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本帖最后由 lion001 于 2011-5-15 21:42 编辑
某男，55岁，因急性心梗在上海某医院行支架植入术后3个月仍有胸闷、心悸频繁发作，动则气急，夜间高枕卧位，但无明显双下肢水肿，且难以耐受阿司匹林等药物引起的胃部不适，要求服中药治疗。既往有糖尿病、高血压及便秘病史。平时食欲较亢，大便干燥难解，常需借助开塞露通便，睡眠欠佳，脾气叫急躁。查体：血压120/70mmHg，稍肥胖，口唇无紫绀，两肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿啰音，心律60次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。舌：舌体较红，以舌尖为明显，苔黄腻，舌下轻度血瘀；脉：细、滑。
诊断：胸痹（心阴不足，痰滞血瘀）
治疗原则：养阴清火，祛痰活血
处方：
桂枝6 薤白9 制半夏6 瓜蒌皮15 枳实15 制大黄9 生地15 麦冬15 玄参15 白芍15 当归15 川芎15 赤芍15 枣仁12 远志15 石菖蒲15 丹参30
×7付 西药部分，嘱在原手术医院随访。 治疗反应：3周后患者面带笑容来访。自诉服中药后，胸闷、心悸明显缓解，体力也较前明显好转；睡眠有所好转；排便较前容易，但有时还需依赖开塞露；脾气急躁似有好转；食欲仍亢进。之所以3周后才回访的原因，还是在于觉得付中药比较麻烦，但又觉得中医治疗比较有效果，甚至可以不再必须依赖硝酸酯类药物以缓解心脏不适。本次来诊处方： 在原方基础上加用生石膏30 知母12 甘草6
×14付
一月后再次来访，自诉已无明显胸闷、心悸，可进行一般体力活动，睡眠、排便继续好转中，食欲似仍亢进。舌苔较前好转，脉仍较细。处方：将石膏用量加至45克，余同前。
按语：急性心梗属于中医“真心痛”范畴。该患者虽然接受了规范的西医治疗，甚至还接受了支架植入术，仍然存在胸闷、心悸以及体力受限等不适，这在西医领域，远不为罕见，所以，西医对于冠心病的治疗，基本上认为患者应该终生服用以阻止冠脉病变进展、控制心肌缺血事件的发生。虽然，支架植入术可迅速开通梗塞冠脉，而且药物支架可有效地预防冠脉内再狭窄；口服阿司匹林、氯吡格雷等药物可有效地阻止支架内血栓形成；他汀类药物具有一定的稳定冠脉斑块的作用；然而，这里的“有效”不代表对所有患者都有效，尤其是对于年龄较大、病程较长甚至合并糖尿病患者，冠脉病变可能较为弥漫，甚至为多血管病变者，西医目前的治疗，即使再加上冠脉旁路术，仍然有力不从心之处。“年过四十，阴气自半”，该患者的舌象也表明患者存在着明显心阴虚；脉细，符合阴虚表现。阴虚的脉象，除了脉细以外，常伴有脉数的表现，而在该患者的脉象上没有体现出来，分析其原因可能在于服用beta受体阻滞剂有关，这从另一方面也说明了患者的西医治疗措施已经比较标准化了（beta受体阻滞剂减慢心律可降低心肌耗氧量），近管如此，患者心脏症状的不能缓解，说明西医治疗的局限性在该患者是明显存在的。此外，苔腻，则说明痰的存在；舌下血瘀，表明有淤血存在。是故，处方以养阴、祛痰、活血为主，方中生地、麦冬、玄参、白芍不但可补心阴，而且具有润肠通便的作用；丹参具有活血作用；当归、川芎、赤芍，不仅与丹参同样具有活血作用，而且可补益心阴、心血之不足，所谓“虚则补其母”也；薤白、制半夏、瓜蒌皮、枳实的使用，在于祛痰；远志、石菖蒲，不但可祛痰，而且可助眠；在这里，制大黄的使用，不仅通便，而且加强活血作用。患者食欲亢进，说明胃火过盛，故在回访时加用了生石膏、知母等药物。总的来说，因患者的心悸、胸闷、体力受限等症状显著缓解，加之便秘的日渐缓解、睡眠的改善，应该说，对于该患者的治疗，取得了较为满意的效果（因患者症状缓解较快，中药制剂较为麻烦，患者未能继续随访以继续巩固疗效，也为一遗憾） | 
发表于 2011-5-15 17:38
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