▲▲▲临床用药之安全用药篇以及慎用篇(惊得雷人)

亦*二

安全用药
  安全用药就是应该做到：
  根据病情、病人体质和药物的全面情况适当选择药物、真正做到“对病下药”，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药。注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等。并且还要注意尽量少花钱。这样就可以做到安全、合理、有效、经济地用药了。

一   糖尿病患者慎用加替沙星
    加替沙星是一种常用的第三代喹诺酮类广谱抗菌药，对革兰阴性菌和革兰阳性需氧、厌氧菌及不典型菌具有抵抗作用，通过生物转化最终经肾脏排出。临床上常用于肺炎、慢性支气管炎急性加重期、鼻窦炎等呼吸道感染和泌尿系统的感染等。
　　有数据表明，使用加替沙星后低血糖的发生率比其他抗菌药高出4倍，而使用加替沙星出现高血糖的风险是其他药的17倍。
　　试验中发现，使用抗生素后30天内，血糖调节异常最高的是加替沙星（为1.1％），其次是环丙沙星（0.3％），左氧氟沙星（0.3％），莫西沙星和二代头孢菌素都是0.2％，而最低的是大环内酯类，仅为0.1％。医学家虽然目前对加替沙星导致血糖异常的机制还不清楚，但大都认为可能是该药能够促进胰岛素的释放导致低血糖，而促使胰岛B细胞空泡化降低胰岛素水平从而导致高血糖。尤其应当引起注意的是，在试验中，糖尿病患者服用该药发生低血糖入院后，有近8％的患者死亡，而在出现高血糖反应中有16.5％的患者死亡。左氧氟沙星虽然有引发轻微低血糖的风险，但没有高血糖的发生。

　　提示：对于老年人（特别是大于75岁的老人），患有糖尿病、肾功能低下和近期服用过降血糖药物的人来说，使用加替沙星可导致威胁生命的血糖调节异常，应引起高度注意。糖尿病患者不应使用加替沙星，左氧氟沙星也应慎用。糖尿病患者应选择对血糖调节影响较小的药物，如大环内酯类等。


二 老年人慎用催眠药
    根据袁希福多年经验，老年人身体各器官机能衰退，大脑也是如此。人进入老年后，大脑总重约减少10％～15％，脑神经细胞绝对数量减少28％～40％，脑血流量也有所减少。基于这种改变，老年人用药后的药效学和药动学均有改变，因此，老年人在选择催眠药时应特别慎重，这样才能更加安全、有效。
　　老年人对作用于中枢神经系统的***特别敏感，尤其是在老年人缺氧发热时特别明显。例如，在服用**（如安定）时，同样的用法、用量，老年人比青年人更容易出现精神运动障碍和精神紊乱状况，如出现平衡失调和步态不稳等症状，长期应用还易产生抑郁症状。目前研究表明10％～22％的老年人存在焦虑失眠症，经常使用的抗焦虑和催眠药是苯二氮（草字去早加卓）类（包括常见的安定、舒乐安定、罗拉安定等），老年妇女应用尤多。美国老年人占人口12％，但占全国催眠药使用量的35％～40％，苯二氮（草字去早加卓）
类药物的主要不良反应是跌倒和臀部骨折，长效类比短效类更容易出现这类不良反应。
　　因此老年人使用***要注意以下几点：
　　▲从小剂量开始服用，逐渐小量增加。
　　▲定期来医院进行肝功能、肾功能检查。
　　▲剂量视病人情况而定：肥胖者易出现药物蓄积；体质弱者也存在较大危险性。
　　▲短效药物优于长效药物：短效药物服药次数多，但严重不良反应如跌倒、臀部骨折较少发生。不过使用短效类药物停药较困难，明显存在撤药反应。
　　非苯二氮（草字去早加卓）类药物作为抗焦虑药和催眠药的治疗，已被临床广泛使用，可分为两大类：咪唑吡啶类和环吡咯酮类。催眠药和镇静剂均易发生耐药性和依赖性，因此均应避免长期服用，或选用几种有效药物交替使用。


三   肝肾功能减退 慎用抗真菌药
    两性霉素B
       两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，临床治疗深部真菌感染疗效确切，可以1日1次给药；缺点为必须静脉给药，毒性大，尤其是肾毒性大。应用两性霉素B时，几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，故用药期间应定期测定肾功能，以尽早发现异常，及时采取措施。肾功能减退患者应谨慎使用两性霉素，确有应用指征时应该根据其肾功能损害程度减量给药或改用两性霉素脂质体治疗。两性霉素B肝毒性较为少见，但亦有个别患者应用时出现肝细胞坏死、急性肝功能衰竭等严重不良反应，故原有严重肝病患者不宜选用两性霉素，并且在用药期间应该定期监测肝功能，如发现肝功能损害时应及时停药或作出相应处理。

　　 吡咯类
    酮康唑对于念珠菌病、各种深部真菌病和皮肤癣菌病有效。酮康唑全身应用时肝毒性明显，所以原有肝病患者确有应用指征时应该权衡利弊后决定是否应用，并且用药期间应该密切监测肝功能，严重肝功能减退患者应该避免应用。因酮康唑肝毒性明显，目前多为局部外用制剂，较少全身用药。
　　氟康唑90％以上通过肾脏排泄，对于累及肾脏的真菌感染具有优势。但是，老年人肾功能呈生理性减退者或者肾功能减退患者应用时应该减量，谨慎使用。氟康唑肝毒性虽较咪唑类抗真菌药为小，但也须慎重，特别对肝脏功能不良者更应小心，用药期间应该监测肝功能。
　　伊曲康唑几乎完全在肝脏内代谢，因而肝功能异常患者慎用，并应减量应用。如果出现肝功能异常，应停止用药。对肾功能不全的患者和老年生理性肾功能减退者，伊曲康唑排泄减慢，故应慎用，并且建议监测本品的血药浓度以确定适宜的剂量。
　　伏力康唑是一种新型广谱三唑类抗真菌新药，与氟康唑相比，伏立康唑抗真菌谱更广、活性更强，一般应用口服给药。中度到严重肾功能减退的患者口服应用时，可发生赋形剂蓄积，用药时必须密切监测肾功能。急性肝损害者无需调整剂量，但应继续监测肝功能以观察指标是否进一步升高；轻度到中度肝硬化患者应该减量慎用；严重肝功能减退的患者应避免应用。

　　 氟胞嘧啶
    氟胞嘧啶是人工合成的广谱抗真菌药，口服及静脉注射后约90％以原形从尿液排出，故老年人肾功能减退或原有肾功能减退患者应减量应用，且用药时应该定期检查肾功能。氟胞嘧啶具有一定的肝毒性，少数患者服药后引起肝功能改变，故肝功能减退患者应该减量慎用。

　　 棘白菌素类
    新型抗真菌药物棘白霉素类药物具有毒性低、杀真菌作用强等优点，主要药物包括卡泊芬净、米卡芬净。
　  研究表明，肾功能不足和轻度肝功能异常的患者应用卡泊芬净、米卡芬净均不需要调整剂量（明显肝功能异常患者应减量应用）。健康志愿者和患者在应用米卡芬净钠后出现过肝功能异常，部分同时给予米卡芬净钠和其他药物的患者曾经出现过肝功能失调、肝炎，甚至恶化为肝衰竭，故患者在给予米卡芬净钠后出现肝功能异常情况或者原有肝功能不全患者病情持续发展时，应该密切监测肝功能变化以确定继续给药治疗所带来的益处是否大于可能存在的风险。


四 前列腺肥大慎用阿托品
    前列腺肥大者在一些诱因下会出现急性尿潴留。急性尿潴留是膀胱内充满尿液，不能自行排尿的一种急性症状，会给患者带来很大痛苦，治疗不及时还会导致一系列严重后果。引起急性尿潴留的原因有多种，其中之一就是药物。
    阿托品类药物有阿托品、654－2、颠茄、东莨菪碱、普鲁本辛等。此类药物具有抗胆碱作用，可以缓解平滑肌痉挛、抑制腺体分泌、解除迷走神经对心脏的抑制、兴奋呼吸中枢，主要用于胃肠痉挛、支气管哮喘、抗休克、有机磷中毒等疾病。很多人都知道在腹痛时服用这些药如颠茄，但也正是因为阿托品类药物可以解除平滑肌痉挛，同样可以使膀胱逼尿肌松弛而引起小便不畅，甚至尿潴留。

五 孕期慎用转换酶抑制剂
    一些年来，医生们一直认为，在妊娠的头三个月里使用“抑制剂”是安全的，但如果怀孕在6～9个月期间让妇女用这类降压药，就有可能造成婴儿出生缺陷。最近一项新的研究却发现，怀孕头三个月使用这类药时，照样能增加婴儿出生缺陷的危险。而且，怀孕中服这些药的妇女所生的婴儿，与用其他降压药的妇女所生婴儿相比，发生重要缺陷的可能性几乎增加三倍。这种发现促使美国食品药品管理局在稍后发布了一个新闻简报，以期引起人们的重视。
　　美国研究人员对在1985～2000年出生的近3万个出生记录进行了调查，发现在怀孕头三个月服用了“抑制剂”的妇女所生的209名婴儿中，有18个婴儿（近9％）患有重要的生理缺陷。然而，在同一时间服用其他降压药妇女所生的婴儿，并没有发生这种情况。
　　研究还发现，出生时中枢神经系统和心血管系统有缺陷的婴儿数量，在“抑制剂”组要比未服降压药组高出四倍。“抑制剂”抑制了一种称为血管紧张素转化酶的蛋白质，抑制的结果是产生一种能扩张血管的化学物质，进而导致血压下降。大家所熟悉的贝那普利、卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利和雷米普利等都属于此。
　　虽然还不清楚“抑制剂”是如何增加了出生缺陷的，但是如上所述，它抑制了同血压相关的一种酶，而同样的酶还存在于胎儿的心、肾和脑中。这就不难理解，如果这种酶的功能受到干扰，就不会是单纯的降压，还可能干扰到胎儿器官的正常形成过程。
　　新药在上市前当然要进行动物实验，以便了解能否引起人体出生缺陷，但是专家并不总是相信这些实验结果。目前在“抑制剂”是否能增加出生缺陷危险的问题上，还没有更多的资料，但是就现在所了解的情况来说，尽管并不是最后的结论，却足以使人震惊。
　　在美国，每年估计有12万婴儿出生时发现有生理缺陷，虽然遗传基因和环境因素或二者相加，均可成为导致出生缺陷的原因，但据专家估计，仍然有大约70％的因素尚属未知。本文所提出的“抑制剂”就可能是一个应当引起重视的原因。
　　尽管这方面的研究还在继续，专家的意见仍然是：使用降压药的生育期女性，应当在刚刚想到可能怀孕的时候，就同医生谈论选择用药的事。最聪明的做法是，在整个怀孕期间，都要避免用“抑制剂”类药物。

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对于老年人（特别是大于75岁的老人），患有糖尿病、肾功能低下和近期服用过降血糖药物的人来说，使用加替沙星可导致威胁生命的血糖调节异常，应引起高度注意。糖尿病患者不应使用加替沙星，左氧氟沙星也应慎用。糖尿病患者应选择对血糖调节影响较小的药物，如大环内酯类等。

y***l

楼主辛苦了,有临床的意义.

a****4

楼主辛苦了,有临床的意义.

c****3

很有意义的帖子，不错，对许多药物有了新的理解。