5月份一例医疗事故的讨论

s****l

陈XX就诊治疗与抢救经过
  陈XX，男，30岁。患者因咽痛，胸前区不适，呼吸促，于2011年5月3日上午9时30分来我院门诊，要求拍胸片，拍完胸片后病人到个体诊所及xx医院（到xx医院挂号后未就诊）后，于上午11:07分再次来我院门诊，找医师看病，当时病人主诉咽痛，呼吸促2天入院。入院查：咽部充血，红肿，呼吸较促，22次/分，双肺有少量罗音，可闻及孝鸣音，心律：90次/分，律整，未闻及杂音，无药物过敏史。胸片结果：胸部未见明显异常。诊断为：1、上呼吸道感染，2、支气管哮喘，3、喉头水肿。给病人开了10%葡萄糖100ml加氨茶碱0.25静脉滴注，5%GNS250ml加头孢辛纳3.5、**5mg静脉滴注，5%GS250ml加病毒唑0.5,VITB60.1静脉滴注。医师下班前还看过病人，病人说有好转，病人在注射室输液到13时55分，突然感到呼吸困难，胸闷不适，全身出汗，面色苍白，值班医师王xx立即将病人转到抢救室，吸氧、静推**5mg，静推速尿20mg，5%GS100ml+多巴酚丁胺10mg静脉滴注，同时向院长汇报，请市第三人民医院会诊，请急诊科主任会诊，申请做心电图检查，上心电监护，到14点10分病情无缓解，进一步加重，处于极度衰竭状，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安，查P138次/分、R26次/分、BP60/40毫米汞、心律138次/分，心音弱，节律齐，双下肺有湿性啰音，心电图示：大面积心肌梗塞，根据病人情况，立即静推安定10mg，生理盐水100ml，加多巴胺40mg静滴升压，使血压维持在90/60mmg的基础下，用硝酸甘油5mg+生理盐水100ml静滴，病人经上述处理后，病情仍无缓解，14点20分市第三人民医院救护车到院，在市第三医院医师指导下抢救，用利多卡因100mg静推，14点40分心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术，交替静推肾上腺素1mg与阿托品0.5mg，每5分钟一次，共6次，抢救无效于15点10分宣告临床死亡。
    最后诊断：1、急性心肌梗塞;2、心源性休克;3、心衰;4、上呼吸道感染并支气管哮喘;5、高血压。死亡原因：急性心肌梗塞，呼吸循环衰竭。
    提示：1、早期予以病人心电图检查，能否发现病情并得到及时抢救？
          2、如果早拨打120电话，病人能否抢救成功？
          3、病人是否能用氨茶碱？
          4、13时55分病情恶化至14时10分，这段时间采取的措施是否有得当？
          5、最后诊断是否明确？
          6、以后遇到此类病人应该如何防范？
          7、如何加强医生责任心、拓展视野、强化诊疗思维？

浅**光

回复 1# sshyml

1、这位患者如果及早完善心电图检查，应该能更早的发现心脏问题，为随后的治疗和抢救赢得时机。

2、如果早拨120电话，得到正确的救治，抢救成功虽然不能保证100%，但也比上面如此糟糕的诊治过程要好得多。

3、氨茶碱问题不大。

4、13时55后的抢救经过也是一团糟，不专业化，完全是想当然的医治病人，正确的抢救经过，建议阅读急性心肌梗死诊疗指南。表观上患者病情的突然加重，实质是心源性休克的恶化，如果患者急性心肌梗死诊断明确，此时的药物治疗难度是非常大的。

5、最后诊断中那个支气管哮喘可能就是心源性哮喘，没有必要下诊断，这样看病就太机械了。

6和7：对于这位年轻患者而言，首诊时已经提到胸前区不适，这个就要引起临床医生的高度重视。传统上，胸痛是急性心肌梗死的典型症状，如果扩大这个标准，胸前区不适的患者均应该完善18导联心电图检查，这是我要求进修医生的。不要小看这一个基础的检查，很可能就是关键。另一个问题要重视，随着我国经济水平的发展，人民生活方式的改变，急性心肌梗死不再是中老年人群独享的疾病，急性心肌梗死患者的年轻化是一个显著问题。这也返回到上面的问题，对 胸前区不适的患者第一时间内完善18心电图检查是非常有必要的，且心电图检查费用低廉，也是能够承受的。这是医生应该牢固树立的一个意识。即或将心电图列为门诊患者的常规检查，也是不过分的。

这位患者本身所患的疾病凶险，即或经过正确的内科救治可能最终仍难免一死，如果急性心肌梗死诊断明确，尽早进行介入治疗可能是唯一存活的机会。

年轻人心电图表现为急性心肌梗死，除考虑真性急性心肌梗死外，有一些疾病的心电图表现酷似急性心肌梗死，比如重症心肌炎、重症胰腺炎等，以及非冠状动脉粥样硬化相关的急性心肌梗死，例如急性冠状动炎、***诱发的冠状动脉痉挛等。

8、三级甲等医院有很多平庸的医生，小医院可以出现卓越的医生，这个还是在于自身修为。对于初级医院的医生，熟读、背记危重症的抢救原则是没有错的。

踏**痕

这个病人首诊的时候就应该考虑到心梗的可能性，做心电图检查也是最常规的检查。这样的病人我就曾经遇到过，由于自己的懒惰，也是差一点误诊。还好没有造成事故。这也给我们一个很大的教训，我们做医生的应该做到全面细致的检查，才能最小的出现误诊。引以为戒吧。

彭*华

1、早期予以病人心电图检查，能否发现病情并得到及时抢救？
答：心梗的治疗处理是争分夺秒的，如果能及早做心电图检查发现异常，有可能避免心梗或减少心肌梗死的范围，及早正确的处理对患者的预后是起很关键的作用的。
         
2、如果早拨打120电话，病人能否抢救成功？
答：不好说，如果能在心源性休克发生前处理，抢救成功的机率是很大的。大面积心梗合并心源性休克后死亡率是极高的。
         
3、病人是否能用氨茶碱？
答：我认为是不用好，因为氨茶碱会引起心律加快，从而使心肌氧耗增加，对心梗不利。而且氨茶碱容易诱发室早，而心梗时出现室早是容易诱发室颤的。
         
4、13时55分病情恶化至14时10分，这段时间采取的措施是否有得当？
答：不做评价，此时是很危险的了，就算极其正规的处理也不一定能挽救病人性命。
         
5、最后诊断是否明确？
答：诊断应该是明确的。
         
6、以后遇到此类病人应该如何防范？
答：这个患者其实从一开如就应该考虑有无心脏病的可能性，就应该做心电图检查。心电图检查虽然价格低廉，可临床意义重大，列为门诊常规检查完全不为过。临床上一旦有心血管方面的疾病症状，更是不可获缺的检查手段之一。
         
7、如何加强医生责任心、拓展视野、强化诊疗思维？
答：密切观察病情，不要害怕麻烦。多看些资料结合患者的具体病情提高专业知识。

w****0

根据你描述的患者情况，1.患者就诊时没有测量血压，
2.查体：（双肺有少量罗音，可闻及孝鸣音）这个描述不正确，听诊注意区分干湿啰音，哮鸣音是干啰音的一种，同时建议描述啰音的部位，如果是炎症常部位局限，如果心衰则可以表现为肺底部湿啰音，急性左心衰可以表现为满肺干湿啰音，哮喘可以表现为满肺哮鸣音，
3.就诊初期缺少心电图，常规有胸闷的还是查个心电图比较放心，
4.该患者中途其他医院就诊情况不详，
5.该患者在应用头孢呋辛前有无饮酒情况，注意双硫伦反应，
6.该患者从你描述的情况看，根据年龄病史等我个人偏向于重症心肌炎，心力衰竭[/color]的诊断

l****9

恩  该总结 一下咯 积累经验

医**帆

1、早期予以病人心电图检查，能否发现病情并得到及时抢救？
患者因咽痛，胸前区不适，呼吸促就诊，听诊双肺少量罗音，但胸片未见明显异常，症状与胸片不符，所以应想到肺部意外疾病的可能性。如：重症心肌炎，心梗，肺栓塞，中毒等。应有针对性作相应检查，已明确诊断。尤其此患者，应作心电图、心肌酶学、D-二聚体等检查。必要时查肺部CT或PCTA。
          2、如果早拨打120电话，病人能否抢救成功？
拨打120电话早与晚不是病人能否抢救成功的关键，关键在于接诊医生的水平，看病不要只想眼前，要加强横向思维，即使在大医院已经诊断明确的疾病，也要多想一想它应与哪些疾病相鉴别，鉴别点是什么，只有不断地思考，才能提高自己的水平。
          3、病人是否能用氨茶碱？
如果有心源性哮喘可以用，如果没有尽量不要用，因其增加心律，加重心脏负担及氧耗。
          4、13时55分病情恶化至14时10分，这段时间采取的措施是否有得当？
抢救的总原则都是一样的，用药只是经验问题。
          5、最后诊断是否明确？
根据患者的年龄，诊断心梗过于牵强，本人倾向于重症心肌炎诊断。
          6、以后遇到此类病人应该如何防范？
看病要注意细节，凡事要问为什么，注意有针对性查找病因，有鉴别意义的都要进一步检查。
          7、如何加强医生责任心、拓展视野、强化诊疗思维？
责任心是一个医生的基本素质，主要在于自身的修养。拓展视野、强化诊疗思维要通过不断地学习才能达到。

s****2

恩  该总结 一下咯 积累经验，新手学习！！！

发*机

教训很深刻，

l****i

凡诉胸前区不适一定要做心电图检查，有些心梗可能出现诸如颈痛，牙痛，咽痛，小指麻木等不典型症状。如果第一时间发现心电图异常，及时采取枪救措施，病人不至于在6小时内死亡，教训深刻。

z****5

有个60岁老人腹痛来诊，自述有胃病，要求开胃药，拿药走后2小时再诊，诉服药后未减轻，心电图示心梗。真后怕。

d****t

来到医院先做心电图 是有教育意义的

x****6

心肌梗塞总会让人后怕的

圣**合

回复 7# 医海扬帆

z****e

学习啦,太精彩啦

x****g

现在心梗的发病率越来越年轻化了，我在心内科已经见过好几例，30多岁心梗的患者啦。所以病人入院后常规心电图是很必要。

x****i

首先  心电图要做  其次 氨茶碱不建议用 原因前面有几位大侠已经说了    在次看病要仔细啊 问诊体积检查更要详细  特别体格检查   现在很多人不太注重体检

墨*

结合患者情况应该入院时急查18导心电图及心肌标志物，胸片可除外肺部疾病引起胸痛等不适，患者病程中不应该使用氨茶碱，既然考虑心源性哮喘，应该使用**，减少肺水肿。

夜***趣

值班医师王xx立即将病人转到抢救室，吸氧、静推**5mg，静推速尿20mg，5%GS100ml+多巴酚丁胺10mg静脉滴注，。。。。。。

我只是觉得奇怪，值班医生的首先判断到底是过敏性休克还是心源性休克心衰？
大家说呢

夜***趣

14点20分市第三人民医院救护车到院，在市第三医院医师指导下抢救，用利多卡因100mg静推，14点40分心跳呼吸停止，.......

这里为何再用利多卡因？似乎对病情并没有帮助了，反而有害。

y***l

觉得询问病史很重要，体检也要仔细，诊断时不要有先入为主。教训深刻。

旧**迹

回复 1# sshyml


     都抢救半小时了，患者自主呼吸循环始终为恢复，怎么能说宣布临床死亡？？
   临床死亡是指心跳和呼吸停止。一般在心跳停止5～8分钟内，称临床死亡期，这是从外表看，人体生命活动已经消失，但组织内微弱的代谢过程仍在进行；脑中枢功能活动不正常，但是尚未进入不可逆转的状态。处于临床死亡期的病员是可能复苏的。若心跳停止超过8分钟，则病人进入生物学死亡期，此时机体细胞已发生退行性变化，病人是无法被复苏的

三*风

学习了啊，精彩。

w****1

每天这么多病人，不误诊，是天人

g****y

我觉得这个病人不一定是急性心梗，单凭一份心电图不能下结论吧，有没有可能是急性重症心肌炎呢?既往体健，这次肯定存在感染，以呼吸困难为主，比较年轻，心梗还是以胸痛的多见吧，老年人一般以心衰起病。入院时应该查血气、心肌标志物，心电图的。只是我个人意见，大家探讨。

h****i

强烈支持2楼   写的 黄色部分，虽然我对心脏类的疾病不是太了解，但是只看到病例上面的“胸前区不适”我就像到了  心和肺， 本人觉得  首要的就是做心电图，然后最好拍个片子...我想如果心肌梗死  在早期刚开始的时候被发现    缓解的机会还是很大的，希望以后各位同道要多多警示自己，不光是为了病人，更是为了自己.........

w****1

胸腹痛的病人常规心电图胸片检查！庸医害人！

d****9

恩  该总结 一下咯 积累经验，新手学习！！！

c****n

凡痛必捡心电图,有一点经验的医生诉胸前区不适一定要做心电图检查，有些心梗可能出现诸如颈痛，牙痛，咽痛，腰痛,小指麻木等不典型症状.责任心不强,庸医害人,

c****n

支持二楼，这整个诊疗过程不规范，在急诊，见过腰痛,头痛,腹痛这样的心梗患者，现在，我们都按凡痛必检心电图，此患者心肌酶都没查