麻醉失误系列讨论一：胆囊手术的麻醉

y****8

患者，男，27岁，约65kg。既往体健。因胆囊穿孔/中毒性休克；急诊在硬外麻下行胆囊造瘘/腹腔引流术。血常规和电解质结果正常。术前BP100/70mmhg，hr 105bpm，r 23 bpm。T8~9穿刺成功，置管顺利，回抽没有脑脊液液，注入1.5%利多 5ml，5分钟后，未见麻醉异常再注入1.5%利多8ml（含肾上腺素）。15分钟后，麻醉效果满意开始手术，35min探查胆囊及胆总管时，患者诉上腹部和肩部疼痛不适。此时BP 90/60mmhg，hr 100bpm，准备用杜氟合剂，在抽药时，患者突然意识消失，血压测不到，脉搏和颈动脉消失。即行气管插管，人工呼吸和胸外按压，肾上腺素1mg iv，5min心跳恢复 110bpm，ECG显示为窦性心律，bp 100/80mmhg，15min呼吸恢复 24bpm，手术历时50min顺利结束。术毕患者清醒，呼吸循环平稳，拔管后送icu继续观察。术[根据相关法规进行屏蔽]输液2500ml（平衡液1500ml，胶体1000ml），尿 200ml，出血100ml。

讨论：

1，麻醉选择是否合适，为什么？

2，术中意识丧失，心跳骤停的原因？如何预防？

3，术前针如，鲁米娜/ 阿托品是否需要，为什么？

成功的病例，能积累经验；有失误的病例，在积累经验之时，更令我们印象深刻；

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为此推出失误病例讨论帖，欢迎大家参与并发言讨论。也欢迎大家提供病例，对于采用的病例，将给予积分奖励。

2****n

1不合适，容易导致胆心反射，
胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心律减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础下，即胆囊壁内脏神经感觉纤维受到**，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。胆囊手术最好用全麻，可减少胆心反射的发生。

A****l

1，麻醉选择是否合适，为什么？
胆囊穿孔/中毒性休克而且是急诊患者，一般选择气管内插管全麻~
“麻醉效果满意开始手术”不知道这个时候平面到哪里了~一般硬膜外麻醉对反射的抑制程度不够
2，术中意识丧失，心跳骤停的原因？如何预防？
胆心反射，胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心律减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象，已处于休克或低血压状态下的病人更易发生，应采取积极措施（局部神经封闭、静脉辅助用药如哌替啶、阿托品）加以防范。
3，术前针如，鲁米娜/ 阿托品是否需要，为什么？
这个一般没有必要吧~要根据患者的具体情况和选择的麻醉方式~目前我们医院基本没有术前用药~

f****1

1、我认为这不一定是中毒性休克，因为血压正常，心律虽然105bpm，腹痛也是会引起心律加快的。但是我认为首选应改为气管插管全身麻醉，因为上腹部手术特别是胆囊手术都以全身麻醉为宜，可以减轻胆心反射。
2、术中发生心跳停止，明显是胆心反射引起的。预防可以从术前、术中去预防。术前可以给阿托品，术中可以给杜氟等抗牵拉的药。
3、术前针我认为很有必要打。特别像这牵拉反射严重的病人。如胆囊手术，老年人，小儿（分泌物多）。还有全身麻醉的一定要打。

江**花

衷心支持yang版主举办“麻醉失误系列讨论”：
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——成功的病例，能积累经验；有失误的病例，在积累经验之时，更令我们印象深刻；
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为此推出失误病例讨论帖，欢迎大家参与并发言讨论。
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l****9

比较符合胆心反射引起的心脏骤停。患者诉上腹部和肩部疼痛不适，可以暂停手术，同时及时用药

w****y

典型的胆心反射，怎么不注意下心律变化？？？

j*双

我认为全身麻醉是首选麻醉方法。硬膜外麻醉因不能抑制胆心反射，麻醉师应观察手术进程事先给阿托品和杜飞合计或**等药预防。

满****y

麻醉的选择还要与麻醉医师的技术水平有关，至于术中发生心跳骤停,应该考虑胆心反射引起，

c***a

最好是选全麻。心跳骤停是胆心反射造成的。

m****0

因胆囊穿孔/中毒性休克选择硬膜外麻醉就是错误的，但血压术前BP100/70mmhg，经过50min钟手术输入平衡液1500ml，胶体1000ml是不是多了？运气好，没有发生医疗**。

f****i

是一例比较经典的胆心反射引起的心脏呼吸骤停。

s****0

1、采用硬模外麻醉不适，它易引发胆心反射。胆心反射（迷走神经反射）是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心律减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象，已处于休克或低血压状态下的病人更易发生，它的发生是建立在完整的反射弧基础上的（胆囊、胆道部位的迷走神经分布密集），即胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到**，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。
2、应采取积极措施（局部神经封闭、静脉辅助用药如哌替啶、阿托品）加以防范。
3、术前针可以采用或不采用

浪**条

同意9楼的观点，采用什么样的麻醉除了由病情决定外，麻醉医师的水平是非常重要的！比如此例，若当值麻醉医师充分重视，加强麻醉前处理和术中监护，当不值出现此意外，还好出现意外后处理还比较恰当，功力可见，还是责任心的问题吧！

b****0

不知道你们是大医院还是小医院，要是我们小医院那可就不一样了，送icu是要赔款的，有理也不行的。
要是我们小医院，必须打全麻，否则大夫就不愿意，因为全麻比硬膜外贵六七百块钱，很麻烦！

李*

胆囊手术在我们医院都是采取全身麻醉，这样可以预防术中胆心反射，同时便宜麻醉管理，而且肌松好，有利手术操作。

c****g

麻醉的选择跟麻醉医生水平有关，这个病例不能说绝对不能用硬膜外，但是术中管理很重要，一般来说即便是胆心反射，突然心跳骤停的概率还是比较小的，大多都有一个心律的变化过程，麻醉医生一定要注意生命体征变化。术前药最好能给上，如果担心感染性休克不适合阿托品，不是还有长托宁这些好药么。个人感觉在心律有开始下降趋势的时候就可以适当给用阿托品，等到了警报心律再处理，等抽好药心跳都停了都有可能。

o****3

本人愚见：
1、首先休克的病人就不能选择硬膜外（估计搞麻醉的都懂，就不阐述了），更何况是高位硬膜外，对血压影响更大！
2、做胆囊手术就一定要注意“胆心反射”。全麻就可以避免这个。
不过学习了，因为我们还没有遇到过这样的病人！

h****i

胆心反射是指胆道手术时由于牵扯胆囊，或探查胆道时所引起的心律减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。它的发生是建立在完整的反射弧基础下，即胆囊壁内脏神经感觉纤维受到**，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。胆囊手术最好用全麻，可减少胆心反射的发生。

陈*

1、麻醉选择是有问题的，现在上腹部手术打硬外的估计很少很少，具体原因很多，安全和好处更多，在于麻醉科的态度啊！首先休克的病人就不能选择硬膜外（估计搞不搞麻醉的都懂，在于与外科沟通，就不阐述了），更何况是高位硬膜外，对血压影响更大！
2、做胆囊手术就一定要注意“胆心反射”。全麻这方面的反应就少多了。
不过学习了，尽管我们很少碰到，楼主处理的很及时，不出事就好。

年***元

我做开腹胆囊不会选择那么高的阶段，一般在T11-12，感觉都已经能满足手术需要了。术前抽好阿托品备用，手术开始后给予***和**合剂使用，术中病人生命体征几乎平稳。

j****9

1：麻醉选择  休克病人不选择硬膜外 而且还是上腹部手术。术前一定要和外科大夫进行良好有效的沟通 2：术中处理  胆囊手术 硬膜外麻醉 一定要考虑到胆心反射 阿托品肯定要事先抽好或是术前用药
这类手术一般医院都采用全麻气管插管进行了，优点多过椎管内麻醉。希望贵科能重新审视

穷*族

1，麻醉选择是否合适，为什么？
麻醉的选择不合适，因椎管内麻醉的禁忌症里面有一条就有休克，椎管内麻醉会扩张血管，使相对容量更加不足。
2，术中意识丧失，心跳骤停的原因？如何预防？
心跳骤停的原因，应该是血容量的不足，导致的循环的失代偿，加上胆心反射，出现心跳骤停。
3，术前针如，鲁米娜/ 阿托品是否需要，为什么？
术前针不一定必须用，术前患者心律已经较快，阿托品会增加心律，增加心肌耗氧，对于胆心反射，可以在术中根据心律情况，选择静脉注射。

戮*

选全麻，术前针可以自己在术中给，

z****l

1.这个患者似乎不像是中毒性休克，如果真的达到中毒性休克，那么血常规基本都会发生变化，电解质紊乱，出凝血时间延长。
2.麻醉选择方面，个人认为单存的胆囊摘除（手术时间半个小时左右）硬膜外加些辅助药，还是蛮方便的，但是平面一般要到胸4，术中加强管理。如果涉及到胆总管探查之类（上腹部位置比较深，手术时间会长些），都是全麻，两者联合更好。
3.心脏骤停的原因肯定是牵拉反射引起的，预防就是书上讲的抗胆碱药，加深麻醉。
4.术前针如，鲁米娜/ 阿托品是否需要这个问题，现在很多地方已经不用了，各有各的说法，一种是从患者舒适角度出发（考虑患者用阿托品引起副作用），出现问题再处理。一种是常规用！看个人喜欢了。

d****5

1、休克病人禁用椎管内麻醉，而该病例为胆囊穿孔/中毒性休克是急诊手术，常规应选择气管内插管全麻。当然麻醉的选择跟麻醉医生的习惯有很大关系，一般麻醉医生选择自己最习惯熟悉的麻醉方。
。2、一例比较经典的牵拉反应胆心反射引起的心脏呼吸骤停；麻醉准备不足，多巴胺阿托品应在麻醉开始前应常规准备好；杜氟合剂在麻醉平面固定，手术开始后即可给；在患者诉上腹部和肩部疼痛不适，可以暂停手术，同时及时处理如局部神经封闭、静脉辅助用药如哌替啶等；在出现胆心反射时处理失断，应叫暂停手术，同时静脉注射阿托品、加深麻醉等处理。
3、术前针如，鲁米娜/ 阿托品是否需要这个问题，各有各的说法，看各地的惯例了。

y****8

回复 1# yang20060808
感谢各位老师的参与和指教
总结：
1，该例用椎管内麻醉是不合适的，应该选气管插管全麻；原因各老师也谈到了，硬膜外麻醉胸部交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，更易发生胆心反射；患者胆囊穿孔、中毒性休克，对麻醉和手术的耐受力降低，硬外麻胸交感神经被阻滞，血管扩张，易造成循环不稳；即使输液跟上，也难免血压下降；如果输液跟不上，不但血压下降，严重的也会心跳骤停。
2，术中意识丧失，心跳骤停发生在探查胆囊及胆总管时，胆心反射应该是主因。除此之外，患者耐受差、交感神经被阻滞、输液没跟上也是有关因素。
3，根据患者的情况：中毒性休克、耐受力差，术前镇静不认为很必要，即使用，镇静药的量也需减少；患者心律快，也不支持用阿托品。chixinqing老师提到的长托宁到可以考虑。也如多位老师(Airgirl,songhao90,穷忙族,zkjmail等)提到术前药物：鲁米那，阿托品不必作为术前常规，不用也可。如ia4459  老师提到的术前抽好备用是不错的方法，在急需时也能较快速使用。
不过，全麻和探查范围用局麻药浸润阻滞并不能完全避免胆心反射的反生，因此即使选择其他麻醉方式，术中也需要严密监护和及时处理。

h****1

现在胆囊手术都应该考虑全麻来做吧，况且是这种急诊的手术。

e****i

1,个人愚见，认为这种病人还是采用全麻为妥。心律增快虽可由多种原因引起，但不能排除感染性休克可能。
2.发生心跳骤停应该是胆心反射的作用。只能密切监护吧，我觉得胆囊手术应抽好阿托品备用，应该不是楼主的疏忽，上次我们一同事做LC时发现心律开始下降还未达60bpm以下时就抽阿托品，抽药途中患者心律就迅速下降至骤停。所以得小心啊。
3.术前药全麻的话应该得给吧，抑制腺体分泌，尤其还是急诊病人。

戮*

还是选全麻比较好，现在中华医学会麻醉学分会都不太赞成椎管内麻醉，出了事都得自己顶