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 心内科值班血的教训
我值班曾有一次难忘经历。一名入院诊断为高血压的女患者，（入院时血压不高）突然出现血压升高，心律加快，（170/100mmHg)(100次/分）家属来找，因我当时不是经治医，交接班时也未特别交代，更有一堆病志需写。我处理：舌下含半片倍他乐克（倍他乐克用于嗜铬细胞瘤时应先行使用α－受体阻滞药）。不到三分钟，大祸临头，刚才还平稳的病人，血压一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我赶快让滴硝普钠。患者出现大汗，咳泡沫痰，口唇发绀，大叫，当时家属大骂。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，联系不上。**、硝普钠加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩溃了，终于患者缓过来。主任恰到好处赶到，自然少不了一番口舌。事后分析，该患者可能是嗜铬，未阻断a受体的情况下，用b阻滞剂。后来患者转院，在上级医院诊为嗜铬。我的体会：从医如履薄冰，如临深渊，倦怠不得。
硝普钠：适用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心衰或者嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。
体会：如果病人及家属叫你去看，一定要认真过去看看
几天前上夜班来一患者，男性，35岁，剧烈胸痛，咳粉红色泡沫样痰，表情淡漠，出冷汗，血压65/40mmhg，双肺底满布湿性啰音，右肺呼吸音低，心律120bpm，律齐，未闻及杂音，心电图示广泛性前壁、下壁心肌梗塞。该患者有高血压史5年，近两年来有多次胸痛发作，多于劳累后发生，经休息可缓解。遂考虑为AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血压，补液，镇痛，吸氧。症状无改善，急诊床边心超示：主动脉夹层。当下傻眼了，幸好未予抗凝药。请示主任考虑还是倾向于“主动脉夹层”。结果第2天病人就死了。
刚进入临床时，有一次在病房值夜班，从急诊收住院一个肥厚性心肌病的病人，当时以心衰为主要临床表现，我做了常规检查和处理后，病人心衰并没有明显缓解，于是我给病人临时加用西地兰0.4mg，之后才想起来跟当时值班的主任请示（值班主任在急诊看过这个病人，已经在那里进行适当的处理并同意收住院治疗）。主任十分负责，首先再次对病人进行检查，然后问我几个问题：
1病人心前区有没有听到杂音？
2见到病人后有没有看“急诊病例”上的“全部”记录内容？
3.肥厚性心肌病特别是肥厚梗阻性心肌病是否能应用洋地黄类药物？应注意什么？
我这下意识到问题的严重性，
首先，接收病人时不应该只问病人的初步诊断（这在刚开始***值班的医生中很常见，因为不敢过于自信，所以全依赖于急诊老大夫或上级医师的诊断，从而忘记自己应该详细检查、归纳病情从而对病人做出自己的判断）；
其次，容易忽视急诊已经给过的处理内容，从而造成重复给药（该病人在急诊12小时内已经接受西地兰0.4+0.4mg！最后一次是从急诊转到病房之前给的，而我却没看急诊病例上的治疗记录！！）。
第三，因为自己基本功不扎实，对疾病认识不够。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，对应于不同的治疗——前者被认为是洋地黄类药物应用的禁忌症。但鉴别并不困难，只要听一听有没有“杂音”即可。（我在主任“指点”下，重新检查病人，幸好最终确认没有杂音）。
第四，应及时向上级医师请示或汇报，特别是刚刚进入临床***值班的医生，不应有其他顾虑，这是对病人的负责，也是对自己的保护。
万幸的是，这个病人不是梗阻型，且没有因重复应用洋地黄而出现不良效果，随后病情也渐渐缓解。
这次教训对于我记忆深刻，不过我也确实学到了从书本上学不到或容易忽视的东西——毕竟教训要比背书本记得牢。
一次在急诊，一个患者急性广泛前壁心梗，心电监护显示室颤，患者意识清晰还可以说话，我不知说措，30s后，患者抽搐，慌忙除颤，心律恢复为窦性，患者还在抽搐，仍然不知所措，30s后意识恢复，哇塞，此兄的大脑就是反应较慢。大家也有同样经历吗？
看来只要病人出现各项指标的异常，不管病人有没有症状的表现，尤其是在病人没有任何表现的时候，一定要密切观察，及时处理，不然就会酿成大祸。
病人的血钾低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及时处理
低血糖的危险性是以秒来计算的，高血糖的危险是以年来计算的
低血糖可以死人，高血糖与低血糖相比不要紧
前一段时间我科收住一肺癌患者，胸腔大量积液，患者呼吸困难，呈端坐位呼吸。心律110次左右，由于恰巧是10.1放长假，只是给病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困难无明显性改善。仍难以平卧。觉得很纳闷，那天恰巧我值班。仔细又查一**。觉得患者心音较低、远。颈静脉怒张。觉得是不是合并有心包积液。急建议患者家属查下心脏彩超。患者家属鉴于病人移动后加重呼吸困难，开始不同意。后强烈建议行心超检查，结果回报果不出其然。行心包穿刺后呼吸困难明显改善。虽然患者肺癌晚期伴心包转移预后较差，但能暂时减轻一下患者的痛苦也是值得做的。
有一个周五下午三点多了，收了一个心包积液的病人，女，60岁，呼吸困难较轻，床头B超示积液量心尖区正好2.0cm,p这时候已经下午四点，医生和检验科都要下班了，本来是周未想早点回去，患者症状不重，又想现在心包穿刺也来不及送检，就周一再说吧，于是写完首程，交班就走了，可是周一早上刚一上班发现自己这张床边围满了人，原来患者清晨呼吸困难突然加重，值班医生考虑心脏填塞，马上做心包穿刺，穿出的全是血性液体，穿刺过程中患者血压下降，心跳呼吸停止，死亡，还好患者家属没说什么。事后反思，如果收了病人马上做心包穿刺就可以向家属交等病情，并给出进一步诊治方案，感觉在心内科做什么一定不能拖，不能怕麻烦，那怕晚下一会班，周未的病人更要处理好再走！
好多年前，有一次在急诊科值班遇到一个40岁的男性，剧烈上腹痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓的病人，测血压升高（180/110mmHg），当时感觉病情很重，就做了一份心电图，没有发现心肌梗死，胸透发现主动脉弹开。高度怀疑主动脉夹层，当时还没有MRI和CT，晚上也没有超声值班医生，就直接又拍了个胸片就收住院了，由于这个病人是外地经商的，没有家属，只有几个嘻嘻哈哈的朋友陪同，一点都不紧张，我就说了一句“这个病人可能会死的”，并向他的朋友再三强调该病的危险性，他们才答应通知家属。因为当天是周休，病房里是一刚毕业的医生殖器班，没有意识到这病的危险性，且胸痛有所缓解，就没有再交待病情，但由于血压控制不够理想，入院第二天病人突然血压降到0，抢救无效死亡，估计是夹层破裂，把值班的医生吓出一身冷汗，幸好我在急诊交待过病情才没有闹事，以后凡病情略重的病人，必定向其家属交代病情，直到他理解为止，没有家属的也千方百计通知到。
其实腹痛要做心电图是常规，以前我觉得没那么重要，只是我在急诊几个月的时间就发生了两例，一例误诊为胃炎，一例没什么特异体征，只是乏力，只开了一点能量，后来说大便解不出来，我同事开了灌肠，可恰好那个护士是上次误诊为胃炎的医疗事故的连带受害者，死活要医生做一个心电图才肯灌，一做广泛前壁。还有一个是腹泻来的，大量稀水样便，肠炎基本可肯定，O2也送去培养了，可看他脱水明显，（老年人）一般情况差，就作个心电图吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滞度增高吧。
教训：
1急症内科常规做心电图没错的，虽然有时操作起来困难。还有一次一个四十多岁的女的嗓子痒，稍有胸闷，鬼使神差让他作个心电图，好险，又是心梗
2，急诊有腹通的诊断一律打腹痛待查，不要怕别人说你水平差，也不让家属逮住你误诊的把柄
3。老年腹痛，除非肠鸣活跃，要不先用VIK1解痉，如果是冠心病6542可能会导致心跳加快，诱发心梗。VIK1止痛效果还是不错的。
有一天晚上，病房值班，病房里有一个心脏外科双瓣膜置换术后出院再入院病人，男，70，比较烦躁，白班交班病人胸片有胸水，已经抽出500ml，血液动力学还稳定，尿量正常。我接班后看了下病人，觉的还比较放心，就没多注意。晚上8点，去查房，发现病人血压偏低80/50，左下肢有活动不利。嘱护士加大升压药，适当补液。几分钟后，意想不到的事发生，病人血压继续下降，随即出现VF，马上进行胸外**，叫麻醉科插管等等一系列抢救，但还是回天无术。当时家属只有老伴，说其他家属半小时后到，强烈要求先不要送太平间，我心一软，就同意了。可家属来了以后就对治疗提出疑问，而且不肯把尸体送太平间，更离谱在医院设灵堂，我向行政总值班汇报，他们叫了巡警，可巡警说，有可能是你们医院的差错，而且他们没**，他们管不了（我鄙视这些巡警，执法不严），最后由院长出面在早晨6点才把尸体送到太平间。以后就是大量家属（30左右）和医院谈判，这我就不多说了。从这件事我总结了以下经验教训：
1）外科术后病人有特殊性，尤其是换瓣的（因为华法林抗凝），年纪大的要注意是否会有脑部并发症，如有预兆急早诊断，治疗。这种一开始看似还稳定的病人也要趁早留有静脉通路，以免抢救病人是很被动。
2）病人死亡后尽快送太平间，以免家属借此大肆发挥，造成不必要的麻烦。
冠心病的心绞痛是非常有意思的，不敢说放射痛可以发生在全身各处，但是有时候疼痛不会只发生在心前区和放射到肩部，上肢，也不会表现为肠胃炎这些现在较为常见的偏门疼痛，从而让你立即考虑做心电等检查，从而轻轻松松得出心绞痛的结论的。曾有个病人因为腿痛住院，疼痛发生在大腿根部区域。每天均有发作，在劳累和情绪激动时发作。一位老教授查房，在面对年轻医生提出的是否心绞痛的观点时，断然说心绞痛不可能痛到腿部，而拒绝做任何心电及酶谱方面的检查，只是针对骨关节病展开检查治疗。结果当然是屡治不愈。直到实在没办法了，趁一天痛得厉害做了心电图和酶谱，结果支持心绞痛的诊断。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就缓解了。
所以啊，大家一定不要死抠书本，一定要在临床多摸爬滚打。
还想再谈谈不要死抠书本，一定要结合临床的故事。
大家翻翻第四版的内科学，心衰治疗中的洋地黄的应用。在***的给药方法中白纸黑字的写着“1.负荷量加维持量法。先给负荷量0.25mg tid，共两到三天，以期迅速控制病情，以后再改成维持量。但对病情较急者，一般宁可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。2.维持量法。每日0.25-0.5mg qd,经5－7天后可达稳态治疗血浓度。” 然后在下一段的最后一句“自从应用维持量疗法以来，***中毒的发生率已经有明显的降低。”
我真的很想说：“教授，您写的文章一点都没有错。” 做为一位心内科专职医生，很能理解您的话，您的意思实际上是在说负荷量加维持量法极易引起洋地黄的毒性反应，最好不要应用，而是应该应用第二种方法。事实上当时大医院的心内科医生早已不用负荷加量法了。可是，有一位刚毕业（学第四版内科学）、在门诊部工作的医生哪里能理解您的话语，他毫不犹豫的为一位心衰患者开了***，0.25mg tid,居然让病人吃了两个礼拜，于是乎心衰变成了三度房室传导阻滞，最后上了起搏器。
从这个故事我想告诉刚毕业的年轻医生，书本的知识是不错的，但是有时候作为年轻人不能真正理解书中话语的具体含义，如果只是依葫芦画瓢用药，特别是一些虎狼之药，那是要出大问题的。
最值得高兴的是：1.有人已经在高血压杂志上开始挑战数十年一贯制的写书法了。2.我们的第五版内科学教材在洋地黄的应用上给了我们正确的使用方法，也许从此不会再发生类似错误了。
我是一名传染科大夫，一日值传染科急诊接班时有一病人留观，是一名菌痢的病人，因腹泻来看病，查大便符合广义菌痢即大便中白细胞大于15个，有红细胞。腹泻已稳定，另外查心电图有房颤，很久的病程，有一个大于两秒的长间歇，还有ST段的压低，广泛的，大概有0.05mv，心内科已经看过并且滴了鲁南欣康（单硝酸异山梨酯），复查了心电图没甚么变化。晚一些再作一张图，已给病人开好单子了。病人也没有相关症状，应该问题不大，不过最好打完针也不让她走，留观。我看了病人，一般情况挺差，就让她继续**，没过一会，来了另一个病人。这个病人也比较重，乙肝肝硬化呕血的，病人呕鲜血并且存在严重感染，核左移明显，就在这个病人寒战时，护士叫我。说是留观的病人神志不好，我就赶紧过去，原来是刚才到了白班大夫交代的做心电图时间，病人家属就让护士做图，可是做完图病人神志就突然没了，护士就叫了我。又做图心律慢，大概40次左右，并且变得很规律，我怀疑是发生了三度传导阻滞，就叫心内科一块抢救，接了监护仪，在我们滴上阿托品不到两分钟，病人就发生了室颤，除颤失败，后来上了体外起搏，呼吸机，其实很大的成分是给家属看，并给她们一个接受的时间。后来我才看到之前做的图，广泛前臂的ST段抬高，心梗了。
没有心梗的症状，心内科看过了，正点着扩冠药，这些都是我掉以轻心的原因，而客观原因就是我的忙碌，顾不上。大家遇到有好多基础病的老年人切记要小心。
当时我值急诊班，一个53岁女性病人以剧烈头疼2小时入院，BP 200/120mmhg，疑诊高血压脑病，给利血平1mg肌肉注射，半小时后头疼明显缓解，就没有查心电图。第2天头疼再次加重，气短，半坐位，心电图示广泛性前壁心肌梗塞。该患者经过抢救无效，最终死亡。家属以诊断错误为由，将尸体停放病房，闹腾了几天
心肌梗塞以头疼发病本人从未见过。以后凡见到头疼的病人都常规做心电图检查。凡40岁以上的人都做心电图检查。
有一次值夜班,白班交给我一个左心衰,心源性哮喘,房颤的病人,入院时病情很重,端坐呼吸,两肺布满湿啰音,但住院三天后明显好转,气急缓解可平卧,肺部湿啰音基本消失,精神胃纳均好转,白班已经将测血压心律Q4H改为一天三次,我夜间巡视过病人，患者自觉感觉良好无不适,家属也一个劲感谢,后觉得没什么，十一点多就睡了,想想终于可以过个太平夜了----谁曾想凌晨五点多护士把我叫醒说那个病人已经死了!我赶紧冲过去一看病人都已经快凉了,只好装模做样的抢救了一通还一边想怎么做家属的工作呢,幸亏入院时已向家属反复交代病情可能会猝死而且更加走运的是家属也早就不想治疗了(因多次住院经济困难)才算逃过一劫.
事后想来极后怕.总结经验教训如下:
1.入院时无论症状轻重都要向家属交代可能猝死.反复告知.
2.入院后无论是否好转都不能把话说太满,仍需郑重告知家属潜在危险(这点尤其需要注意,因为很多人都觉得医生夸大其辞,吓人来的,必要时反复提醒)即使好转家属也要24H陪护(因医生护士不可能一直守在旁边,同时也可埋下一伏笔:你看,叫你们家属陪在旁边你们不听,现在出事了医生抢救都来不及.一般家属潜意识多会有内疚自责,真要闹事可能也会少点底气)
虽然听起来好象有点那个......但没办法,自我保护嘛!
3.灾难和意外总是在一片欢乐祥和中不期而至,不然怎么会叫飞来横祸呢呵呵---以小弟我有限的临床生涯可知,往往越是看起来很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起来还过得去的病人容易出事,无论医生,病人还是家属都容易麻痹大意,这也是人性的弱点之一啊.想必各位大哥也是深有体会吧.
4.心内科的病人不要轻易减少监测如血压什么的,护士多去量量血压也就多了解病情变化可随时报告,千万莫要因为护士辛苦就减免,不然出事了大家都倒霉,再说了被护士骂总比被病人家属打好啊.呵呵
5.万一真的出事了,能抢救当然还是要尽力,但如果病人已经死了也还是要抢救,(做给家属看也好啊,相信大家都给不少死人做过胸外按压什么的吧?)更加重要的是可以在病历上记上一次抢救记录,这才是重点.必要时打官司也用得着.不然你什么都没做过怎么去记啊写啊的?
以上是点个人经历,感想.
前几天科里收了个急性下壁心梗的76岁老头， 在外边胸痛了2天来作心电图发现的，可能是合并2型DM的缘故，胸痛不明显，而且随着积极的治疗，疼痛明显缓解，入院第2天就开始下床活动，还偷偷抽烟，逛街，我们反复警告，解释，劝说他都不重视，第八天，他的主管医生下夜班，交班时说病人觉得乏力，想睡觉，怀疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了药，其他也没交代什么就下班了，当天我值班，没多久去看病人，是觉得他今天精神不太好（往天早就起床看电视了），问他有哪里不舒服，他说想睡觉，两腿无力，我安慰他说可能是安定的作用，已经停了，过会就好了，他点点头没再说什么，临走前我摸了摸脉搏，90次左右，比平时快，好象手还肿肿的，我没多想走了。没多久我们主任看病人，一下子就发现他不对头，身上很烫，四肢双睑水肿，再听肺上全是湿啰音，动就心累气紧，接着Ｔ ３８度,血象也高……他发心衰了，还有肺部感染，这和他不配合，到处活动有关，我们的治疗没任何错，也没有出事，主任也没批评我。但是作为我和他的主管医生（都是工作２年的小医生）都要反省：我们观察病危病人太不仔细了，对病人新出现的症状体征不引起重视，不进一步分析，甚至没有查查体，四肢肿，皮肤烫不就发现了吗？最后让上级医生发现问题，我觉得自己很失败，大家要以我为诫，心内科值班一定要细心呀
有次晚上来一胸痛病人，高血压病史，BP170/110，心电图下壁导联明显ST段抬高，按说减减血压什么的该溶了，可是总觉得心里不踏实，感觉主动脉瓣那还好象有点杂音，其余没有异常，正好快天亮了（我这没有急诊超声，CT还得打造影剂，没敢冒险），用点硝酸甘油，一上班立刻做了超声，果然是夹层，我这个病人命好，因为就算是熬到早上上班，也不会失去溶栓时机，要不然我还真拿不准该不该溶~有时候第六感真的是挺准的~说到第六感还有一次，在县医院的时候，来一脑出血年轻女病人，出血量不大，几ML而已，当时也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特别重，结果第三天，病人再次大量出血死亡~
工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,该死的重病号下午已经死了.心想:晚上可以一个好觉了.早早就上床睡了.到了夜间2点还是没有睡着,翻来覆去,从床这边睡到床那边，开开空调关关空调."冬冬冬",2点半.护士敲门说CCU2(晚上才做PTCA+支架术后)恶心呕吐,跑过去一看，心电监护上心律90bpm,屏幕上显示血压130/70mmgh,患者面色苍白,呕吐不止.抬头一看，下了一跳:患者正滴着硝酸甘油和硝普钠!马上吩咐护士关硝普钠和硝酸甘油,护士说硝普钠才滴上去几分钟,血压是扎针前测的,患者也是扎针之后才出现症状的,我说"关!",再测血压85/50mmgh,患者心律逐渐下降,症状缓解,再测血压107/80mmgh,此刻,患者恶心呕吐皆无.前后不到五分钟.叫护士回医生办公室.问这个病号没有滴硝普钠吧,怎么回事?她说按某某医生术后医嘱执行的.翻开病历:我的天!她把12500单位"肝素钠"当成12.5mg的"硝普钠",马上换成肝素钠,再去看病号心律65bpm,血压136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家属(可能是因为我年轻,而自己家里又很有钱,)也开始和我拉家常.我说:"没有事的,睡吧,患者可能对刚才那个药不太适应".而家属也在附和:"患者一个小时之前就感到肚子饿,浑身不舒服."
教训:1.值班的时候对病区的病人最好要有所了解.发生紧急情况的时候要临危不乱. 2.该扯谎时就扯谎. 3.提高医护人员的自身素质.
我们科所有病情潜在风险大的如冠心病、心衰、血压高于180/100等等，特别是表面上看起来还行，年纪不是很大的，常规和病人家属谈话签字，通报病情及可能发生的意外及风险，一定要谈到恶性心律失常、猝死，对于满不在乎，对病情不了解的家属，每天跟他交待病情，谈到他相信为止，提前打预防针，一旦真发生意外，只要我们尽力抢救了，病人家属一般都比较感激，因为你已经充分估计了病情的风险。对于年纪大的，进来时病情就较重的，反而家属容易接受一些，当然这些人更要病情谈话、签字，否则会有无赖家属反咬一口，说医生没跟他们说，想讹医院一笔钱，老人死了他们倒不伤心的。另外抢救病人时最好不要家属在场，但是医生必须始终在病人边上，不能到处打电话找人，这些可让护士去做， 如果家属没法请出去，尽量不要和其它医生讲太多的话，只讲抢救时的医嘱，注意言语。
某日值班，呼吸内科转来一病人，老慢支，肺气肿，多次住院，再发气紧七天，不能平卧，双肺闻及哮鸣音及湿啰音。呼吸科按慢支急发予抗感染，平喘，呼吸机等治疗气紧不缓解，遂考虑心衰转入，给予利尿，强心病情丝毫不好转。接班后给病人查体发现左下肢比右侧更肿，会不会是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺气肿合并多发肺栓塞！经过尿激酶溶栓，患者呼吸困难逐渐缓解。
经验：不明原因呼吸困难＋单侧下肢肿一定高度怀疑肺栓塞！
前两周收了一位患者，胸痛两小时不缓解，心电图是胸前导联ST明显上移0.3－0.5mv，定位准确，我与家属迅速谈了溶栓和介入治疗的利弊，家属签字先溶栓，可是3个小时患者胸痛和ST没有明显变化，心电监护显示LBBB、RBBB交替出现，血压降低，快速心室律，我很郁闷，反复再考虑诊断是否正确？我又找来家属反复详细的询问病史，MD，家属最后不以为然的说患者前几天感冒了，发热最高达38度，我迅速告知家属要有心理准备，而且要迅速冠脉造影，同时我用了治疗心肌炎的液体。很快冠造完毕，冠脉没有一点问题。心肌炎，重型心肌炎！患者情况非常严重，我用了所有我知道的治疗心肌炎的方法，可患者还是没有挽救回来。所以，从那以后，我总会反复的、经常的询问病人的病史，时间我们耽误不起，我想如果多给我点时间，患者可能还有活的机会或者我会安心一些，毕竟我没有第一时间掌握准确的资料，教训！！！
前几日，烧伤科在我正抢救其他病人时CALL我。一70多岁老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，满肺哮鸣音，无哮喘病史。值班医生已给病人吸氧和氨茶碱、速尿，症状无缓解，因未有其他检查结果，不能完全肯定为心源性哮喘，决定予以甲基强的松龙静注以观效果。但值班医生说病人似乎有应激性溃疡史。由于情况紧急，也没有仔细看病历，认为同时用保护胃粘膜的药应该不会有什么大问题。甲强龙已吸好时，该病人所在组的主管教授到场，坚决不同意用激素。此时相关检查结果已到，仔细查看病历后，按心衰处理后（包括**、硝普纳），症状渐缓解。再翻看前几日病程，病人原以剥脱性皮炎住院，用激素后出现应激性溃疡大出血，前一天病情才稳定。如果一针甲强龙，不知后果会如何（当时无病人家属在场），后怕。
教训：再忙也要设法充分了解病史（除非是如心跳骤停等情况），一定要安心将正在处理的病人处理好（我当时还正在考虑去会诊另外一个重病人呢）；别人的提醒一定要重视，不要想当然，当时我就是想激素应该不会出现大问题。
24小时班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎间盘手术的病人“有点胸闷”。急忙感到床边（另一幢楼的十几楼），见一中年状男神清淡漠平卧，呼吸稍促，正要问病史，见心电监护所示心律由70多次渐减慢，2分钟内降至40余次，均为窦性，同时呼吸减慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺复苏等共约60min，抢救无效死亡。抢救过程中了解到病人无“心脏病、高血压”，卧床约10天，2天前手术。夜12时许曾出现胸闷，未述咳嗽胸痛和咯血，值班医师予吸氧、镇静后缓解，晨6时许再发胸闷，后迅速死亡。事后考虑，肺栓塞的可能性大（较长时间卧床，无抗凝剂应用，不知还有无骨水泥的作用）。幸而值班医生警惕性不高（我是不是有点没良心），当天夜里没有叫我。自己考虑本人当时会不会有此警惕性呢？如果由于仅是会诊病人，且病人临床表现不严重，更谈不上典型，简单类似处理，起码有部分责任会落在我的头上了。该病例的后续情况我也不清楚，而且那帮外科佬病历资料也很不齐整，没法拿来和大家讨论，不知大伙同不同意我的推测。教训是：对任何可能发生相关病情的病人都应充分重视，该患者哪怕当时做份心电图也好为以后的讨论留下些许依据，也不知当时值班医师有无相关的体检等等。
经常在急诊给阵发性室上速患者作食管起搏，只有一次一个40岁的女性，**终止室上速后心电示波是窦停，第一反应是以为电极脱落，愣了几秒钟，才突然惊醒。两拳下去，病人RETURN。从那以后，每次我都特意交待：调搏前留一个静脉通路，已备万一。调搏仪上有起搏键的，转复后窦停，首先应当按起搏键。
我所在的医院是一家省级三甲医院，心内科病人多，病情也复杂多变。我是应届考上的，刚开始值班时，特别没有底，又不好意思老是找老总，为此也出了一些小笑话，但无大碍。我的经验是：专科知识尚不牢固的住院医生一定要熟悉心内科技本操作，尤其是心肺复苏等。处理危重患者最好不要一个人，有一些危重病人的确很棘手的。有时候大家讨论讨论会更好，不行时务必请示上级医生。处理患者不可慌乱，一定要熟悉病情,我一个师弟一次和我一起值班，在CCU他突然发现一个患者QRS波宽大畸形，就又是利多卡因，有时可达龙，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一个急性下壁心肌梗死，临时起搏，嗨，真不知道病程是怎么记的。 |
我们有时候用药的时候一定要像护士一样3查七对，为什么呢，讲一个我老师说的有趣的故事。有天老师带同学到农村实习，一个女同学突然发现自己的心律很慢，查个心电图提示窦性心动过缓，老师说没什么基础病，不要紧的，如果愿意的话打只0.5mg的阿托品就是了。另外一个***学很是积极，马上跑去找护士要了一只，三下五除二的就肌注了。结果不多久那位女孩子就开始脸红，心跳过速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次约会的时候（开个玩笑），老师一想，不会呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后来一下子明白了，农村里有机磷中毒的人很多，抢救的时候用阿托品的量极大，所以不是城里的0.5mg一只的剂量，而是5mg的剂量一只的，那位***学拿药的时候不看，所以就把5mg都打进去了，于是那位女孩子就这样激动了一宿，心律才正常下来。
说这个故事的目的是想说明，做医生就必须非常谨慎小心，一定要多问，不要怕笑话，一定得搞清楚药的剂量和用法，否则一不小心就会犯上面的错误，幸运的是这只是一个错误而不是一个事故！要知道静脉推钾的事故曾经、甚至现在害死了多少人呀。
看来楚艳潮同志不知道呀，曾经一位患者就是被五年制的学生推钾推死的，本该护士配药静滴，他老人家见护士忙就好心去自己给药，一时冲动就推了，人于是就死了，他最后也就没拿到***（不是信口开河），还有一位大官，在急诊**，说了青霉素过敏，医生还是给他打头孢一类的（那时头孢是不做皮试的），结果休克，把卫生厅厅长招来大骂了医生一顿（因为病人抢过来了）。这些例子都活生生的发生在我的学校里（我们学校全国排名从未掉出过前十名呀）。千万不要觉得不可能，很多事情就在不可能中发生了
和病人家属交代清楚病情的确十分重要，尤其在他们不理解的时候。有时或许病人的临床表现不是很严重，病人家属往往会掉以轻心，还以为你在吓唬他，这时就需要反复的、郑重其事的交代病情。
讲一个别人经历的事。病人因胸闷憋气一过性黑朦入院，查心电图有房颤，心室律50次/分，较规则，考虑伴有Ⅲ度房室传导阻滞，以前有下壁心梗病史，以后心律一直比较慢。病人家属在进病房后一点也不紧张，他说病人经常有这种症状，所以当值班大夫跟他说病人很危险的时候需要进监护室时，一脸的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任动员安临时起搏器，家属不同意，说病人从来就是打一个吊瓶就缓解了，都几十年过来了。主任就没坚持。结果第二天晚上病人就室颤了，电复律也没打过来。家属马上变脸了，说治疗不当，没给他必要的治疗，对自己的签字也不服气 ，说你们是医生还是他是医生。最后费了众多波折才没进法庭。
告诫大家一定要小心谨慎的对付每一个病人及其家属！
一14岁女孩，反复晕厥2天三次，看急诊，急诊医生（非心血管）只开了点口服药就让走了，一天后到另一三甲医院就诊，也被告知“没事”，再次来我院，门诊医生一做心电图三度AVB，住院，心肌酶谱明显增高，肌钙蛋白阳性，低血压80/50mmHg，氢考，a干扰素2天病情无好转，第三天经股静脉安置临时起搏器，接上临时起搏器，BP马上升到105/60，心电监护即可见起搏心律、结性逸搏伴逸搏心律，回ICU渐渐出现窦性夺获，多巴胺渐停用，三天后全部为窦性，拔除临时起搏电极，现已出院。由于我科处理及时，效果佳，患儿家属没找任何麻烦。
经验和教训：
1、任何一个内科医生，对内科急诊尤其心血管急诊必须熟悉，随时警惕，不一定会处理，但没考虑到就是严重失误，不但耽误病情，重者死亡，若该患儿三度AVB没恢复，将终身与起搏器相伴，屡换起搏器，将会给她的身心、家庭经济带来多大的伤害和负担。
2、患者就诊时，仔细体检，常规检查，包括心电图，胸透，血尿常规，电解质，肾功很必要。也花不了多少钱。
3、我常给实习生讲，实习心内科是他们的福气，一说起心脏有问题，谁不怕，外科医生怕，麻醉科怕，他们都要我们去决定他们的病人有无手术禁忌症，能否手术？真的是“狼来了”！
再讲一个，一次我值班收了个病人，14岁，女，学生，患者因“心悸、乏力两个月”入院的，发病前曾有过上感病史，入院时查体患者低热，37.8，心肺没发现有问题，双下肢肌力大概4级，我当时想可能是因为发病后食欲欠佳所导致，就没往深处想，入院时为了了解有无心肌损伤我给她查了个心肌酶谱跟肌钙蛋白，结果都高出正常十倍以上，再结合患者有上感病史，于是我就给下了心肌炎的诊断，第二天我下班前又看了下患者，自诉症状有所好转，我就下班了，等我睡了一觉起来后再去病房，我又给患者再查了一**，发现患者双下肢肌力仍为4级，并且发现颈部有2条暗红色斑，因为我以前也没见过，所以也没引起注意，当时只是请神经内科来看了一下，神经内科也只是建议做一下肌电图，因为当天做不成了就没接着做，我后来回宿舍后不放心，自己又翻了一下书，偶然看到了多发性皮肌炎，仔细一看 ，怎么越看越象，我马上再回去病房问了一下病人，原来病人近一个月来已经开始出现了饮水呛咳，只是不严重就没讲，我吓了一跳，赶快再次跟患者家属交代了病情，如可能出现呼吸骤停等，结果当天凌晨1点左右氧饱和度就开始下降，一直从97降到了68，幸亏及时做了气管切开上了呼吸机才拉了回来，因为我之前已经跟家属交代了病情所以家属也能理解就没说什么，第三天做了肌电图又请神内的主任看了后诊断为多发性皮肌炎转科治疗了，现在病人已经好转出院了，想想真是好险，从我交代病情到氧饱和度开始下降，中间只隔了2个小时，由此我得出以下教训：
1、对于任何病人，在任何时候均不能只凭主观经验就下诊断，一定要多想多考虑，查体时每一个异常体征都要多想想，千万不能想当然
2、平时一定要多看书，知识面一定要广，除了本专业的其他专业的也要尽可能的多了解一些，这样才不容易误诊和漏诊，并且要多向其他科室请教，及时请会诊以避免**
看了诸位同仁的这么多经验 我也讲一个我自己的，一次值白班，早班的医生收了一个胸痛的病人，72岁，男性，发病已经3天了，每次发作都持续半小时以上，当时考虑的UA，12导联的心电图没发现有异常，病人精神状况也还可以，给予硝酸甘油后症状也明显缓解，所以当时就没急查酶学，我接班时最初也没太注意，只是问了一下症状已经缓解就没在意，大概过了一两个小时我不放心 又转回去再问了一遍病史，诉最后一次胸痛持续了大概8小时，我于是就给病人加做了后壁跟右室的心电图，一看V7-9均已出现异常Q波，赶快查了个床旁肌钙蛋白，***>2，考虑孤立性正后壁心肌梗塞，赶快下病危并给病人家属交代病情，因为没有溶栓适应症同时本院不能做急诊PTCA，到了晚上患者就发室颤，除了3次没抢救过来就死了，现在想想还真是后怕，要当时没给他加做18导联心电图，那晚上病人死了都不知道怎么回事
经验和教训：
1、对于胸痛病人 千万不能偷懒，18导联的心电图和心肌酶谱一定要及时查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了
2、另外，该病人从上午10点入院，晚上8点死亡，中午2点我给下的病危，病人从中午12点就一直开始出现频繁干咳，这个导致患者休息欠佳与病人后来死亡有无关系，我一直在怀疑期间有无并发肺梗塞，我一直在想如果我给病人用点可待因会不会对结果有改观（患者一直无心衰症状），还有我一直在后悔当时没给患者做床旁片（本院不能急诊做肺通气灌注扫描）
值班碰到的一个病人，患者，男性、62岁，高血压病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸闷、呼吸困难等1周入县医院治疗，胸片示心影增大、右下肺阴影，考虑肺部感染，用抗生素1周，无效转我院，入院时心电图示窦性心律，90次/分，律齐，体温36.8摄氏度，当晚患者出现胸闷气逼加重，活动后出现黑蒙，端坐呼吸，口唇发紫，两肺闻及湿啰音，心音增强，考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后，患者自觉好转，后症状多次再发，重复用药，效果渐不明显，急诊床旁B超，示大量心包积液，穿刺为血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表现者，要考虑心包积液。大家自己想想本病起初误诊的原因吧!
今天下午值班更是郁闷+气愤，一76岁老太婆，以“活动后胸痛2周，加重两天”为主诉入院，门诊“胸痛”时做心电图提示：窦性心律，心律58次，STv1-v4呈rS型，无ST段抬高或压低。门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。随老太太入病房发现：（1），老太太步入病房，过程中，未诉不适。（2），上床检查的过程中，喊“胸痛”，休息2-3分钟后“胸痛”缓解。（3），从躺着到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分钟后“胸痛”缓解。从坐起到躺着，喊“胸痛”，躺着2-3分钟后“胸痛”缓解。（4），患者查体没有阳性体征。（除了以前脑梗后巴氏征阳性外）（5），让患者躺着休息无胸痛的时候做心电图较前无变化。（6），一天前在外院看病时查心肌酶无升高。
我给患者做了两项检查：1.胸片，2.腰椎正侧位片。半小时后结果：胸10椎体压缩性骨折。追问病史，两周前，曾有一次差点跌到，用手撑住后未倒地。
晕！她可是看了几家医院都当是“冠心病，心绞痛”，还查过心肌酶！
我最近刚送的一个病人令我也很揪心：老太太，女，77岁，来时胸闷10天，不能平卧，确诊为下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血压不高，血糖8.0左右，肺底湿啰音，无水肿，EKG全导联缺血样变，C***，MYO等稍高。无溶栓指征，不适合介入，家属也拒绝。常规治疗三天，患者胸闷缓解，可平卧休息，但血糖上升至13.3，尿中酮体+，不放心，请内分泌会诊，加降糖药物，并静脉给予RI，但家属巨缺钱，坚决拒绝监测血糖（我们这一次快速血糖30元），我预感不好，交代签字，当天晚上5点（不是我值班），患者喝水后突然意识障碍，右侧肢体肌力0级，双目左侧凝视，瞳孔对光反射和压眶反射迟钝，栓塞？颅内出血？结果FBS到了36，（高渗性昏迷也能出现偏瘫），建议迅速CT，家属又拒绝，又交代签字，治疗主要就甘油果糖脱水（不是我下的医嘱），和硝酸酯类等，EKG当时发现下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家属没闹，他们一直就放弃的。但患者走的可惜，一是BS没监测好，先出现的高渗性昏迷还是先脑血管病？血糖未控制好，CT没做的情况下脱水很**的，复发的AMI巨可能是人为的，若血糖升高继发于急性脑血管病，脱水和补液的治疗需谨慎又谨慎，否则治疗等于下刀，当然我本人这方面的经验也不多，请高手指点吧。总之，病人走的有点***
俺也想说。学生测量血压一定要注意啊，这不，晚上9点一个学生测的一个病人（心衰，房颤）血压120/80，俺一直在忙别的重病号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解，俺又让那个学生测量血压，还是125/80MMHG，俺看那学生绑绣带很不正规，亲手一量，哎，175/80，狠训那学生，而后加大硝酸甘油。又亲手把洛汀新送到人家嘴里，总算稳定
教训：信人不如信己，况且有心律失常的病号，放水银柱一定要慢慢慢！！！
最惊险的一次，有一个PSVT患者，50岁男性，血压90/60mgHg，给他推了5mg异搏定转复了，观察了半分钟，一切正常，刚转身要给他量个血压，心跳就没了，幸亏护士发现的早，赶快给他按压了几下，又过来啦，一身冷汗，衬衫全湿了。
注意：PSVT转复后一定要多观察几分钟，keep your mind !
许多心内新手对AMI多种多样的疼痛变异不好把握,其实抓住两点就有了方向。1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上。当然以胸骨后多见。 2：时间以分/小时计不以秒计。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首发。
我值班的时候遇见两个风心病的病人，突发脐周剧烈的部位固定的持续性的绞榨性的疼痛，给予**后症状控制不理想，考虑肠系膜血栓形成，由于是风心病病人，年龄比较大，没有给华法令，肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的很小，75mg，tid 。给予活血化淤的药物静脉点滴效果也不是很理想，其中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落导致脑干梗死，呼吸骤停，死亡。对于这两个病人，让我感觉到了手足无措的滋味，黔驴技穷。
给我感觉，对于一个长期风心病的病人，不管他们的经济多困难，心脏彩超务必要做，同时一定要注意，栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后能够处理的方法和效果都不是很理想，没有特效的治疗手段，我比较头疼，不知道这里有谁能够指导小生，以后遇见除肠系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，紧急的处理和理想的处理方法是怎么样的，以免以后再次贻误病情，导致死亡。
我也来讲一个值班的事：我刚上临床，第一次值晚班时，是我老师带，她是一个主任医师，是她特意安排带我的。一个86岁的脑梗、DM、肺部感染（入院时就查到有真菌感染）高血压病三级，心脏肥大的女患者，病情为“危”，大约晚上八点时，护士告诉我，患者体温38.9度，于是我立即赶过去看病人，查体还是老样子（两肺罗音明显），BP，HR,P等等都还平稳。因为这个病人白天体温一直在37.5-38.3之间，所以我也没在意，就安慰了病人家属几句，当然没有把话说死。等到回到办公室后，我鬼使神差的就和我老师提了一下这个事，主任也就过去看了一下，结果她看了一下病人后就立即要我查一下肾功能，等到约一个小时后结果一看，急性肾衰，当然这个患者一个晚上让我忙乎不在话下，第二天这个患者还是死掉了。不说别的，当时虽然我老师没有说什么，我仍然想起来就惭愧，看来做一个心内科医生有时候在这些小的方面也要注意，不能光想着EKG，UCG之类的。试想，如果没有那个提前急查肾功能，等到在抢救时才查，病历上明显就不完整，患者家属要认真起来，我还真是说不清。
一例下壁心梗合并三度AVB，因无钱安装起搏器，在应用异丙肾上腺素1mg加入500ml液体静滴10滴/分，约3小时后出现室速，室颤，经7次电除颤后转复为窦性心律，心律70次/分，。后好转出院
在心外上班3年，自觉兢兢业业，刻苦勤奋，但经历了一些事反而更胆小。前几天值夜班由于白天作了两台手术，一个是F4，一个是3型夹层主动脉置换，在ICU忙，就偷懒询问了普通病房护士病人情况而没去查房，说是就是中午收了一个3支病变的老太，其余都是老病人，（我们是一家三甲医院，医生要做手术同时值班普通病房和ICU。）还挺平静，在吊硝甘。我就守在ICU。病房护士突然叫我说老太腹胀难忍，就去查看，老太半卧位，就是小腹胀痛，看病历已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查体，血压95、65，心律60，腹部膀胱区叩诊有较多尿液，就嘱护士导尿，就在随后的几分钟时间内，患者意识逐渐不清，将插尿管时患者突然双眼上吊，意识丧失，心跳呼吸骤停。抢救无效死亡。后来分析可能是大面积心梗。心理一直内疚。总结教训如下1，三支病变的患者一定要行心电监护告病危。多做心电图对照。2重视冠心病病人的所有症状，谨防心梗。3一定要对病号详细查房，不完全相信交班医生的话，作到自己心里有数。
科室昨天收了一个没有杂音的风心患者，27岁，二狭，血栓形成。今早主任大查房，家属要求开些口服药出院，主任好言相劝，并告之有栓子脱落风险，患者还笑嘻嘻的伸胳膊伸腿说好着哪，要求出院。查完房正在开医嘱家属突然跑来大叫不好，去一看，毁，三偏出来了，眨眼工夫瘫了。看来遇到带栓的还真的告之其风险，以免打官司呀。怕。
有一位老太太，以胸闷不适5小时而入急诊。诉原有“冠心病”病史。床旁心电图也示有胸前导联的广泛T波低平、倒立。查***（+），而心肌酶正常。乃按ACS处理。但症状无明显好转。直至4小时后，方想到给患者作腹部体检，从而发现上腹有压痛。急查血淀粉酶达参考值2倍以上，方确诊为急性胰腺炎，立即行ERCP，并经鼻行胰胆管引流，患者方转危为安。一般情况下，多有心肌梗死被误诊为急腹痛者。而本病例给我的教训是：对于怀疑为ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部体征，并行相关检查，以排外急性胃、胆、胰疾患。
病人的心理很重要
我管床的一个病人因冠心病、饮食不佳入院。病人病情稳定。无胸闷胸疼发作。轻体力活动无症状、无高血压、糖尿病、心肌梗死等病史。心电图示V4到V6 ST-T改变。入院后给予常规治疗。入院第二天行胃镜检查示：胃癌。请普外科会诊。建议行手术治疗。下午和病人家属交代病情。病人家属同意转外科手术。和病人说是胃溃疡需做手术，病人未示异议。但看其压力较大，当时未在意。准备第二天转外科治疗。那晚我值夜班。晚11点我睡觉前巡视病人还挺好、未诉不适。第二天早上6点我巡视病人时病人家属还在睡觉。我过去看病人。结果病人呼吸心跳全止、双瞳孔散大，已死去多时。从此事可看出作为冠心病病人心理作用很重要一定不能忽视。如早能做好心理工作。嘱病人家属做好监护工作。给予适当的抗焦虑药物或许病人不会死去。
心跳骤停与癫痫发作：
我谈谈在临床工作中，碰到两例临床表现很相似但截然不同两种疾病的情况希望对各位有一点点帮助。一次中班，我正在办公室写病历，听到病人家属叫：医生，不好了。我立即赶到病房，见病人口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抽搐，该患者是个脑出血病人（我们心血管神经内科在一起），当时我脑子中的第一反应是继发性癫痫发作。但我听心音时没有听见，摸股动脉搏动未及，想到可能是室颤（心跳骤停最常见的一种类型），立即推来除颤仪，连上心电监护电极，见有室颤波，立即给予除颤两次，恢复窦性心律，患者逐渐停止抽搐，除颤后给予补充钾镁，可达龙静滴维持，由于及时给予复律，十余分钟后心电监护心律，血压，血氧均正常。无独有偶，又是一次中班，听到病人家属叫：医生快来。立即感到病房，见一高血压心脏病人，口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抽搐，与上次看到室颤病人发作很相似，当时想到是不是又是室颤，我立即叫护士去推除颤仪，自己马上给病人体检，心脏听诊心音存在，心律稍快，节律齐，摸大动脉搏动有力，连上心电监护电极，未见室颤波，测血压稍偏高，立即常规12导联心电图，为窦性心动过速。因为生命体征相对稳定，未立即给予处理，仔细询问家属患者病史，患者原有过一次癫痫发作史，给予静推安定，数分钟后抽搐停止。通过这两例，我更体会到，遇到急症时，一定要首先了解病人的生命体征（T,R,P/HR,BP），这样才能有的放矢，在处理病人时，不会在大方向上犯原则性的错误，象第一位病人，要是抢救不及时，很有可能有生命危险。
晚上夜班医生收了一位腹痛外地患者．血压为２２０／１２０ｍｍＨｇ，查体，心肺无异常，上腹轻压痛，右肾区叩痛，余（－），因患者为外地打工，未交押金，未行检查，对症治疗（止痛），血压未严格控制，患者腹痛一晚。清晨我查房，觉患者可能为肾结石，医嘱Ｂ超，Ｂ超示右肾结石，胸腹主动脉瘤，急行降压治疗，患者病情稳定后出院。回想此病人，夜班入院，无经费，且我院夜班无Ｂ超值班，怎能明确诊断，如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危险险！！！！！！！！！
看了上面各位前辈的帖子，受益匪浅。我也来讲一个吧，我是在校心内科研究生，以前没有上过临床。前夜我单独值班。有一个病人，诊断为风心病，二狭合并二闭，主闭，心功能4级。病人因肺部感染加重心衰，周五晚入院的。由于我们医院入院时都必须要签授权委托书，所以当时管床医生就给家属说明了病情的严重性。周日我接班，病人情况我不是特别清楚，当天下午发了次心衰，当时呼吸急促，血压140/80ｍｍＨｇ，肺部哮鸣音，心电图示：房性心动过速，房率187次/分。经速尿40ｍｇ ｉｖ，西地兰 0.2ｍｇ ｉｖ，甲强龙40ｍｇ、喘定 0.25ｍｇ ｉｖ，患者症状缓解，其后，我们一直积极治疗。晚上查房时报告二线病情，问要不要叫家属来签病危通知单，二线考虑时间比较晚，说“算了，明天再说”半夜时，患者不行了，我赶到时病人呼吸、心跳已经没了。由于病人没有家属陪，我和二线只好等家属赶到。家属来后，表示无法接受，要吵要闹，其实我们已经尽力了。我的经验：1.重病人，及时告病危。不要“同情”家属，报侥幸心理，想像病人会朝好的方向发展。2.我们小医生有时候要有主见，不能盲目听二线的。3.病人家属吵闹时，在表示对家属心情理解时，一定要适时阻止家属的过分过激言语，保护我们自己的利益。4.我们医生要有法制观念，不要怕家属。
有道是：一年大大夫，两年小大夫，三年不会看病的大夫。还是在我上班两年的时候，来了个晕厥待查的，每年发作1-2次，入院前每月一次，以发作1次后3小时入院。无特殊症状、体征，心脏方面生化、器械、影象都没异常，按诊断学上晕厥待查的所有原因检查都无异常。诊断晕厥待查，TIA？......等等等等。入院后又发了两次，不到1分钟又正常，一直挂监护，发作时也没发现过多异常，1-2个房早。病人、家属都没把它当回事了，坚决要撤了监护（签字）。但那时刚好病人少（呵呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡视病房，虽然我也放松了警惕，还是反复交代了猝死可能，早7点，我刚走出值班室，听到病人家属慢悠悠的叫：医生，他又犯了，2分钟还不醒。我去一看，心音没有了，摸股动脉搏动未及，先赶快捶击，按压，叫护士上**….实习生推来除颤仪，监护是室颤波，来不及除颤就已成直线。一直到上级医生赶到，还是没过来。仔细追问病史，其伯父、爷爷均有类似病史，爷爷在50多时就是这样猝死。没有发生医疗**。回想起来可能是特发性室颤？（这也是我想深造的原因之一），查资料说与遗传有关，房早之后是特发性室颤。讨论时这一观点得到了认同。由此自己总结经验，1、对任何病人都要警惕，跟家属交待病情时要把可能甚至不可能发生的危险交待清楚。2、仔细追问病史很重要，包括家族史.... 3、平时一定要多看书，知识面一定要广，常见病、多发病要懂，少见病也要心理有根弦。 本帖最后由 wraith 于 2009-11-21 22:58 编辑
再说一个吧
我有一次开医嘱给一个血钾比较低的患者 把１０％的氯化钾１０毫升入原液错写成了入小壶 幸亏护士发现了 才避免了一场很可能的事故
教训：还是要对自己的医嘱三审三对，其次，要和护士们搞好关系，她们既是我们的工作伙伴，又是我们的良师益友 我们有很多错误都是可以被她们的细心和善心避免的
那还是我在SARS时值急症班的时候，一直到十一点钟几乎都无大事，突然３分钟内一下子来了５个患者，我一下子就忙不过来了，其中的第三位是一位７０岁的老太太，在１２０床上左右翻滚，我了解了病情后，体检发现没有血压，EKG很乱，推测可能是她乱动的原因，予开了袋葡萄糖盐水、２０毫克多巴胺让家属去取药，我这边就让护士先把盐水扎上，于是就去处理另外４个患者，他们相对较轻，大约４分钟左右，家属突然告诉我，她母亲“安静”了，我心想坏了，于是赶紧听心音、做心电图――无心音、无电活动，原来她是心原性休克，抢救的同时，赶紧通知主任，结果患者死了，家属不依不饶的，非要个说法，最后医院可能赔了点钱就了事了
这里的教训是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家属；再次就是处理患者一定要快，忙不过来或拿不准一定要请上级。
我来说一个亲身经历的想起来就后怕的事情
我在CCU的时候，收到了一个主动脉夹层的病人，当然常规的治疗都有啦，晚上夜班患者家属叫我，说病人睡不着，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血压、心律，就在医嘱本上开了，安定１０毫克静推，而且我带着护士并示意护士推得快点而且全推进去，很快２秒种患者就没有动静了，我对家属说看没事了，睡着了吧，于是我也回去睡了，睡梦中想起来了，自己是快速的将一支安定从静脉推进了患者的血管，可我脑子里想的是肌注途径啊，我蹭得就从床上爬起，飞速到患者跟前看到他呼吸还是比较均匀的。我庆幸的舒了口气 唉 值夜班一定要注意精神集中，一定要对自己的遗嘱做到三审三对
否则 象我要是患者发生了呼吸抑制 就后悔也来不及了。
我是心血管的研究生，刚进科一个月，感觉心内科的病人病情变化很快，要真正管好病人还是要下一番功夫的。就谈谈我们组的一个病人吧（不是我管的）。女性病人，初步诊断扩心，但病人说不清病史，UCG示扩张性心肌病样改变。周五主管大夫查了电解质，没追查结果，也没跟周末的值班医生交代。周日病人呕吐两次，值班大夫没急查电解质（失误啊）。到周一查房时，病人又吐了，上级医生嘱急查电解质，并发现周五电解质结果K离子5.65mmol/l(高K会引起呕吐？怀疑中）同时行ECG较前QRS明显增宽，并呈左束支传导阻滞型，即转入CCU，复查电解质K稍高，给予对症处理，但心律仍是宽QRS，下午出现短阵室速 ，夜间病情一直不稳定，病人出现意识障碍，第二天6:00，再次短阵室速并出现室颤，没能抢救过来。教训很多，只想说一点，腹泻、呕吐以及服用利尿剂都会影响离子浓度并进一步可以导致心律的变化。所以在心血管病人的治疗中积极复查电解质也是很必要的，特别是大心脏的。
在各位老师面前弄大斧了，也希望老师们多多传授经验啦
我是一名在心内科工作6年的医生，热爱心内科工作，备尝其中甘苦。说到底，要胜任心内科工作，需要从医术和医德两方面不断提高。
1、医术：没有金刚钻，揽不了瓷器活。需要不断的学习、学习、再学习，心血管专业的新指南、新进展可以说是日新月异，需要我们持之以恒的坚持学习，基本功扎实的基础上不断坚持求新，才能提高业务，才能对瞬息变化的医疗工作做到心中有数，处乱而不惊。
经验教训1例：2002年春节期间夜班时，二外科急会诊：男性，46岁，腰痛待查收入院，接诊考虑泌尿系结石、肾绞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是该病人经常规对症处理不好转，此时外科医生发现病人出现胸痛伴持续腰背部疼痛，担心是心肌梗死，据此请会诊。我当时会诊发现病人意识模糊，要求急上心电监护，血压竟达到250/140mmHg，因为患者有高血压病史，第一考虑急性心肌梗死，第二脑卒中可能，第三高血压危象可能，鉴于生命体征不稳定，建议告病危，写了会诊意见后回科后仅30分钟，有电话催再次急会诊，病人突然意识丧失，结果和神经内科、麻醉科医生抢救5小时左右抢救无效死亡。因是壮年男性，且入院仅数小时就死亡了，大过年的非常担心病人家属起**（死者家来了10多人），相关医务处人员、科室主任都到现场了。虽然死之前向家属交待病情时诊断不明，但因为告了病危，家属没有什么过激行为。事情平安度过。
这对我——刚工作的年轻医生的影响是很震动的。医患关系的对立和猜疑在这数小时内暴露的淋漓尽致。错误的思维导致错误的行动。反思这一病例，如果病人家属同意尸检的话，可能会更加真相大白；如果当时测一下双上肢血压；如果我的思维在胸痛的所有鉴别诊断中再多转几个圈；如果发病时异常升高的血压却没有头痛、头昏、呕吐等颅内压增高及神经定位体征；我想即使这个病人就是必死无疑也说明我是能超前预料到病情的预后的，起码应该提出“主动脉夹层”的大胆推测，这种可能性应该是最大的。
我觉得值班确实需要楼上同志提到的方方面面（责任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是临床工作的敏感性，来源于知识点迅速、有机的结合，才能尽快的正确的处理，否则病情及预后从何谈起，自己心中没有数，危险就会随时存在。小于40岁女性出现无脉征、或是颞侧头痛伴视物模糊时，患者出现晕厥时，你是否想到大动脉炎、多发性动脉炎、晕厥的立体的合理的诊断思路：血管迷走性晕厥或恶性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出现；二尖瓣脱垂综合症何种情况下是良性或恶性预后、心血管疾病和其他科交叉会诊的意见怎样是最稳妥的：比如妊娠高血压等等，要多思考，在实践中思考，虽然所在医院没有上级医生的教导，但要从病例中学习、总结、提高。
2.医德方面：这是从医之本，是良心之所在。尽管现实环境如此恶劣，但是不能忘记医生就是病人的观音菩萨，就算受委屈也不能忘记医生的神圣职责。
最后呼吁新闻报道不要过度把矛头对准医疗市场，引起民生之过激愤慨。说实在的，建筑行业、行政行业等等比医疗市场水更混都说不准哪？
大多数医生都是替病人着想的，为什么总是指责医生。多宣传华益慰这样的实例以证视听。当个医生不容易，当好医生更不容易，何苦要让连家庭和孩子都常常顾不上的医生承载太多的苦难？？？
一个老年病人，因阵发性心前区不适入院，入院血压220/110mmhg,当时值班医生给予硝酸甘油入液静点，半小时后再测血压120/80mmhg,患者第二天即出现头晕，恶心，呕吐症状，放射检查证实发生急性脑梗死。
冠心病并存高血压病人应用高血压无可厚非，但一定要掌握好速度，切身经验，大家引以为鉴。
感觉当医生要非常小心。一次给一个高血压危象患者滴硝普钠，２５０ＭＬ液体加２５ＭＧ硝普钠，反复交待护士要测血压，她也向我求证是否是维持血压在多少至多少之间。看见她**回来就向另一个护士交代“待会儿你去测一下ＸＸ的血压”，马上问她“你没测血压？” 她没回答。自己马上拿起血压表至病床，才到床边，病人就说心慌，想也没想就关液体，也没看清滴速。量血压量不出，再喊病人说话就不清楚，自己的头一下就大了。幸亏几分钟后病人没事了。
还有就是要下病危，病情好转也不要松口。进修时有一男病人，６０多岁，胸闷２０余日后就诊，一般情况很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期间也是谈笑风生，没有心律失常、心衰等发生，于是搬至普通病房，谁知下午才搬的床，晚上就猝死。家属不依不饶，说既然搬出ＣＣＵ就证明病情好转，为什病人还会死。
1、 三个月以前的一个中午班，刚接班，另外一个病房通知来病人了，因那个病房的大夫经常要求病人在他们下班后办住院，我本来就带着不快。办住院手续的是病人的老伴（大家别意外，我们这儿离休的老干部一般都这样，一人住院全家看病），病人主诉长时间抬头后晕厥摔倒，数秒种后自行清醒，入院时感乏力，精神差，无他，且病人家属叙述有颈椎病史，因病人不配合病史采集，家属不清楚平素服何药物，我初步拟诊颈椎病，让病人家属为病人办住院手续，病人家属拒绝，说见到主管大夫再说，我下了个心电监护就走了。晚上接班时，病人已经在CCU了，主任说，病人下午再次发生，晕厥，心电监护示短阵室速，血钾2.8mmol/L.ECG长QT间期，追问病史，病人平常在家每天口服7片复方降压片，合3.5片双克，且因牙齿不好，进食很差。我惊出一身汗，因病人当时没办住院手续，主任没有对我的处理说什么，以后病人归我管理，病情很快恢复，教训：1带着情绪接诊病人2没有详细询问病史3没有做相关检查，主观臆断4没有坚持要求病人办住院手续，有违首诊负责制。
我的一点体会：
一、充分自信，不要主动退居二线。有一次值班是和科里面一位比较年长的护士一块，她工作好多年了，经验特别丰富。中午十分，只听见走廊里有人大喊“快来人，抽了抽了！”我当时在病房的另一端，护士先过去的，据后来了解，护士过去时病人确实是四肢抽搐，她没有判断是否为心跳骤停，就先捶击复律，随即开始心脏按压。等我到时她已经在按压了。我是菜鸟，当时说实话，是值班第一次碰到这种情况，心理很慌，看到护士在压，竟然想“哎呀，和经验丰富的护士一块值班真是好啊”，我从心理上就好像不自主地觉得这个护士见多识广，我应该以她为主。我甚至想不起来触诊大动脉甚至听听心音，只是转身去推监护车。可能大家现在看到这个事情都难免会说我“怎么你连最基本的东西都不知道呢？”但当时真的很紧张，心虚，导致出现低级错误。护士压着压着，病人就清醒过来了。只是出乎意料的是后来证实这个患者并不是心跳骤停而是癫痫发作。（真实情况，具体细节不再赘述）护士在按压时压断了肋骨，这个患者后来就抓住这件事纠缠了几天。在调查这个事情的过程中，护士一直腰杆很直，她说“抢救中你们大夫没有任何意见啊，就推了个监护车……”，我无语。虽然最后事情圆满解决，但这件事情给我很深触动。今天写出来，不怕大家笑话。也想提醒大家，在值班的时候一定要负起大夫应该负起的责任，经验丰富的护士我们可以向她学习请教，但是要分清主次。遇到事情不要想着自己抽身出来，而要勇于面对。退缩只能让你丧失最最基本的判断。
二、抓住基本原则不动摇。
一次夜班，病人急性左心衰发作。五六个家属大呼小叫地过来找，都嚷嚷着“赶紧给我们推**”。我过去一看，确实是急性左心衰发作，但他两小时前刚刚静注过**，我由于担心药量过大影响呼吸就没有使用**。静注了氨茶碱。效果不佳。这时候家属简直要吃人 了就。直至上级医生到场，又使用了**，再加上调整硝普钠速度、利尿等等，症状缓解。我说这个例子是想说明，关键时刻我们不要被家属所左右，还是要坚持我们最基本的原则。事后回想，即使不用**，我监测血压，调整硝普钠速度、利尿等等都是有可能让病人缓解的。
三、尽量避免代替主管医生首次交待病情。这样的话，你如果交待得重，他会认为“主管医生都没有说我们这么严重，你也不了解情况，一上来就交待这么重，肯定是你自己水平不行”。
1,病人叫你，你必须要去看一眼，必须要带听诊器听一下，患者有不适一定要处理一下，（不管有没有问题）不过问的话小心被病人投述你不负责任，我就碰到过一次。有个病人晚上头昏，我看了一下没大碍，没处理，第二天家属说我不负责，不管人家死活，主任后来私下对我讲，你当时给他吸个氧什么的，说不定会感谢你。
２，对于一些长期泵入的水，睡觉前一定要算好时间能到天亮，省得半夜起来。
３，对于危重病人晚上抢救一定要汇报主任，不管你有多大本领，在目前的环境下，一定要找上级医生分担风险，出了事小医生就完了。
４，对于快速房颤病人在用可达龙时，普通病人可以１５０mg iv不会有任何问题，但对于危重病人，老年病人，尤其血液动力有问题的，我碰到两个病人在ccu还没推完呼吸就没了，接着血压没了。因为监护仪测血压会慢半拍，其实是血压先没了。所以对这种病人我现在就改快速榜入可达龙１５０mg,这样比较安全，容易发现问题，及时处理，效果还不错。
５，值班的故事很多，心脏科值班确实很累，大家痛并快乐者吧。
我也说一个：我值班时有位60来岁的病人上监护（II）的，一直没事，突然一实习同学跑进来说，病人监护提示室速了，很难受。我跑过去一看监护，的确很象是室速（没有图，要不大家可以看看）。就想下药，但又一想还是不能排除有心梗的可能，就先做了个12导联，结果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，当时就想是不是ST抬高联起了QRS波看起来象是宽大的QRS，就请示了二线，结果造影果然是心梗，呵呵，看心电图不能只看监护的啊。
同意，最怕病情变化，因为再高明的医生也不能都能预料病情变化，有许多病号来时，病情较轻，却突然在几分钟内恶化。我在消化值午班时收治了一个疑似胰腺炎的患者，来时血压较低，住院1小时后，突然出现口角歪斜，双眼凝视，一侧肢体偏瘫，检查示脑梗塞，下午化验结果支持胰腺炎。当时患者家属非常不理解，我和神经内的大夫解释了大半天也无济于事。后来我们考虑是急性胰腺炎导致低血压，又形成了低血容量性脑梗塞。这种情况发生几率太低了，好多医生干一辈子都不定能遇上一回，怎么预料？如今我开始干心内，相信这种情况以后更多。惧怕！！！！！！
前段时间，我接手一个住院病人。本来是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的时间太短，没有时间去密切观察病情的变化。于是请上级医师看了。病人一般情况很不好，以“呕咖啡样物”入院。体温为37度。心电图示：快速型心房纤颤，肺脏听诊可以闻及湿性啰音，右肺尤著。腹部平，略胀，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下中度肢水肿。既望有糖尿病病史，高血压病史，脑梗塞病史。有不洁饮食史。近一周，饮食极差，呕吐呕咖啡样物。为初步诊断为“冠心病，心律失常，心房心房纤颤”“急性胃肠炎”“肺内感染”。予以异博定，西地兰等药物纠正心律失常，保护心功能，对于药物反应性很差，未见心律变化，维持在110~130次/分。经过扩冠，营养心肌细胞，抗炎，补液等对证治疗。效果不明显，夜间出现发烧，体温一直在38~39之间。因为凌晨2点多我没有及时的做CT 检查以及X线检查。第二天，经过CT检查，证实“肺部感染，右肺为主”“不完全性肠梗阻”。因为肺脏的感染严重，抗生素无力挽回了，形成内毒素，造成急性肾功能衰竭，医治无效。临床死亡。
我一直是在想，为什么依靠第一印象呢？是存在房颤，但是，是不是合并其他的情况呢？临床死亡的最终原因就是单纯的急性肾功能衰竭？是不是有栓塞的情况？因为，那天是我下夜班，没有临床观察到她的死亡情景，很遗憾，也很懊恼，自己耽误了一个病人的诊断，仅仅是因为我要下班，没有及时的发现问题的所在。
患者因“头昏、黑蒙、呼吸困难3小时”入院，
既往史：1月前鼻中隔手术史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕无发热）一次。入院杳体： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg. SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮肤苍白冰凉，呼吸急促。颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心音可，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。白细胞高
1完整诊断是什么？
感染性心内膜炎，可惜入院时没有做血培养，栓子脱落所致肺栓塞
2心内膜炎是急性或亚急性？病源菌是哪种？患者突然起病，应该是急性的，链球菌？
3患者血压降低是感染还是栓塞引起的？应该和栓塞相关
3发热原因？急性心内膜炎可致发热。
5是否溶栓治疗？适应征和禁忌征？暂不用 适应症：1、溶栓治疗的适应症是大块PE合并休克和/或低血压者 2、溶栓治疗的大部分禁忌证对大块PE病人是相对的 3、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础 4、有关亚大PE（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议 5、溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血相对禁忌证 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天内） 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg） 近期心肺复苏 血小板<100,000/mm3，PT<50% 怀孕 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变
6抗生素选择？
开始可应用三代头胞，三天效果不明显可换肽能。
患者男，65岁，因颈部痛2小时而入院，院外曾反复晕厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺听诊无特殊，四肢循环可。CKMB数倍增高，肌红蛋白阳性，ECG示窦性心动过缓，II，III，avF ST段弓背向上抬高。这是这例病人入院时的基本情况。
大家看看这个病人的诊断是什么，还要做些什么检查。隔些日子，我把诊断给出来
这例病人是主动脉夹层撕裂至右冠状动脉口引起急性下壁心肌梗死。
患者夜里1点发病，3点钟到医院，当时根据已有的实验室检查，诊断心肌梗死已无疑问，急诊PCI手术签字都已弄好，我与病人家属说，心肌梗死明确，但由于疼痛位置不典型，须除外夹层可能，連夜急诊心超确实如此。为2型夹层，右颈总动脉亦因撕裂而闭塞。
想到这个病很重要，因其处理原则完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夹层却是绝对禁忌，预后也不一样。
说到这里，我们做医生的，哪怕看到最明确的诊断，也要再拐个弯的。
祝大家值班平安无事。
不是夹层比较容易影响到右冠,而是那些影响到左主干的患者早就死了,送不到医院，所以报道的全是下壁心梗。我的经验是急性下壁心梗患者要特别注意既往有无严重高血压、马凡病史；常规检查四肢和两侧颈动脉搏动是否对称；还有仔细听有无主动脉瓣关闭不全的杂音，这些体征在夹层时还是还是比较常见，总不可能每个急性下壁心梗先行超声检查再进行再灌注治疗。还是很佩服楼主能正确诊断这个病例，请问楼主这个患者颈痛是右侧还是全颈痛，颈痛有何特点？难道一点胸痛都没有？你考虑他颈痛的原因是心肌缺血坏死还是夹层撕裂？他疼痛的临床特点有何特殊之处？我觉的看出一个患者可能有点侥幸，关键是总结出临床特点，以后遇到类似患者别漏诊才是重要的。 |
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发表于 2011-4-22 17:02
blue0111
liming82855
九州通衢
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发表于 2011-4-23 05:23
