胃癌的多学科诊治进展

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　　2011年6月10-12日，由中国医师协会消化医师分会、首都医科大学附属{MOD}、中国医学科学院北京协和医院等共同主办的第八届北京国际消化疾病***在北京召开。
　　此次***邀请了国内外众多知名专家，来自美国、英国、德国、日本、韩国、新加坡、菲律宾和中国1200余名消化疾病专家和学者参会，并就有关消化疾病的50余个专题和51例病例的内镜诊治开展了学习与研讨。
　　在我国，胃癌发病率居各类肿瘤之首。在国家卫计委组织的1990-1992年全国第二次死因调查中，我国胃癌死亡人数占所有因癌症死亡人数的23.2%。这与我国胃癌早期诊断与治疗水平较低有关。
　　本次会议设立了胃癌诊治专题研讨会，成为本届***的一大亮点。在会上，来自消化、影像、病理、肿瘤及外科等不同学科的专家报告了胃癌在各自领域诊断和治疗方面的最新研究进展，交流了临床实践的心得体会，并提出了自己的见解。
　　内镜诊断
　　诊断重点
　　来自日本的教授在会上谈到早期胃癌两个诊断重点。一是范围诊断，尤其是表浅凹陷型早期癌的范围诊断较困难，而早期胃癌中又以此类型最多，约占70%～80%。二是浸润深度的诊断，其与淋巴结转移率密切相关，黏膜内癌的淋巴结转移率约为3%，黏膜下层癌淋巴结的转移率则可达到20%以上。而且，浸润深度的诊断将决定医师选择内镜切除或是手术治疗。
　　早癌的内镜下特征
　　日本教授又详细讲解了不同类型早期胃癌在内镜下的特征表现、诊断和鉴别的要点。对于早期胃癌的分化与否，可进一步通过内镜下病灶凹陷的颜色、凹陷面、凹陷边缘、皱襞前端形态以及背景黏膜情况等5个方面的特征来进行大致判断。
　　个人心得交流
　　在会上，日本教授报告了一些内镜诊断方面的心得。例如，棘皮胃[即与与幽门螺杆菌（Hp）感染相关的胃黏膜病变]有发展为未分化癌的恶性潜质，对于此类患者，应当给予根除Hp的治疗，并至少每年进行1次内镜随访。
　　对于内镜下见到的胃癌单发病变，实际上，可能有超过20%的患者存在多源癌灶，如果进行更为仔细的观察，或联合应用如窄带成像术、染色等其他内镜诊断技术，就会发现存在的多发微小病变。
　　如何提高诊断准确性
　　对于如何提高内镜诊断的准确性，首先要有先进的内镜设备及良好的麻醉和检查环境。其次是要求内镜医师在内镜操作上力求减少盲点，进行多重观察，同时提高对疾病多种表现的识别能力。最后，要认识到在早期胃癌中，25%～40%会被漏诊，内镜医师要不断学习和努力，才能降低漏诊率，尽早发现病变。
　　病理诊断
　　上皮内瘤变
　　在过去的有关上皮内病变的分级中，中国、日本和西方的标准各不相同，诊断结果差异较大。国外学者首先对宫颈上皮病变提出了上皮内瘤变的概念，因其划分方法和意义比较明确，随后被迅速应用到呼吸、消化等其他含有上皮的系统内。主要诊断依据是上皮细胞异型性及结构的紊乱程度，特别要注意基底层细胞的形态变化。目前认为，轻度异型增生属于低级别瘤变，中重度异型增生和原位癌则被划分为高级别瘤变。
　　类癌
　　类癌是消化系统神经内分泌肿瘤的一种，主要通过肿瘤组织学分化程度、细胞增殖活性和肿瘤体积、大小、位置、有无浸润及转移来判断此类肿瘤的恶性潜质。细胞周期相关的增生细胞核抗原Ki-67染色有助于准确测定肿瘤细胞的增殖活性。
　　在以往的世界卫生组织（WHO）标准中，类癌的概念尚不明确。而最新的分类方法显示，只有增殖活性为G1的神经内分泌肿瘤才被定义为类癌，这大大增强了诊断的准确性。大型临床试验也表明，神经内分泌肿瘤的细胞增殖活性分级与患者的生存期密切相关。
　　随着病理学内容的不断更新和标本制作技术的提高，病理学科将会更好地与临床科室相配合，使诊断更为准确可靠，并进一步指导治疗。
　　 影像诊断

　　CT技术
　　国际抗癌联盟关于胃癌分期的不断修订和更新对影像学诊断提出了更高的要求。本次大会提出了CT能谱成像的概念。传统CT检查是基于混合能量，CT值不精确，大量信息被遗漏，而CT能谱成像是将传统的X线能量分解为单能量X线能谱，相当于将传统的1幅CT图片分解为101个单能CT影像。
　　单能图像可显示癌肿内部细小的血管分布及结构层次，这是普通CT检查不能达到的。因此，借助单能CT，可大幅度提高分辨率，获得更为清晰的组织图像，从而为一些普通CT诊断困难的病例提供了可靠的诊断依据。
　　利用能谱曲线和物质分离技术，首次在CT上实现了功能定量评价。通过测定碘浓度值变化，可准确判断胃癌的治疗疗效。
　　MRI技术
　　高分辨磁共振成像（MRI）的成像间距更小，层厚更薄，软组织分辨率更高，肿瘤边界的显示比CT更清晰，有助于更好地检出早期胃癌。
　　弥散加权成像技术（DWI）目前也被用于评价胃癌放化疗术后的早期疗效及有无淋巴结转移的检测，是一个敏感性和准确性都非常高的新方法。
　　放射治疗
　　在胃癌的术前与术后进行辅助放疗是一种非常有价值的治疗手段。随着技术的进步，目前放疗的靶向性及精确性改善，对其他部位损伤减小。
　　术前放疗
　　来自俄罗斯的3项前瞻性随机研究显示，对于可切除的胃癌，术前放疗可提高5年生存率和肿瘤切除率，同时不增加手术相关并发症，特别是针对临界性不能切除的肿瘤。与单纯手术治疗相比，术前放疗有明显的生存优势。
　　术后放疗
　　胃癌术后失败的原因主要有切缘残留，局部、远处及淋巴结的转移。值得一提的是，胃癌术后病理诊断为N0的患者，其淋巴结显微转移发生率是非常高的，有相当多患者其普通病理组织染色为阴性，而免疫组化结果为阳性。国外学者进行的多因素分析显示，免疫组化染色阳性是一个***的预后因素，且与患者5年生存率相关。
　　INT 0116研究对美国的指南产生了重要影响。该研究显示，术后加用放化疗组的中位生存期、3年无病生存期、总生存期、中位复发时间和局部复发率均显著优于单手术组。因此，对于肿瘤穿透肌层到浆膜层或侵犯区域淋巴结的患者，美国将术后放化疗作为胃癌根治术后的标准治疗方案。
　　但在INT 0116研究中，D2切除仅占10%。对于以D2切除为主导的亚洲国家，该研究目前还缺乏说服力，须进行大规模试验来进一步证实术后放化疗的益处。
　　化学药物治疗
　　胃癌术后辅助化疗主要针对T3-4/N0-2、T1-2/N+及具有部分危险因素的T2N0M0患者。化疗应注意个体化原则。关于疗程，目前尚无定论，部分专家建议以6个月为宜，最长不超过12个月。
　　胃癌术前新辅助化疗的适应人群为无远处转移的局部进展期胃癌T3-4或N+患者，目的是使肿瘤降期，提高切除率，减少复发和转移，延长生存期。
　　关于新辅助化疗的疗程，目前也无定论。在远处转移的局部进展期胃癌患者中，T2患者疗程为4～6周，最长不超过6周，T3N1患者为6～9周，不超过2个月，T3N2或T4患者为8～9周以上，一般不少于2个月。
　　若患者一般情况允许，可在化疗停止后的3周左右手术为佳。
　　内镜下治疗
　　早期胃癌内镜治疗包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），病变破坏技术包括激光、射频、微波、氩离子凝固术（APC）及局部注射治疗等。选择恰当的治疗方式是治疗成败的关键。
　　EMR是内镜治疗的主要方法，也是今后微创技术的发展方向，其治疗早期癌的疗效已与手术相同，该技术创伤小，并发症少，患者术后生存质量高。但EMR也可能引起一些严重的并发症，如穿孔、出血等，因此，应严格掌握治疗适应证，并在术前对患者进行详细、准确的评估。
　　ESD治疗技术难度大，操作时间长，并发症发生率高。应注意操作及麻醉的风险控制。并期待出现更有效的黏膜下注射药物、剥离器械，以促进治疗方法的改进。