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本帖最后由 乐遇 于 2015-1-23 00:54 编辑
几年前的一个老贴了，想看看版主的高见，乐遇也回个帖子谈谈自己的看法吧。
患者女，43岁，老师，主因左侧膝关节疼痛、酸软无力三个月，加重5天余来诊。自感因行路过多开始左膝关节疼痛，走路多时疼痛加重，在下楼梯时常出现膝部酸软无力的症状，半蹲位时疼痛和无力症状加重，休息时症状消失。有时在轻微活动时，髌骨下可出现清脆的响声，或被卡住的感觉，被卡现象过会就消失。专科检查：左侧髌骨压痛、髌周触诊压痛明显。髌骨压痛实验左㈩右㈠；髌骨研磨实验左㈩右㈠；单足半蹲实验左㈩右㈠。
先从临床症状分析一下，患者下楼梯或半蹲位疼痛无力加重，在下楼梯时主要是腘绳肌群、腓肠肌主动收缩配合股四头肌起稳定作用，半蹲位类似加强动作，说明患者这几组肌群发生损伤，慢性起病说明很可能是慢性损伤导致。活动时出现髌骨下清脆响声或被卡主的感觉，一般常见髌骨半脱位或交叉韧带绞索，体格检查发现髌骨压痛，髌周压痛说明周围韧带有损伤，半蹲试验也印证患者活动出现的症状，意义同上。再来看患者的影像资料。
髌骨向上向外移位，能导致这样的原因一般是因为股外侧肌、股中间肌以及髂胫束的挛缩紧张对髌骨向外持续的拉力导致的，髌骨向外移位活动的时候难免会造成髌股关节的错位，所已经常会出现打软腿或者说卡住的感觉，稍活动后关系稍缓解，这种症状消失。所以患者的清脆响声或者卡住的感觉症状很可能是这个原因导致的。髌骨内髁明显大于外侧髁，说明股骨有外旋，髌骨位置靠外在做屈曲运动时髌骨会对股骨外侧造成一定的压力，同时会影响到外展肌的挛缩，比如臀大肌 臀中肌阔筋膜等，收肌结节明显毛糙，说明大收肌处于长时间挛缩紧张。为什么会紧张呢？因为股骨外旋并有外移的倾向，内收肌对抗导致的。再看股胫关节，内侧对线尚可，外侧胫骨偏外，也进一步证实股骨有旋转，髁间隆突稍变尖，这里附着的是交叉韧带，说明交叉韧带也是经常紧张，而交叉韧带的作用是维持股胫关节的对线结构稳定，前面分析已经谈到股胫关节结构的改变，所以也就不难理解这里的紧张导致的病变了。再看关节间隙，内侧稍变窄，也进一步说明上面的问题。侧位可看到髌韧带紧张密度稍高，和长期牵拉有关。检查没有做四字试验，由此分析，患者四字试验应该也是阳性。
诊断：一般都临床上都诊断为骨性关节炎，髌骨软化症、韧带损伤啥的，但是这些都不能客观的说明问题，此病是一个慢性的软组织损伤，一个力学的改变，而传统的诊断都是针对的一个病理结果诊断的。我们暂时把它诊断为膝关节综合征吧。
治疗：治疗也就围绕着上面分析进行，松解臀大肌 臀中肌 阔筋膜张肌改善股骨外旋，同时松解内收肌调整平衡。松解股四头肌调整髌骨位置，以及调整相对的腘绳肌群和腓肠肌，我们的目的是要调整整体力学的平衡。髌骨关节、股胫关节结构的改变势必会造成周围韧带的损伤，所以周围韧带也需要松解调整平衡，另外由于相关软组织的神经都是由腰骶神经发出，有必要做个腰常规整体调整一下。总体来看，患者情况还比较乐观，治疗起来比较容易。
时间不早了，简单的说几句，关键是回帖学习版主的高见。如有不对之处望指点，谢谢。
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楼主: 江中浪花
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发表于 2013-5-23 09:15
