检查滴虫应将分泌物置于生理盐水玻片上并立即镜检以观察运动活泼的虫体,梅毒螺旋体暗视野显微镜检查法立刻镜检。淋球菌、支原体及衣原体培养法宜立刻床旁接种。

误区3:因局部或全身使用抑制病原体的药物而导致假阴性结果。

正确实验操作:检查淋球菌、支原体及衣原体前1周避免局部或系统使用相关抗生素,采集泌尿生殖道标本前不宜进行局部冲洗治疗。

误区4:培养条件不适宜导致结果偏差。

正确实验操作:使用淋球菌、支原体及衣原体相应的选择性培养基,培养温度应与体内一致(37℃),另外注意淋球菌的培养尚需5-10%CO2。

(三)结果判定误区及对策

1、淋球菌

误区1:涂片镜检找到革兰氏阴性双球菌可确定女性淋病。

正确结果判定:涂片镜检对男性淋球菌性尿道炎具有初步诊断意义,与淋球菌培养鉴定吻合度高,而对女性仅做参考,因女性**内正常菌群如不动杆菌等形态与淋球菌相似,易发生混淆,故女性宜用培养鉴定作为诊断依据。

误区2:咽部涂片镜检找到革兰氏阴性双球菌可确定淋病。

正确结果判定:因咽部有其它奈瑟菌属如脑膜炎球菌、干燥奈瑟菌等作为正常菌群存在,故需培养鉴定才能判定。

误区3:淋球菌选择培养基有菌落生长即判断为淋球菌培养阳性。

正确结果判定:先对菌落形态进行鉴定(直径为0.5-1.0mm,圆形、湿润、光滑、透明或灰白光滑型菌落),再进行革兰氏染色,最后进行氧化酶试验和糖发酵试验等生化鉴定。

2、生殖器念珠菌

误区1:生殖器部位一次念珠菌培养阳性即确定有念珠菌感染。

正确结果判定:念珠菌作为皮肤粘膜正常菌群的组成部分,不致病时以孢子的形式存在,致病时则大量增殖,以菌丝的形式存在,故念珠菌性**炎和念珠菌性包皮**炎的可靠病原学指标为真菌直接镜检阳性(找到菌丝),一次真菌培养阳性而镜检阴性并不能确定有念珠菌感染。

3、梅毒

误区1:梅毒血清试验阳性即可诊断梅毒。

正确结果判定:因生物学假阳性的存在,故梅毒血清试验阳性并不一定是梅毒,应结合临床及流行病学史。一些病理状态:如麻疹、风疹、活动性肺结核等感染性疾病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫性疾病,淋巴瘤、结肠癌等恶性肿瘤;特殊生理状态:1%孕妇及老年人,甚至极少数正常人可出现生物学假阳性。非梅毒螺旋体抗原血清试验生物学假阳性发生率高于梅毒螺旋体抗原血清试验。

误区2:新生儿梅毒血清试验阳性可确定为先天梅毒。

正确结果判定:新生儿梅毒血清学试验阳性而无症状者不一定能确定为先天梅毒。因梅毒血清试验检查的是IgG和IgM抗体,而母体的IgG可已经胎盘进入胎儿血液循环,因此未感染的新生儿亦可出现梅毒血清试验阳性(非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验),未感染的新生儿非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度在3个月后下降,6个月内转阴;梅毒螺旋体抗原血清试验在出生后15-18个月转阴。有症状患儿可结合临床进行诊断。而对无症状新生儿则应具备下列条件之一才可确诊:(1)暗视野查到梅毒螺旋体;(2)新生儿非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍; (3)梅毒螺旋体抗原血清试验在出生后15-18月仍然持续阳性;(4)患儿检出抗梅毒IgM抗体(IgM不能通过胎盘)。

误区3:梅毒血清试验阴性即可排除梅毒。

正确结果判定:因梅毒血清反应可出现假阴性,故梅毒血清试验阴性并不能排除梅毒,应结合临床及流行病学史。如一期梅毒硬下疳皮损出现2-3周后,机体才出现抗体,故早期梅毒血清反应常呈阴性,可进行暗视野显微镜检查。二期梅毒假阴性:不到1%的二期梅毒患者其未稀释的血清非螺旋体抗原血清试验呈阴性或弱阳性反应,而在高度稀释后反而为阳性,即前带现象,这是血清中抗心磷脂抗体过多,抑制阳性反应的结果。感染梅毒立即治疗或晚期梅毒因抗体浓度过低可出现阴性。

4HIV抗体检测

误区1:HIV抗体检测阴性即可排除HIV/AIDS

正确结果判定:早期感染处于窗口期时(大部分人都能在2-8周内产生能检查出的抗体,97%的人能在感染HIV之后的3个月内产生抗体,极少数在6个月才能产生HIV抗体)HIV抗体检测阴性,宜窗口期后再进行检测。艾滋病进展到终末期,由于免疫功能的严重破坏,抗体水平明显下降可导致部分患者HIV抗体检测阴性,可进行病毒载量检测。

误区2:婴儿HIV抗体检测阳性即确定为婴儿感染HIV

正确结果判定:由于HIV抗体主要为IgG,能够通过胎盘屏障进入胎儿体内,因此HIV抗体阳性母亲所生婴儿无论是否感染HIV在早期的HIV抗体检测均为阳性反应,要等到18个月以后随着母体内带来的HIV抗体的消失才能确认婴幼儿是否感染HIV,故目前早期采用核酸检测法才能判定是否感染HIV。

二、性病诊疗误区

(一)非淋菌性尿道炎(宫颈炎)

误区1:支原体阳性即诊断为非淋菌性尿道炎(宫颈炎)

相关知识:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)即有尿道炎(宫颈炎),但分泌物涂片或培养都找不到淋球菌的一种性传播疾病。主要由沙眼衣原体(CT)引起,其次为支原体,少数为病毒、真菌等引起。与泌尿生殖道感染有关的支原体有:解尿支原体(Uu)、人型支原体(MH)和生殖器支原体(MG)。国外报告性成熟无症状的女性Uu分离率为 40%-80%,正常男性尿道中 Uu分离率为 34%,我国健康人带菌率 10.5%, 故认为Uu是一种条件致病菌,检查出来不等于致病,Mh在 NGU 中没有重要的病原学作用,Mg可能是NGU的病原体。检出支原体必须结合分泌物中WBC计数以才能判定是带菌或致病。

正确诊断:故男性尿道分泌物中WBC>15个/高倍镜或≥5个/油镜,女性宫颈分泌物中WBC>30个/高倍镜或≥10个/油镜,并排除淋球菌感染即可诊断为非淋菌性尿道炎(宫颈炎)。支原体阳性但WBC正常则不能诊断为非淋菌性尿道炎(宫颈炎)。

误区2:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)治疗后检查支原体仍阳性而重复治疗。

正确判断:因支原体可作为条件致病菌长期存在,故非淋菌性尿道炎(宫颈炎)治疗后结果判定时实验检查可仅作泌尿生殖道标本WBC计数,不作支原体检查,支原体检查阳性但WBC计数在正常范围内可不再进行治疗。

误区3:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)久治不愈需要长期大剂量抗生素治疗。

正确判断:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)久治不愈者长期大剂量抗生素治疗并不能有效治疗患者。久治不愈的患者可能与耐药的 CT 或支原体感染有关,治疗2周仍无效者可改换其它药物治疗(可使用2种药物联合治疗),延长疗程并不能提高疗效。另外还需考虑其它病原体感染的可能,必要时进一步检查。

误区4:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)患者治愈后仍有症状而继续治疗。

正确判断:非淋菌性尿道炎(宫颈炎)患者规范治疗后泌尿生殖道标本WBC计数正常即可判愈,无需进行抗菌治疗。部分患者尿道口轻度发红或尿道内刺痒,可能与药物从尿道排出**尿道所致,如无尿道炎指征,此类病人停药3个月症状可消失。部分患者出现多种自觉症状,如下腹坠痛、阴囊下坠感、头痛头昏等可进行心理咨询治疗。

(二)梅毒

误区1、怀疑一期梅毒而梅毒血清实验为阴性而否定诊断

正确判断:梅毒血清实验在硬下疳出现后2-3周后才逐渐产生,8周后几乎 100%为阳性。故早期梅毒血清实验阴性不能排外梅毒,最好在治疗前用暗视野显微镜检查梅毒螺旋体。

误区2、早期梅毒皮损消退即为痊愈。

正确判断:早期梅毒包括一、二期梅毒,损害主要发生于皮肤粘膜,传染性强,破坏性小。一期梅毒表现为梅毒螺旋体入侵部位溃疡及近位淋巴结肿大,不经治疗可自行消退,随后可经血行播散导致二期梅毒,二期梅毒不经治疗亦可自行消退,部分患者经过一定的潜伏期后可进展为三期梅毒(晚期梅毒),其传染性弱,破坏性大,除皮肤粘膜损害外尚可侵犯内脏器官组织,危害极大。未经治疗的梅毒患者约40%发展为三期梅毒。故早期梅毒皮损消退并不一定是病情痊愈,需进行规范治疗及定期随访。

误区3、梅毒治疗后症状消失可判愈。

正确判断:梅毒治疗后随访是判断疗效的唯一手段,随访结束才可判愈。按推荐方案治疗后,早期梅毒应随访2年,晚期梅毒应随访3年。第1年3个月随访一次,第二年每半年随访一次,第三年年末最后随访一次。随访中出现RPR由阴性转为阳性或症状复发者;早期梅毒在3个月及6个月时进行随访,如RPR滴度未出现 4倍以上下降,均视为治疗失败,要做CSF检查,并给予再治疗。

误区4、梅毒经规范治疗后即可结婚生育

正确判断:梅毒孕妇可将梅毒螺旋体传染给胎儿,特别是患早期梅毒的孕妇若不治疗将100%传染胎儿,其中50%发生流产、死产、早产,50%发生先天梅毒。病期越长,传染性越小,病期超过4年通过性接触已无传染性,但仍可传染给胎儿。故梅毒患者通过正规治疗后,经2-3年的追踪观察未复发后方可结婚生育,并在妊娠早期及产前进行监测。

误区5、使用水剂青霉素代替长效青霉素治疗梅毒

正确治疗:因水剂青霉素半衰期仅为0.5小时,4小时肌注一次才能达到每周肌注一次苄星青霉素达到的稳定血药浓度,所以治疗梅毒的首选药物为长效青霉素,不能使用水剂青霉素代替。

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