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[心功不全] 反复咳嗽、咳痰、气促10余年，加剧5个月伴双下肢浮肿2个月 |
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5个月前受凉后出现咳嗽、咳痰加剧，色白质稠，量多，不易于咳出，伴活动后气促，走平路时即可发作，爬楼梯时尤为明显，就诊于当地私人诊所治疗（具体不详），症状稍有好转，于入院前2个月出现双下肢凹陷性水肿， 夜间端坐呼吸，胸闷，咳嗽、气促加剧，无畏冷、发热，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，为进一步诊治，于今求诊我院门诊，门诊遂拟"双下肢浮肿原因待查"收住院，自发病以来，患者精神欠佳，纳食较差，体重无明显减轻。辰下症：咳嗽、咳痰、痰量中、色白而粘，气喘，动则加剧，胸闷，双下肢凹陷性浮肿，纳差，寐欠安，二便自调。 神志清楚，形体消瘦，营养一般，对答切题，面色欠华，呼吸稍促，言语清晰，自动体位，查体合作，步行入院。舌淡红，苔白，脉细数。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点。锁骨上、腋窝及腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇稍紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉稍怒张，气管居中，胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心浊音界向左下扩大，心率98次/分，律尚齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。双侧肱二头肌腱反射，膝腱反射正常，双侧巴彬斯基征、霍夫曼征未引出。 尿常规（2011.3.15）示：胆红素1+，蛋白质2+。 生化全套： TP60.0g/L,ALB33.5g/L,AST49U/L,GGT58U/L,TBIL32.2umol/L,DBIL10.3umol/L,iCa1.02mmol/L,T-Ca2.04mmol/L,CHOL5.97mmol/L。 BNP(N端B型利钠肽前体):7758.0pg/ml(参考值0.0~300.0 pg/ml) 肺部CT示：右肺中、下叶及左肺上叶舌段炎症，双侧胸腔积液，建议复查。心影增大，请结合临床。 心电图：窦性心律，电轴中度左偏，PtfV1负值增大，肢联低电压，偶发室早，胸联r波递增不良，部分导联T波低平倒置，Q-T间期延长。 肝胆脾胰、泌尿系彩超：未见明显异常。 心脏彩超： 2DUCG: AO36mm,LA48mm,IVS11.9mm,LV59mm,LVPW10.9mm,RA52mm,RV43mm,EF52%. 主动脉和肺动脉内经正常，瓣膜不厚，开闭未见明显异常。 全心扩大，室间隔及左室后壁未见增厚，运动未见明显异常。 二尖瓣瓣膜和三尖瓣瓣膜不厚，回声正常，开闭未见异常。 PWD:E/A融合, 三尖瓣上反流速度295cm/s；肺动脉压43mmHg. CDFI:三尖瓣反流+++;二尖瓣反流+++，主动脉反流++。 超声提示：全心扩大，主A瓣反流2+，二尖瓣反流3+，三尖瓣反流3+，轻度肺A高压，心脏舒缩功能减退。 缺血性心肌病？ 扩张型心肌病？ 2、予完善相关入院检查，予行血生化全套、心电图、肺部CT等检查； 3、西药暂予抗感染、平喘、止咳化痰、改善循环、营养心肌、利尿减轻心脏负荷等治疗； 4、患者病情重，将目前病情、治疗方案、可能出现的并发症（如自发性气胸、肺性脑病、水电解质紊乱酸碱失衡、休克、DIC、上消化道出血等）及不可预测的后果告知患者家属，其表示理解。 1.慢性肺源性心脏病？ 2.缺血性心肌病？ 3.扩张型心肌病？
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发表于 2011-3-29 21:54
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